112例直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者臨床資料分析*

徐開盛，李永柏，楊杰熙，王波，王少勇

貴州省人民醫(yī)院普外科 貴州貴陽 550000

直腸癌是常見消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率居各類惡性腫瘤第三位，有報道顯示直腸癌發(fā)病率仍呈上升趨勢[1]。手術(shù)切除是目前臨床治療直腸癌的主要方法，而術(shù)后復(fù)發(fā)是影響直腸癌預(yù)后的主要因素[2]。盡管全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）的普及和新輔助治療的廣泛使用，直腸癌局部復(fù)發(fā)（local recurrence of rectal cancer，LRRC）概率仍有報道在4%～18%[3]，且患者遠(yuǎn)期預(yù)后存在較大的異質(zhì)性，5 年生存率為10%～68%[3]。根治性手術(shù)切除（R0 切除，顯微鏡下無腫瘤細(xì)胞殘留）為減少直腸癌局部復(fù)發(fā)重要手段，臨床醫(yī)師需在術(shù)前對疾病進(jìn)行有效評估并依此制定手術(shù)方案，此外，LRRC 的根治性切除效果與局部復(fù)發(fā)解剖位置有關(guān)[4]，目前通常根據(jù)MSK（Memorial Sloan-Kettering classification，MSK）分類[5]，將LRRC 分為中心型、后向型、前向型、側(cè)向型。現(xiàn)關(guān)于直腸癌局部復(fù)發(fā)的發(fā)病因素研究較多，而解剖分類與LRRC關(guān)系的探討相對較少，本文就解剖分類與LRRC患者的原發(fā)腫瘤臨床病理特征及LRRC干預(yù)相關(guān)問題進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2000 年1 月至2016 年1 月在貴州省人民醫(yī)院普外科接受治療的1 302例直腸癌患者臨床資料，其中，直腸癌局部復(fù)發(fā)定義為[6]：直腸癌根治性手術(shù)后，在原腫瘤組織周圍、直腸旁組織或系膜、區(qū)域淋巴結(jié)或吻合口部位出現(xiàn)的與原發(fā)腫瘤病理學(xué)同源的腫瘤再生長。最終共納入LRRC 患者112例，原發(fā)腫瘤均為R0切除，局部復(fù)發(fā)率為8.6%；復(fù)發(fā)分型：中心型45 例（40.2%），后向型30 例（26.8%），前向型20 例（17.9%），側(cè)向型17 例（15.2%）。本研究通過貴州省人民醫(yī)院倫理委員會審批，在隨訪過程中告知患者或家屬研究目的，均獲得同意，對患者和手術(shù)醫(yī)師信息保持匿名。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次手術(shù)行直腸癌根治性切除（包括術(shù)前行新輔助放化療），病理證實為直腸癌，嚴(yán)格遵循TME 原則，切緣、環(huán)周切緣無腫瘤細(xì)胞；（2）直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)包括局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，局部復(fù)發(fā)經(jīng)病理活檢證實，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移經(jīng)病理確診且具有相應(yīng)影像學(xué)表現(xiàn)。直腸癌局部復(fù)發(fā)解剖分類參照MSK 分類[5]：中心型（吻合口、直腸系膜、直腸旁組織、會陰）；后向型（骶前軟組織和/或骶尾骨）；前向型（生殖泌尿道/前盆腔臟器）；側(cè)向型【骨盆側(cè)壁結(jié)構(gòu)（輸尿管、肌肉、神經(jīng)等）】，見圖1。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次病變內(nèi)鏡下切除的患者；（2）同時性多原發(fā)惡性腫瘤患者；（3）臨床病例資料不全。

1.3 方法

收集臨床病歷資料，并以不同解剖分類為分組依據(jù)，對各組患者原發(fā)腫瘤的臨床病理特征進(jìn)行比較，記錄局部復(fù)發(fā)治療的相關(guān)情況。

圖1 MSK分類法示意圖

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用（n）表示，采用χ2檢驗或確切概率檢驗進(jìn)行組間比較。兩兩組間比較以0.008 為檢驗水準(zhǔn)，余以P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LRRC患者原發(fā)腫瘤臨床病理特征及治療情況

復(fù)發(fā)患者中，男性占65.2%，平均年齡為（68.3±13.4）歲，老年患者占55.4%。不同解剖分類之間性別、年齡、腫瘤距肛緣距離、術(shù)前CEA、手術(shù)類型、吻合口漏、腫瘤最大徑、術(shù)后輔助治療（放療聯(lián)合化療）、T分期、N分期及淋巴結(jié)檢出數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；手術(shù)方式比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 LRRC患者原發(fā)腫瘤臨床病理特征及治療情況 n

表1（續(xù)）

2.2 LRRC患者總體情況

復(fù)發(fā)中位間隔時間為18.3（14.4，22.8）個月，67.9%的LRRC在原發(fā)腫瘤術(shù)后2年內(nèi)發(fā)生，50.9%的患者診斷LRRC時合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。四種分型的患者是否存在復(fù)發(fā)癥狀、CEA是否異常情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），四種分型的患者復(fù)發(fā)時間及是否合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

2.3 LRRC患者治療情況

結(jié)合患者病情及患者意愿對112例患者進(jìn)行不同的治療干預(yù)，66 例接受手術(shù)治療，其中根治性切除32 例。不同分型患者接受根治性切除干預(yù)情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=26.168，P＜0.001），局部復(fù)發(fā)中心型接受根治性切除比例高于前向型與側(cè)向型（均P＜0.008）。見表3。

表2 LRRC患者總體情況n

表3 LRRC患者治療情況n

3 討論

直腸癌局部復(fù)發(fā)率在4%～18%，單中心的復(fù)發(fā)率在4%～39%[3]，無治療干預(yù)的情況下直腸癌局部復(fù)發(fā)患者中位生存時間為6～7個月[7]。本研究分析顯示，LRRC 發(fā)生率為8.6%，與已有文獻(xiàn)信息相符[3]，此外，觀察到男性占比高于女性，在年齡方面，平均診斷年齡與已有文獻(xiàn)接近[8]，且老年患者占比相對較高。

在本研究中，原發(fā)腫瘤術(shù)后第2年結(jié)束時的復(fù)發(fā)率接近70.0%，這可能是因術(shù)后早期微轉(zhuǎn)移直接侵襲鄰近組織或通過淋巴系統(tǒng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[9]，這常被臨床忽視，而微轉(zhuǎn)移最終發(fā)展至臨床轉(zhuǎn)移，造成不良預(yù)后，有臨床學(xué)者發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)時間與患者生存期呈顯著相關(guān)性，且復(fù)發(fā)越早，術(shù)后綜合治療效果越差[9]。另外，復(fù)發(fā)時間與患者腫瘤分期和根治情況有關(guān)[10]，早期復(fù)發(fā)多提示預(yù)后不良。但復(fù)發(fā)時間受隨訪間隔時間影響，可能使統(tǒng)計結(jié)果有所偏差。

直腸癌局部復(fù)發(fā)解剖分類多樣，結(jié)合既往病例資料及國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，本研究采取目前通用的MSK分類[5]，在2004年Moore提出該解剖分類時，研究分析顯示局部復(fù)發(fā)側(cè)向型最多（47%），另有關(guān)于MSK 分型解剖分類研究顯示，直腸癌局部復(fù)發(fā)以中心型為主[11]。本研究也顯示，112 例LRRC 患者中心型復(fù)發(fā)最多，為45 例（40.2%），但出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀及異常CEA 的比例相對來說并不算高。結(jié)合局部復(fù)發(fā)危險因素分析，在未進(jìn)行完全系膜切除的情況下，可能起源于殘留在直腸周圍系膜、脂肪的殘留癌灶，雖然近年來此類復(fù)發(fā)已經(jīng)減少，仍有報道51%的局部復(fù)發(fā)患者在原發(fā)腫瘤TME 術(shù)后有殘留存在直腸內(nèi)脂肪組織中[12]。此外，應(yīng)注意到，吻合口或原發(fā)腫瘤位置是局部復(fù)發(fā)的高危區(qū)域，這可能是中心型局部復(fù)發(fā)比例高的原因，臨床工作中應(yīng)引起重視。

已有針對直腸癌局部復(fù)發(fā)危險因素研究的相關(guān)報道，危險因素包括腫瘤位置、環(huán)周切緣情況、陽性淋巴結(jié)情況、術(shù)后病理分期等[13]。既往研究顯示[14]，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況可作為直腸癌總生存、無病生存的獨立預(yù)后因素，尤其是對于Ⅲ期直腸癌。本研究對原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率與局部復(fù)發(fā)的解剖分類之間的關(guān)系進(jìn)行分析，未得到組間存在差異的結(jié)果，從比例方面來說，中心型、后向型、前向型、側(cè)向型轉(zhuǎn)移率依次是分別為46.7%、40.0%、55.0%、76.5%，分析其原因可能為，患者原發(fā)腫瘤術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，提示原發(fā)腫瘤分期晚，可能突破TME 手術(shù)平面，特別是在中低位直腸癌中，骨盆兩側(cè)手術(shù)可能存在盲區(qū)，系膜清掃不全或殘留了陽性淋巴結(jié)[15]。

在112 例LRRC 患者中，實際接受R0 切除手術(shù)的占比較低，對患者施行干預(yù)的方案基于病情及患者意愿兩個方面，故統(tǒng)計存在一定偏差。臨床中對該類患者制定醫(yī)療決策時，將不同解剖分類因素考慮入內(nèi)，也不失為可供參考的選擇。既往研究多從腫瘤病理特點和生物學(xué)行為角度分析患者預(yù)后的影響因素[16-18]，往往忽視復(fù)發(fā)類型對預(yù)后的影響。中心型復(fù)發(fā)理論上可獲得較高的手術(shù)切除率，而骶前等非中央型腫瘤手術(shù)的R0 切除率低[19-20]，這也可能是造成不同部位復(fù)發(fā)患者預(yù)后差異的因素。

綜上所述，LRRC患者中以中心型最為常見，R0切除率相對較高，但出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀及異常CEA 占比一般，臨床中應(yīng)在條件允許的前提下，開展有效的患者管理和隨訪，以更好做到早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)，令患者獲益。