可手術(shù)切除直腸癌肺轉(zhuǎn)移患者臨床病理特征及異時性肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率分析*

徐麗偉，劉金石，李德川

1 中國科學(xué)院腫瘤與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所/中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤外科/浙江省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤外科 浙江杭州310022

2 中國科學(xué)院腫瘤與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所/中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科/浙江省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科 浙江杭州310022

直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1-2]。由于直腸癌早期癥狀易與痔病等直腸肛門良性疾病混淆，很多患者未能早期就診，在初診時，約20%的患者已存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對于直腸癌，根治性手術(shù)切除仍是目前最主要治療方式，直腸癌根治術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為50%左右，以肝轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移為主[3-4]，肺轉(zhuǎn)移病灶切除手術(shù)能夠有效改善患者預(yù)后[4]。為進(jìn)一步了解直腸癌肺轉(zhuǎn)移患者的臨床病理特征和發(fā)生異時性肺轉(zhuǎn)移的影響因素，本研究系統(tǒng)分析了75 例胸腔鏡輔助下直腸癌肺轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析2007 年1 月至2014年12月中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的75 例直腸癌肺轉(zhuǎn)移并接受手術(shù)切除患者的臨床資料。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)為直腸原發(fā)惡性腫瘤，病理類型為腺癌；（2）接受規(guī)范的直腸癌根治術(shù)；（3）存在同時性或異時性肺轉(zhuǎn)移；（4）根據(jù)臨床或病理分期接受術(shù)前新輔助放化療、術(shù)后輔助治療；（5）肺轉(zhuǎn)移病灶行胸腔鏡輔助手術(shù)切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有其他腫瘤病史；（2）遺傳性直腸癌；（3）多原發(fā)惡性腫瘤。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者年齡、性別、直腸癌根治術(shù)日期、直腸癌根治術(shù)方式、T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)、術(shù)前新輔助放化療、術(shù)后輔助治療（化療、放療、放化療）、肺部轉(zhuǎn)移灶手術(shù)時間、手術(shù)方式等臨床資料進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用Stata 12.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（xˉ±s）描述；計(jì)數(shù)資料用（n）或[n(%)]描述，兩組間比較使用Fisher檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象總體情況

本次研究共納入75 例患者，其中女性28 例（37.3%），男性47 例（62.7%）；年齡18～78 歲，平均年齡為（51.6±11.7）歲；直腸癌原發(fā)病灶手術(shù)方式中Miles 手術(shù)22 例（29.3%），Dixon 手術(shù)51 例（68.0%），Hartmann 手術(shù)2 例（2.7%）；術(shù)后病理TNM 分 期，pT2患 者7 例（9.3%），pT3患 者2 例（2.7%），pT4患者57例（76.0%），無明確T分期患者9 例（12.0%）；術(shù)后病理無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移31 例（41.3%），有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移44 例（58.7%）；直腸癌分化程度：高分化4 例（5.3%），中分化52 例（69.3%），低分化5 例（6.7%），分化程度不明14 例（18.7%）；直腸癌根治術(shù)前行新輔助放化療9 例（12.0%），未行新輔助放化療66 例（88.0%）；患者術(shù)后僅行輔助放療1例（1.3%），術(shù)后僅輔助化療39例（52.0%），術(shù)后輔助放化療23例（30.7%），12例（16.0%）未行術(shù)后輔助治療。

2.2 肺轉(zhuǎn)移病灶的特征

75 例患者中，11 例（14.7%）為同時性肺轉(zhuǎn)移，64 例（85.3%）為直腸癌根治術(shù)后異時性肺轉(zhuǎn)移；61 例（81.3%） 有1 枚 肺 轉(zhuǎn) 移 病 灶，9 例（12.0%）有2 枚肺轉(zhuǎn)移病灶，5 例（6.7%）有3 枚及以上肺轉(zhuǎn)移病灶；33 例（44.0%）肺轉(zhuǎn)移灶位于左肺，33 例（44.0%）位于右肺，9 例（12.0%）位于雙肺；27例（36.0%）轉(zhuǎn)移灶位于上肺野（左肺上葉或右肺中上葉），39 例（52.0%）轉(zhuǎn)移灶位于下肺野（左肺下葉或右肺下葉），9 例（12.0%）上、下肺野均有轉(zhuǎn)移灶；52 例（69.3%）接受肺楔形切除術(shù)，4例（5.3%）接受肺段切除術(shù)，19例（25.3%）接受肺葉切除術(shù)。

2.3 不同臨床病理特征患者異時性肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較

在64例發(fā)生異時性肺轉(zhuǎn)移患者中選擇58例臨床資料完整的患者進(jìn)行分析，1年內(nèi)發(fā)生異時性肺轉(zhuǎn)移的患者為10 例（17.2%），2 年內(nèi)發(fā)生異時性肺轉(zhuǎn)移的患者為30 例（51.7%），3 年內(nèi)發(fā)生異時性肺轉(zhuǎn)移的患者為42 例（72.4%），4 年內(nèi)發(fā)生異時性肺轉(zhuǎn)移的患者為50 例（86.2%），5 年內(nèi)發(fā)生異時性肺轉(zhuǎn)移的患者為54 例（93.1%）。結(jié)果顯示，T3/4患者較T1/2患者在根治性手術(shù)后5年內(nèi)異時性肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率更高（P＜0.05），而在年齡、性別、手術(shù)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)、術(shù)前新輔助放化療、術(shù)后輔助放療、術(shù)后輔助化療的亞組分析中患者異時性肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 不同臨床病理特征患者術(shù)后5年內(nèi)異時性肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較n

3 討論

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌[5]。與結(jié)腸癌相比，直腸癌更容易出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，主要原因在于中下段直腸癌的腫瘤細(xì)胞可以經(jīng)由直腸中靜脈和直腸下靜脈匯入髂靜脈，而后匯入下腔靜脈，經(jīng)心臟及肺動脈進(jìn)入肺[6-7]。在本次研究納入的75例患者中，初診時即有11 例（14.7%） 患者存在同時性肺轉(zhuǎn)移，61 例（81.3%）患者肺轉(zhuǎn)移病灶為1 枚，這可能與納入對象均為可手術(shù)切除肺轉(zhuǎn)移患者有關(guān)。

針對肺轉(zhuǎn)移部位≤2處、轉(zhuǎn)移灶總數(shù)目≤5個的寡轉(zhuǎn)移，2016 年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會建議可行手術(shù)切除、體部立體定向放射治療或射頻消融術(shù)[8]。在臨床實(shí)踐中，因減瘤效果確切，且可獲得病理診斷，對于可切除的直腸癌肺轉(zhuǎn)移通常選擇手術(shù)切除。手術(shù)策略既要保證肺轉(zhuǎn)移瘤能夠完整切除又要最大程度地保留具有功能的肺組織，同時也可以為再次切除肺轉(zhuǎn)移灶做準(zhǔn)備。手術(shù)的切除范圍由轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目、大小、位置決定，可選的手術(shù)方式包括肺葉切除、肺段切除或肺楔形切除。胸腔鏡下肺楔形切除手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、安全可靠，成為外科醫(yī)師的首選。因此本研究中，75 例患者均采用胸腔鏡輔助下手術(shù)，其中52 例（69.3%）患者接受肺楔形切除術(shù)，19 例（25.3%）患者接受肺葉切除術(shù)，僅4 例（5.3%）患者接受肺段切除術(shù)。有研究顯示，對于直腸癌單純肺轉(zhuǎn)移的患者，根治性手術(shù)較非手術(shù)治療可延長總生存時間[9]，肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后患者5 年總生存率為30%～68%[3,10-11]。

已有研究結(jié)果顯示，影響直腸癌患者出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移的因素較多，包括：原發(fā)灶浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、術(shù)前癌胚抗原（CEA）水平升高[12-14]。Rahbari 等[15]分析了1 027 例患者發(fā)現(xiàn)，T4期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者更容易在術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，且T分期越晚，浸潤深度越深，更容易出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移，即術(shù)后早期出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移病灶。在本研究中處于不同腫瘤T分期的直腸癌患者在術(shù)后5年內(nèi)異時性肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T分期越晚，患者在5年內(nèi)發(fā)生異時性肺轉(zhuǎn)移的比例越大，也從另一個角度說明T分期越晚的患者風(fēng)險更大。

另有研究提示，種族、性別亦是影響結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移發(fā)生的危險因素，相較其他種族，在美國的白種人和黑種人有較低的肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率，而女性患者的肺轉(zhuǎn)移風(fēng)險顯著高于男性患者[16]。本研究中不同性別患者異時性肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與研究樣本量較小有關(guān)。

直腸癌肺轉(zhuǎn)移過程極為復(fù)雜，其中涉及到眾多機(jī)制和影響因素。本研究樣本量較小，且僅納入可手術(shù)切除的直腸癌肺轉(zhuǎn)移患者，未對分化程度、分子分型、腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行詳細(xì)評價，僅對部分相關(guān)臨床病理因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，有待后續(xù)擴(kuò)大樣本量并完善相關(guān)資料進(jìn)一步分析。

綜上所述，在臨床實(shí)踐中，胸腔鏡輔助下肺楔形切除術(shù)為可切除的直腸癌肺轉(zhuǎn)移最常用的手術(shù)方式，腫瘤T分期較晚的患者術(shù)后5年內(nèi)異時性肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率更高，對于該類患者應(yīng)密切隨訪，如發(fā)現(xiàn)可切除異時性肺轉(zhuǎn)移病灶應(yīng)及時手術(shù)切除，對改善患者的生存狀況仍有一定的作用。