134例腹部無輔助切口經(jīng)造口取標(biāo)本的直腸癌前切除術(shù)（造口借道NOSES手術(shù)）近期療效分析*

楊明，陳海鵬，張麟，馬曉龍，關(guān)旭，趙志勛，盧召，胡茜玥，姜爭，鄭朝旭，劉騫，劉正，王錫山

國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科 北京 100021

結(jié)直腸癌的發(fā)病率及死亡率在全球呈上升趨勢，我國屬直腸癌高發(fā)區(qū)域[1-2]。直腸癌手術(shù)的保肛問題，一直以來都是結(jié)直腸外科治療領(lǐng)域的熱點問題。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡直腸癌手術(shù)廣泛開展，取得較好的治療效果[3-4]。吻合口漏是直腸癌低位前切除術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅增加住院時間及住院費用，甚至危及患者生命。男性、肥胖患者、骨盆狹窄、術(shù)前同步放化療、超低位吻合等因素進(jìn)一步增加了其發(fā)生率。有研究表明，預(yù)防性回腸造口不能減少吻合口漏的發(fā)生，但可以改善吻合口漏患者的臨床癥狀，降低二次手術(shù)概率[5-7]。NOSES 手術(shù)保證結(jié)直腸腫瘤的根治性，同時具有突出的微創(chuàng)效果，可稱為“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”[8]。本研究團隊依據(jù)NOSES 的理念，結(jié)合腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)同時行回腸預(yù)防造口的實際情況，在國內(nèi)首先提出“造口借道NOSES”的概念，其定義為使用腹腔鏡器械、TEM 或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作，包括腫瘤的切除、區(qū)域淋巴結(jié)的清掃、系膜裁剪及裸化、消化道重建等一系列操作，標(biāo)本取出時，借道于必要切口，如回腸保護(hù)造口切口、多臟器切除切口（如直腸癌聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移瘤切除手術(shù)），完成標(biāo)本取出，這一類手術(shù)體現(xiàn)了NOSES 減小手術(shù)創(chuàng)傷、使患者最大限度獲益的潛在優(yōu)勢。本文將本單位134例接受造口借道NOSES 手術(shù)的直腸癌患者現(xiàn)有臨床資料總結(jié)分析，并進(jìn)一步追蹤其對造口還納手術(shù)的影響，探討此種術(shù)式的療效及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2016年1月至2019年12月于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科就診，并行腹部無輔助切口經(jīng)造口取標(biāo)本的低位直腸癌前切除術(shù)（造口借道NOSES 手術(shù)）患者的臨床資料。其中，男性91 例，女性43 例，中位年齡59.0（51.3，65.0）歲，臨床病理資料見表1，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前病理確診為原發(fā)性直腸癌；（2）組織病理學(xué)證實為腺癌；（3）術(shù)前MRI 及CT 未提示腫瘤侵犯鄰近器官或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開腹手術(shù)或急診手術(shù)患者；（2）行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)，非一期回腸造口術(shù)患者。

1.3 一期行預(yù)防性末端回腸造口術(shù)指征[5-7,9]

（1）70 歲及以上、男性、肥胖、營養(yǎng)不良；（2）術(shù)前伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄈ?，糖尿病控制不佳）；（3）術(shù)前伴有不完全性或完全性腸梗阻，腸道準(zhǔn)備不充分；（4）術(shù)前行新輔助放化療或應(yīng)用免疫抑制劑；（5）術(shù)中危險因素（骨盆狹窄者、應(yīng)用腔鏡下直線切割閉合器切割閉合遠(yuǎn)端直腸≥3次者、注氣注水實驗陽性、吻合后切割圈不完整等）；（6）超低位吻合（吻合口位置距齒狀線上方2 cm以內(nèi)）。

表1 本組患者的臨床病理資料 n（%）

1.4 回腸造口還納指征

（1）全身基本情況可耐受手術(shù)；（2）完成術(shù)后輔助化療后或化療期間停藥滿3周，還納時間一般為術(shù)后3～6 個月；（3）術(shù)前影像學(xué)檢查提示未見局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）術(shù)前腸鏡提示吻合口無狹窄，或存在吻合口狹窄經(jīng)治療完全治愈。

1.5 手術(shù)方法

1.5.1 造口借道NOSES 手術(shù)準(zhǔn)備 患者全麻后取改良截石位。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒后，采用五孔法放置腹腔鏡Trocar，包括：臍部10 mm 鏡頭Trocar 孔，右下腹（臍與右髂前上棘連線中外1/3偏下處）12 mm主操作Trocar孔，以及右腹（臍右側(cè)10 cm）、左下腹（與右側(cè)孔對稱）、左腹（與右側(cè)孔對稱）的5 mm輔助操作Trocar孔。常規(guī)腹腔鏡進(jìn)腹探查，了解腹腔內(nèi)其他臟器有無明顯異常、有無腹水，以及原發(fā)腫瘤情況。

1.5.2 組織游離及淋巴結(jié)清掃 以中央入路，切開乙狀結(jié)腸系膜與后腹膜融合部，上至腸系膜下動脈根部，下至直腸膀胱陷凹，注意保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，清掃系膜根部淋巴脂肪組織，高位結(jié)扎切斷腸系膜下動、靜脈（圖1），向下方銳性分離直腸后間隙（圖2），注意保護(hù)下腹下神經(jīng)及盆叢；沿Toldt's間隙向外側(cè)游離，注意鑒別及保護(hù)左側(cè)輸尿管及生殖血管。沿乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)根部與降結(jié)腸旁溝側(cè)腹膜融合部處切開，充分游離近端結(jié)腸，必要時可行降結(jié)腸脾曲的游離，按TME 原則分離直腸，在腫瘤下緣預(yù)切線裸化直腸遠(yuǎn)端，應(yīng)用直線切割閉合器，閉合切斷遠(yuǎn)端腸管，碘伏紗條消毒斷端，全腔鏡下裁剪裸化乙狀結(jié)腸系膜，在近端預(yù)切線應(yīng)用直線切割閉合器，閉合切斷近端腸管，完全離斷標(biāo)本，經(jīng)主Trocar孔放置自制的保護(hù)套，將直腸切除標(biāo)本及腹腔內(nèi)所有紗布條一并放入套內(nèi)，收緊保護(hù)套（圖3）。

1.5.3 標(biāo)本取出及消化道重建 選取右下腹預(yù)防性造口切口，置入切口保護(hù)套，在切口保護(hù)套及自制保護(hù)套“雙套保護(hù)”下，嚴(yán)格按照“無菌無瘤”原則取出切除的直腸標(biāo)本及腹腔內(nèi)所有紗布條（圖4），然后在近端腸管置入吻合頭，重新建立氣腹，進(jìn)行直腸乙狀結(jié)腸端端吻合（圖5）?？梢早R下縫合危險三角，加固吻合口（圖6），經(jīng)肛門注水、注氣試驗檢查吻合口確認(rèn)通暢、無滲漏及出血。留置腹腔引流管及肛管。

1.5.4 腹腔無瘤處理 （1）預(yù)防性無瘤措施：術(shù)后常規(guī)予3 000 mL 溫蒸餾水沖洗腹盆腔；（2）治療性無菌措施：術(shù)中判定為T4期的患者，給予術(shù)中常溫灌注化療，嚴(yán)格控制和防范腹腔感染、腹腔腫瘤種植、切口種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生。

圖1 高位結(jié)扎切斷腸系膜下動靜脈

圖2 向下方銳性分離直腸后間隙

圖3 將切除標(biāo)本及紗布條放入自制切口保護(hù)套內(nèi)

圖4 取出直腸標(biāo)本及紗布條

圖5 直腸乙狀結(jié)腸端端吻合

圖6 縫合危險三角

1.5.5 回腸造口 選擇右下腹取標(biāo)本的切口，用可吸收縫線前后鞘間斷縫合4～6 針固定回腸，完成回腸造口術(shù)，如果右下腹切口較大，需要用可吸收縫線間斷縫合1～2 針，縮小切口，預(yù)防造口旁疝的發(fā)生。一期開放造口。

1.5.6 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后常規(guī)給予舒芬太尼150 μg配置止痛泵微量泵入，右下腹取標(biāo)本的切口及Trocar孔給予0.5%羅哌卡因局部浸潤麻醉。

1.5.7 回腸造口還納手術(shù) 全麻后取仰臥位。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒后，可吸收縫線的一根連續(xù)或多根間斷關(guān)閉回腸造口，沿預(yù)防造口取梭形切口，逐層入腹，避免損傷回腸導(dǎo)致回腸造口破裂污染切口，裁剪回腸系膜，應(yīng)用直線切割閉合器完成“功能性端端吻合”，可吸收線間斷加固吻合口、關(guān)閉回腸系膜，逐層關(guān)腹。

1.6 觀察指標(biāo)

（1）造口借道NOSES手術(shù)臨床資料，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、腫瘤大小、術(shù)后可視切口長度、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后疼痛評分（術(shù)后第1、2、3 天），以及術(shù)后住院時間。（2）造口還納手術(shù)臨床資料，包括還納間隔時間、還納手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后肛門排氣時間，以及術(shù)后疼痛評分（術(shù)后第1、2、3 天）。其中，疼痛采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評定，0分表示無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.7 隨訪

對本組患者采用門診復(fù)診、電話及微信聯(lián)系的方法進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括手術(shù)并發(fā)癥，如切口感染、腫瘤種植等。此外，隨訪造口相關(guān)并發(fā)癥情況，包括糞水性皮炎、造口旁疝等。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用[n(%)]表示，計量資料采用M（QL，QU）表示。

2 結(jié)果

2.1 造口借道NOSES手術(shù)相關(guān)情況

134 例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例。中位手術(shù)時間169.0（138.5，210.8）min，中位出血量30 （20，50） mL，中位右下腹切口長度4.5（4.0，5.0）cm，中位腫瘤大小4（3，5）cm，術(shù)后可視中位切口長度1.2（1.2，2.0）cm，中位術(shù)后肛門排氣時間2（2，3）d，術(shù)后第1天中位疼痛評分3（3，3）分，術(shù)后第2 天中位疼痛評分2（2，2）分，術(shù)后第3天中位疼痛評分1（1，1）分，中位術(shù)后住院時間7（6，8）d。

2.2 造口還納手術(shù)相關(guān)情況

截至2019 年12 月，共113 例患者完成還納手術(shù)，其中在借道NOSES術(shù)后接受輔助治療72例。還納中位間隔時間215（149，284）d，2例間隔時間短于90 d，44例間隔時間為90～180 d，67例間隔時間長于180 d。中位手術(shù)時間79（63，97）min，根據(jù)腹膜粘連指數(shù)（peritoneal adhesion index，PAI）來判斷，術(shù)中無粘連22例、輕度粘連81例、重度粘連10例。中位出血量20（10，20）mL，中位切口長度6（6，8）cm，中位術(shù)后肛門排氣時間3（2，3）d，術(shù)后第1 天中位疼痛評分3（3，3）分，術(shù)后第2 天中位疼痛評分2（1，3）分，術(shù)后第3天中位疼痛評分1（1，2）分，中位術(shù)后住院時間6（5，7）d。

2.3 隨訪情況

截至2019 年12 月，134 例行造口借道NOSES 手術(shù)的患者均無失訪。造口借道NOSES 手術(shù)后并發(fā)癥：吻合口狹窄3 例，腸梗阻2 例，吻合口漏1 例，腹腔感染1例。造口相關(guān)并發(fā)癥：糞水性皮炎23例，造口旁疝5 例，造口凹陷1 例。術(shù)后1 個月內(nèi)無二次住院患者及死亡病例。二次還納手術(shù)并發(fā)癥：切口感染3 例，吻合口出血1 例。隨訪期間發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移3例、肺轉(zhuǎn)移1例，未見局部復(fù)發(fā)，未見發(fā)生腹腔種植及切口種植。

3 討論

我國直腸癌發(fā)病率占大腸癌的70%，而中低位直腸癌在直腸癌中的占比高達(dá)70%～80%[10-13]?；诟骨荤R技術(shù)與NOTES理念，王錫山等[14-17]提出了腹部無輔助切口的經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES），目前包括10 種術(shù)式，普遍適用于結(jié)直腸的各個部位[18]。NOSES 符合現(xiàn)階段微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展趨勢，便于臨床推廣，目前已在全國多家中心得到了廣泛應(yīng)用[18-20]，取得良好的效果。直腸癌保肛術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥一直困擾著結(jié)直腸外科醫(yī)師。其中吻合口漏的相關(guān)研究最為多見，吻合口漏可致嚴(yán)重后果甚至影響患者長期預(yù)后[21-23]。Trencheva等[13]報道吻合口漏發(fā)生率為3.1%～13.7%。關(guān)旭等[18]對79家醫(yī)院718例結(jié)直腸腫瘤NOSES 手術(shù)患者資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示吻合口漏發(fā)生率為3.5%，吻合口漏的患者多為低位、超低位吻合保肛手術(shù)，影響吻合口漏發(fā)生的因素多樣[24-25]。為了降低高風(fēng)險人群術(shù)后吻合口漏、致死性并發(fā)癥的發(fā)生，多選用預(yù)防性末端回腸雙腔造口[5-7]。造口借道NOSES 巧妙借用預(yù)防性造口切口完成標(biāo)本的取出及抵釘座的置入，無額外的輔助切口，在本組134 例接受造口借道NOSES 手術(shù)的患者中，手術(shù)時間、術(shù)中出血量控制良好，與已有報道數(shù)據(jù)接近[18,19-20,26]，美容效果滿意（圖7），且疼痛輕微，恢復(fù)快、住院時間短。此外，NOSES 手術(shù)的無菌操作一直是最具爭議的話題[17-18]。在造口借道NOSES 中，在腹腔鏡下完全切除標(biāo)本，將切除的標(biāo)本及紗條放入自制的保護(hù)套內(nèi)，在切口保護(hù)套及自制保護(hù)套“雙套保護(hù)”下，取出切除的標(biāo)本及紗布條，利用上述方式有效保證了“無菌無瘤”，經(jīng)隨訪觀察本組資料目前未見局部復(fù)發(fā)、腹腔種植及切口種植發(fā)生，但長期的生存資料有待后續(xù)分析。吻合口狹窄的發(fā)生存在個體差異，有文獻(xiàn)報道結(jié)直腸手術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率在4.6%左右[27]，本組資料吻合口狹窄3例（占2.2%），發(fā)生率低于既往報道，本中心多采用進(jìn)口吻合器進(jìn)行吻合，其組織相容性相對更好，這可能是吻合口狹窄發(fā)生率較低的原因。術(shù)后只有1例患者發(fā)生吻合口漏（占0.7%），可能與以下因素有關(guān)：（1）熟練掌握全腹腔鏡技術(shù)，術(shù)中仔細(xì)操作，吻合流程規(guī)范，包括吻合前確定腸管血運情況、吻合口張力，吻合后行注氣注水實驗、對縫合危險三角進(jìn)行加固縫合、留置肛管等；（2）結(jié)合患者術(shù)前輔助治療及合并癥的情況，合理把握回腸預(yù)防性造口指征。

在134 例患者中，共發(fā)生糞水性皮炎23 例（占17.2%），造口旁疝5例（占3.7%）。糞水性皮炎是回腸預(yù)防性造口術(shù)后最常見的并發(fā)癥，這與回腸的生理功能有關(guān)。文獻(xiàn)報道，伴有腸造口位置不當(dāng)、周圍皮膚不平整、排便出口腸黏膜低或平于皮膚會增加糞水性皮炎發(fā)生率[28]。通過合理選擇造口位置、術(shù)中縫合造口時保證周圍皮膚平坦、注意近端造口黏膜高于皮膚，以及術(shù)后對患者進(jìn)行造口宣教、飲食指導(dǎo)等措施，可有效減少糞水性皮炎的發(fā)生。國內(nèi)研究報道，回腸造口旁疝發(fā)生率為2.0%～16%[29]，國外文獻(xiàn)報道則為1.8%～28.0%[30-31]。本組患者的造口旁疝發(fā)生率與國內(nèi)外報道基本一致。值得注意的是，本組資料中的右下腹切口最大長達(dá)8 cm，過大切口固然會增加造口術(shù)后疝的發(fā)生率，因此，我們進(jìn)行了針對性的干預(yù)，在切口的頭側(cè)應(yīng)用可吸收縫線間斷縫合1～2 針以縮小切口。在完成造口還納手術(shù)的113 例患者中，還納間隔時間長于180 d 的比例最高，術(shù)中見輕度粘連的比例最高，在還納手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出院時間方面較已有報道更加理想[32-33]。

關(guān)于造口借道NOSES 手術(shù)，筆者有幾點經(jīng)驗與大家分享：（1）預(yù)防性回腸造口可令符合適應(yīng)證的患者獲益，但應(yīng)該嚴(yán)格把握好適應(yīng)證，減少患者不必要的身體損傷及經(jīng)濟花費[34]；（2）NOSES 手術(shù)操作簡單易學(xué)、推廣性強，目前已經(jīng)在全球百余家中心開展，其核心技術(shù)是全腹腔鏡操作，其中難點之一就是抵釘座的置入及連接桿的取出，需要手術(shù)團隊有一定的腹腔鏡操作基礎(chǔ)和助手的默契配合，造口借道NOSES 手術(shù)可降低此項操作的難度，可為初期開展NOSES 手術(shù)的團隊提供良好的過渡作用，利于信心的建立；（3）關(guān)于NOSES 手術(shù)“無菌無瘤”的問題的爭議一直較大，但常規(guī)腹腔鏡有關(guān)“無菌無瘤”的操作有時卻被忽略，如直接經(jīng)Trocar孔取出沾滿血液的紗條，可能導(dǎo)致含有腫瘤細(xì)胞的血液返流回腹腔（圖8），或直接經(jīng)Trocar 孔取出清掃的淋巴結(jié)、腸管閉合端等其他組織（圖9），且在經(jīng)腹部切口取出標(biāo)本的過程中難以避免會對切除標(biāo)本造成擠壓，增加了腫瘤細(xì)胞返流回腹腔的可能。本研究團隊針對上述“無菌無瘤”問題，結(jié)合臨床實踐做出相應(yīng)的改進(jìn)：首先，不再經(jīng)Trocar孔取出進(jìn)入腹腔的紗條，將其與切除的標(biāo)本一并放置于自制的保護(hù)套內(nèi)取出；其次，單獨切除的小型標(biāo)本，也應(yīng)在保護(hù)套的保護(hù)下經(jīng)Trocar孔取出（例如無菌手套的拇指容納部分可作為臨時的保護(hù)套）；最后，常規(guī)采用腹腔鏡下完全切除標(biāo)本，在切口保護(hù)套及自制保護(hù)套“雙套保護(hù)”下取出切除的標(biāo)本及紗布條，常規(guī)予以腹盆腔沖洗，對于術(shù)中判定T4期的患者予以術(shù)中常溫灌注化療?；谏鲜霾僮鞯牟粩喔倪M(jìn)，令NOSES及相關(guān)手術(shù)的“無菌無瘤”操作得以更大程度實現(xiàn)。

圖7 術(shù)后腹壁所見

圖8 經(jīng)Trocar孔取出紗條

圖9 經(jīng)Trocar孔取出組織

腹部無輔助切口經(jīng)造口取標(biāo)本的低位直腸癌前切除術(shù)（造口借道NOSES手術(shù)），巧妙借用腹壁預(yù)防性造口的切口完成標(biāo)本的取出、抵釘座的置入?；诂F(xiàn)有臨床近期療效資料可知，該手術(shù)方式在未增加手術(shù)難度的同時令“無菌無瘤”得以更大程度實現(xiàn)，且有助于減輕患者術(shù)后疼痛、加快康復(fù)進(jìn)度，美容效果良好，此外，未增加術(shù)后并發(fā)癥及還納手術(shù)的難度，使患者在多方面獲益。由此認(rèn)為，該方法安全有效，在保肛手術(shù)中具有良好的應(yīng)用價值，可供初期開展NOSES手術(shù)的團隊參考。