類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)醫(yī)院感染因素及CRP、sCD14-ST預(yù)測(cè)價(jià)值

孟慶防 郭冬芳 黨箏 劉喆

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎作為風(fēng)濕性疾病的常見(jiàn)類型之一，以關(guān)節(jié)進(jìn)行性破壞和高致殘率為主要特征，不僅影響關(guān)節(jié)功能，同時(shí)還可侵襲血管、肺臟和神經(jīng)等機(jī)體組織器官，致患者身體機(jī)能不斷下降［1-2］。免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素雖能有效控制病情進(jìn)展，但長(zhǎng)期使用能對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境及代謝造成不同程度影響，致細(xì)胞免疫和體液免疫功能持續(xù)下降，造成醫(yī)院感染率顯著升高［3-4］，最終影響手術(shù)治療結(jié)局，甚至使患者臨床死亡率增加（1.3～2）倍［5］。據(jù)流行病調(diào)查顯示目前類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)醫(yī)院感染率已愈30.98%，其中多部位感染率高達(dá)10.76%［6-7］，明顯超過(guò)其他內(nèi)科醫(yī)院感染平均水平（9.27%～10.31%）［8］，成為臨床亟待解決的問(wèn)題。抗菌藥物雖能有效控制感染，但增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及耐藥菌株產(chǎn)生機(jī)率，不符合當(dāng)前事后干預(yù)向事前防控轉(zhuǎn)變的醫(yī)療模式理念。過(guò)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索發(fā)現(xiàn)，有關(guān)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素研究涉及不足，尤其關(guān)于本地區(qū)報(bào)道寥寥無(wú)幾，或僅為單因素統(tǒng)計(jì)［9-10］；而相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)多種多樣且并無(wú)明確的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不利于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)醫(yī)院感染的全面早期防控。本研究通過(guò)分析本地區(qū)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素，同時(shí)選取C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）聯(lián)合可溶性CD14 亞型（Soluble CD14 subtype，sCD14-ST）指標(biāo)對(duì)患者醫(yī)院感染進(jìn)行預(yù)測(cè)，為降低類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)醫(yī)院感染提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月至2019年3月于本院就診的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者164例為研究對(duì)象，男55例、女109例，年齡22～85 歲，病程3～24 個(gè)月，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)指數(shù)1.3～6.0，合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?4例、高血壓19例、高脂血癥8例，非甾體抗炎藥使用142例、糖皮質(zhì)激素使用89例、免疫抑制劑使用53例，住院時(shí)間7～38 d。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］且初次入院接受治療。②具備一定理解力、溝通能力。③病歷資料完整且依從性強(qiáng)，能堅(jiān)持完成本研究。④所有患者及家屬均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肺肝腎功能嚴(yán)重異常和免疫缺陷性疾病、惡性腫瘤。②其他類型風(fēng)濕免疫性疾病。③入組前合并感染性疾病。研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

采用回顧性研究方法觀察類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者相關(guān)資料，監(jiān)測(cè)其血漿CRP 和sCD14-ST 水平變化，采用logistic重點(diǎn)分析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素；且繪制受試者工作特征曲線（Receiver operating characteristic curve，ROC 曲線），明確CRP 和sCD14-ST 對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)醫(yī)院感染的早期預(yù)測(cè)價(jià)值。

標(biāo)本采集與來(lái)源：分別于手術(shù)前（T0）、手術(shù)結(jié)束（T1）、術(shù)后疑似感染時(shí)（T2）、感染24 h（T3）和感染控制時(shí)（T4），抽取患者外周靜脈血4～5 mL，置于含有10%的乙二胺四乙酸二鉀的采集管（上海西寶生物科技有限公司），采用高速離心機(jī)（上海測(cè)維光電技術(shù)有限公司，型號(hào)TGL-20MS 型）以3 000 轉(zhuǎn)/min 速度離心10～15 min，獲取血漿即刻送檢。CRP 水平檢測(cè)：采用Siemens BN II 系統(tǒng)（德國(guó)西門子公司）；sCD14-ST 水平檢測(cè)：采用PATHFAST 系統(tǒng)（日本三菱化工公司），均利用酶聯(lián)免疫雙抗體吸附法測(cè)定，試劑盒由北京康思潤(rùn)業(yè)生物技術(shù)有限公司提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（）表示，采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)比較。將差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素納入多因素logistic回歸模型。且繪制受試者工作特征曲線（ROC 曲線）。比較CRP和sCD14-ST 指標(biāo)曲線下面積（Area under the curve，AUC），計(jì)算其靈敏度、特異性；AUC＜0.50 說(shuō)明指標(biāo)無(wú)早期預(yù)測(cè)價(jià)值，AUC=1.0 為最理想指標(biāo)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者醫(yī)院感染率及部位分布

醫(yī)院感染22例，感染率為13.41%。22例醫(yī)院感染患者，以呼吸道感染12（54.55%）為主，其余依次為泌尿道感染7（31.82%）和皮膚感染2（9.09%），其他感染1（4.55%）。

2.2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者并發(fā)醫(yī)院感染臨床危險(xiǎn)因素

結(jié)果顯示糖尿病、侵入性操作、置管、免疫抑制劑、住院時(shí)間分別與同組類型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者并發(fā)醫(yī)院感染臨床危險(xiǎn)因素分析［n（%）］Table1 Clinical risk factors of nosocomial infection in patients with rheumatoid arthritis［n（%）］

2.3 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者并發(fā)醫(yī)院感染實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)因素

T0、T1 時(shí)，兩組患者CRP 和sCD14-ST 指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T2、T3、T4時(shí)，并發(fā)醫(yī)院感染者CRP 和sCD14-ST 水平呈先升高、后下降趨勢(shì)，未并發(fā)醫(yī)院感染者則呈持續(xù)下降趨勢(shì)；且T2、T3、T4 時(shí)，并發(fā)醫(yī)院感染者CRP 和sCD14-ST 水平均高于未并發(fā)醫(yī)院感染者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者并發(fā)醫(yī)院感染實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)因素分析（±s）Table2 Analysis of Laboratory Indicators of Nosocomial Infection in Patients with Rheumatoid Arthritis（±s）

表2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者并發(fā)醫(yī)院感染實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)因素分析（±s）Table2 Analysis of Laboratory Indicators of Nosocomial Infection in Patients with Rheumatoid Arthritis（±s）

指標(biāo)t 值P 值CRP（mg/L）0.464 1.014 4.117 4.598 3.159 0.712 0.421 0.038 0.031 0.048 sCD14-ST（pg/mL）T0 T1 T2 T3 T4F 值P 值T0 T1 T2 T3 T4F 值P 值并發(fā)醫(yī)院感染者（n=22）16.50±10.00 25.20±12.00 43.20±18.10 65.00±24.30 18.40±11.30 4.293 0.036 178.50±28.40 251.00±38.40 978.60±176.80 1430.00±216.50 517.20±84.60 4.842 0.030未并發(fā)醫(yī)院感染者（n=142）16.10±9.78 24.68±12.47 20.10±11.20 18.30±9.84 15.20±10.00 4.008 0.041 175.20±25.00 249.00±36.50 230.00±31.70 197.80±30.00 185.20±27.40 4.327 0.034 0.925 1.006 4.994 5.513 4.672 0.512 0.500 0.027 0.020 0.030

2.4 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)醫(yī)院感染影響因素logistic回歸分析

結(jié)果顯示糖尿病、侵入性操作、置管、免疫抑制劑、住院時(shí)間及血漿CRP 和sCD14-ST 是導(dǎo)致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.5 血漿CRP 和sCD14-ST 水平早期預(yù)測(cè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)醫(yī)院感染ROC 曲線分析

CRP、sCD14-ST 及其聯(lián)合檢測(cè)中，以二者聯(lián)合檢測(cè)AUC 最大且敏感度、特異性最高，其余依次為sCD14-ST、CRP，見(jiàn)表4。

3 討論

研究結(jié)果顯示本地區(qū)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)醫(yī)院感染率為13.41%，略低于部分文獻(xiàn)30.98%報(bào)道率［12］，可能與本地區(qū)對(duì)醫(yī)院感染重視度、完善的防控流程和定期培訓(xùn)學(xué)習(xí)等因素有關(guān)；同時(shí)感染部位與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致。多因素logistic回歸模型結(jié)果顯示糖尿病、侵入性操作、置管、免疫抑制劑、住院時(shí)間及血漿CRP 和sCD14-ST 作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素，其原因不外乎以下：如①血糖水平升高可削弱巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞等細(xì)胞的趨化、黏附能力及對(duì)病原菌的殺傷、吞噬功能；同時(shí)高水平狀態(tài)的血糖環(huán)境可致局部組織缺血缺氧，不利于組織黏膜修復(fù)，為病原菌生長(zhǎng)與繁殖提供了培養(yǎng)基［13］。②侵入性操作不當(dāng)可損害患者管道黏膜組織完整性，致黏膜防御屏障受損而將其內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)暴露于外部環(huán)境，為病原菌微生物的黏附與定植創(chuàng)造了外部條件。③置管作為一種異物，可致機(jī)體內(nèi)部與外界相通，增加了病原菌侵入機(jī)率［14］。④甲氨蝶呤、來(lái)氟米特等作為抗代謝類免疫抑制劑能促使活性T 細(xì)胞凋亡、抑制B細(xì)胞產(chǎn)生IgG 和IgM［15］，環(huán)磷酰胺則能對(duì)初次、再次免疫應(yīng)答反應(yīng)起到抑制作用［16］，雷公藤同樣能對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫造成抑制［17］，因此無(wú)論何種免疫抑制劑均能通過(guò)不同途徑、不同方法導(dǎo)致患者免疫功能下降，削弱細(xì)胞抗原反應(yīng)性，利于促發(fā)感染或使體內(nèi)條件致病菌轉(zhuǎn)化、移位、擴(kuò)散。⑤類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者受到長(zhǎng)期使用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素影響，其本身抵抗力下降顯著，所以對(duì)外界病原菌感受力處于高水平狀態(tài)；而住院病房是病原菌聚集場(chǎng)所，因此類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者易成為高危對(duì)象。⑥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者受到風(fēng)濕因子等作用機(jī)制影響，CRP 水平可呈現(xiàn)升高態(tài)勢(shì)；且隨著該指標(biāo)水平持續(xù)升高，能進(jìn)一步激活補(bǔ)體，促進(jìn)白介素等大量致炎因子釋放，啟動(dòng)和擴(kuò)大“瀑布樣”炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)［18］。另外，受到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎自身免疫機(jī)制影響，sCD14-ST 可出現(xiàn)不同程度升高［19］；sCD14-ST 結(jié)構(gòu)中含有脂多糖受體，該受體能與病原菌釋放的內(nèi)毒素相結(jié)合，結(jié)合越多，越易加速細(xì)胞炎性信號(hào)傳導(dǎo)，加劇炎癥反應(yīng)，最終誘發(fā)機(jī)體感染［20］。因此二者水平狀態(tài)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)醫(yī)院感染密切相關(guān)。ROC 曲線表明CRP、sCD14-ST 聯(lián)合檢測(cè)優(yōu)勢(shì)最為顯著，可能與sCD14-ST 檢測(cè)彌補(bǔ)了CRP 特異性不足之弊端有關(guān)。

表3 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)醫(yī)院感染影響因素logistic回歸分析Table3 Logistic regression analysis of factors affecting nosocomial infection in rheumatoid arthritis

表4 血漿CRP 和sCD14-ST 水平早期預(yù)測(cè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)醫(yī)院感染ROC 曲線分析Table4 Plasma CRP and sCD14-ST levels for early prediction of rheumatoid arthritis complicated with nosocomial infection ROC curve analysis

總之，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素多樣，而加強(qiáng)具有上述因素人群篩查與早期檢測(cè)血漿CRP、sCD14-ST 水平變化，利于早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，降低醫(yī)院感染率。