王芳 相龍全 李倩 王海慶 程軍 林凡忠★
乳頭狀腎細(xì)胞癌(papillary renal cell carcinoma,PRCC)作為腎細(xì)胞癌的一種類型,具有典型的乳頭狀結(jié)構(gòu),乳頭具有纖細(xì)的血管軸心,典型的乳頭結(jié)構(gòu)至少50%以上。乳頭狀腎細(xì)胞癌實(shí)性亞型(solid variant of papillary renal cell carcinoma,SPRCC)作為乳頭狀腎細(xì)胞癌的一個(gè)亞型,鏡下有實(shí)性片狀、小管狀、囊狀結(jié)構(gòu),幾乎看不到乳頭結(jié)構(gòu),細(xì)胞呈中等大小,核分級(jí)較低,免疫表型與PRCC 較一致,該亞型腫瘤較為少見[1]。
標(biāo)本以10%中性福爾馬林固定,石蠟包埋,常規(guī)切片,分別進(jìn)行HE 染色及免疫組織化學(xué)標(biāo)記。免疫組織化學(xué)采用羅氏全自動(dòng)免疫組織化學(xué)染色儀進(jìn)行染色。所用一抗CKpan、CK7、CK8/18、CK19、P504S、CD10、EMA、PAX - 8、Vimentin、RCC、WT - 1、CK20、CD57、Syn、CD56、CgA、CD117、Desmin、SMA、Myogenin、S-100、E-cadherin、Ki-67 均為邁新公司產(chǎn)品。
患者,男,73 歲,因腹瀉到醫(yī)院就診,行CT 檢查提示右腎占位,于2016年12月5日住院,患者無明顯腰痛、肉眼血尿等不適癥狀。磁共振顯示右腎乏脂肪、少血供占位性病變,考慮腎癌,大小約3.7×3.6×2.1 cm。隨行腹腔鏡下右腎部分切除,術(shù)中見腫瘤位于右腎背外側(cè)腎門水平,完整游離腎周脂肪暴露腫瘤,零缺血狀態(tài)下完整切除腫瘤。
大體觀察:腫瘤大小約4×3×2 cm,灰白色,類圓形,邊界較清,無包膜,切面灰白、灰紅,質(zhì)實(shí)。
鏡下觀察:腫瘤細(xì)胞大部分呈實(shí)性片狀,部分區(qū)域呈小腺管狀、囊狀結(jié)構(gòu),腫瘤細(xì)胞排列密集,間質(zhì)成分較少,細(xì)胞輕度異型,細(xì)胞呈立方狀、矮柱狀,細(xì)胞核較小,核仁不明顯,細(xì)胞質(zhì)呈細(xì)顆粒狀、嗜酸性,很難找到核分裂,無病理性核分裂,WHO/ISUP 分級(jí)較低,大部分為1 級(jí),少部分為2級(jí)。(圖1A,B)
免疫結(jié)果表型:(圖1C,D,表1)
術(shù)后隨訪39 個(gè)月,患者一般情況較好,無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移,并將對(duì)患者繼續(xù)隨訪。
乳頭狀腎細(xì)胞癌發(fā)生率在腎細(xì)胞癌中排第2位,5年生存率為80%~90%。病變可累及雙側(cè)腎臟或多灶發(fā)生。PRCC 是一具有乳頭狀或小管乳頭狀結(jié)構(gòu)的腎實(shí)質(zhì)惡性腫瘤,乏血供,起源于腎實(shí)質(zhì)的近曲小管或遠(yuǎn)曲小管。大體標(biāo)本一般呈實(shí)性,灰白色,常有出血、壞死或囊性變,形態(tài)多不規(guī)則,腫瘤邊界清者可有假包膜。組織學(xué)上可見癌細(xì)胞構(gòu)成的多少不等的小管和乳頭狀結(jié)構(gòu),乳頭多由纖細(xì)的纖維血管軸心構(gòu)成,偶見乳頭軸心因水腫和結(jié)締組織透明變性而變寬,其中可有泡沫狀巨噬細(xì)胞或膽固醇結(jié)晶,間質(zhì)內(nèi)常見砂礫體,腫瘤細(xì)胞有豐富的胞漿,形態(tài)多呈立方狀或矮柱狀[2]。經(jīng)典的PRCC 主要分為Ⅰ型和Ⅱ型,Ⅰ型:乳頭表面被覆小細(xì)胞,胞漿稀少,單層排列[3]。Ⅱ型:腫瘤細(xì)胞核分級(jí)高,胞漿嗜酸性,細(xì)胞核呈假?gòu)?fù)層排列。Ⅰ型者多灶性病變常見,預(yù)后好于Ⅱ型[4]。PRCC 具有典型的乳頭狀結(jié)構(gòu),乳頭為具有纖細(xì)的血管軸心的真性乳頭,并且這種典型的乳頭結(jié)構(gòu)至少50%以上[5]。
乳頭狀腎細(xì)胞癌實(shí)性亞型作為PRCC 一個(gè)特殊亞型,主要表現(xiàn)為以實(shí)性片狀為主,部分區(qū)可表現(xiàn)為小管狀或短乳頭狀結(jié)構(gòu)類似腎小球。腫瘤常見出血,罕見壞死,常見巨噬細(xì)胞和泡沫細(xì)胞,巨噬細(xì)胞內(nèi)、間質(zhì)和腫瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)可有含鐵血黃素沉積。乳頭軸心和周圍纖維化間質(zhì)中常有鈣化,也可出現(xiàn)草酸鈣結(jié)晶[6]。腫瘤細(xì)胞排列密集,間質(zhì)成分較少,細(xì)胞輕度異型,細(xì)胞呈立方狀、矮柱狀,細(xì)胞核較小,核仁不明顯,呈細(xì)顆粒狀、嗜酸性,很難找到核分裂,無病理性核分裂。根據(jù)2016版WHO 泌尿男性生殖系統(tǒng)腫瘤分類推薦使用WHO/ISUP 推出的4 級(jí)分級(jí)系統(tǒng),SPRCC 細(xì)胞核多為WHO/ISUP1-2 級(jí)[7]。免疫表型表達(dá)CK8/18、CK19、EMA、CK7、CD10、P504S、PAX-8 以及Vimentin,而不表達(dá)CK20、RCC、WT-1、CD57、S-100、CD117 等[8-9]。
本例患者術(shù)后隨訪39 個(gè)月,患者一般情況較好,無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。SPRCC 是一種低度惡性的腎細(xì)胞腫瘤,臨床分期較早,預(yù)后較好[10]。
SPRCC 組織學(xué)形態(tài)與后腎腺瘤、嗜酸細(xì)胞腺瘤以及透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌等腫瘤相似,需要進(jìn)行鑒別診斷。
3.2.1 SPRCC 與后腎腺瘤的鑒別
后腎腺瘤(metanephric adenoma)又稱后腎源性腎瘤是一種十分罕見的腎臟良性腫瘤,可發(fā)生于各年齡組,但最常見于女性患者,可伴有真性紅細(xì)胞增多癥及肉眼血尿等。向上皮組織分化的生后腎組織是其組織來源,所以有人稱之為成熟的或分化的腎母細(xì)胞瘤[11]。
大體可見與周圍腎組織境界清楚的球形腫瘤,直徑可達(dá)15cm,切面灰白,有時(shí)可見出血、壞死及鈣化。組織學(xué)見瘤細(xì)胞體積大,形態(tài)一致,胞核染色質(zhì)細(xì)膩,核仁不明顯,伴有少量淺淡胞漿;排列成小管狀,間質(zhì)較少,呈疏松狀。后腎腺瘤細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)均較一致,與腎母細(xì)胞瘤和腎細(xì)胞癌不同,其腫瘤體積較大,結(jié)構(gòu)單純,其形態(tài)及免疫表型同分化型腎母細(xì)胞瘤和腎源性殘余相似,被認(rèn)為是分化成熟的腎母細(xì)胞瘤[12]。免疫表型示低分子量CK 陰性,高分子量的CK 部分陽(yáng)性,Vimentin 陽(yáng)性。腫瘤細(xì)胞可表達(dá)CKpan、CD57 及WT-1,而EMA 和P504S 均陰性[12-13]。
SPRCC 需要與后腎腺瘤以及上皮為主型腎母細(xì)胞瘤進(jìn)行鑒別,最近的文獻(xiàn)提示,Cadherin17(CDH17)在81% 后腎性腺瘤陽(yáng)性表達(dá),而在上皮為主型腎母細(xì)胞瘤和SPRCC 均為陰性表達(dá),是一種敏感而特異性免疫標(biāo)記[14],有助于兩者區(qū)別。
3.2.2 SPRCC 與腎臟嗜酸細(xì)胞瘤的鑒別
腎臟嗜酸細(xì)胞瘤(renal oncocytoma)是可能來自集合管插入細(xì)胞的一種腎臟的良性上皮性腫瘤,腫瘤由胞漿嗜酸性的大細(xì)胞構(gòu)成。臨床多無癥狀,常因體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。男性居多,發(fā)病年齡多在60~70 歲,是一種生長(zhǎng)緩慢、預(yù)后良好的良性腫瘤。
大體上腫瘤多單側(cè)發(fā)生,一般體積較大,邊界清楚,無完整包膜,切面呈實(shí)性,均質(zhì),棕褐色,多數(shù)腫瘤中央出現(xiàn)灰白色星芒狀瘢痕,在大體上與SPRCC 有較明顯區(qū)別。組織學(xué)腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性片狀,腺管狀或巢團(tuán)狀,間質(zhì)少,腫瘤細(xì)胞多為較一致的圓形或多角形,細(xì)胞質(zhì)為嗜酸性顆粒,細(xì)胞核小,無明顯核仁,幾乎無核分裂,無病理性核分裂,無壞死,鏡下形態(tài)與SPRCC 較難鑒別[15]。
免疫表型示嗜酸細(xì)胞瘤CKpan、CD117、EMA、CK8/18 表達(dá)率較高,Vimentin、CD10 低表達(dá)或不表達(dá),CK7 不表達(dá)或小灶性低表達(dá),Ki-67陽(yáng)性率多<1%,依靠免疫表型能夠?qū)烧邊^(qū)分[16]。
3.2.3 SPRCC 與透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌的鑒別
透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌(clear cell papillary renal cell carcinoma,CCPRCC)是2016 版WHO 泌尿和男性生殖系統(tǒng)腫瘤類型中的一個(gè)新的亞型[17]。
大體形態(tài)主要局限于腎內(nèi),界限清楚,具有較厚的包膜,切面灰黃、灰紅或黃褐色,以實(shí)性為主,也可伴有囊性成份,質(zhì)地中等,無明顯出現(xiàn)、壞死及鈣化。
組織學(xué)特征腫瘤細(xì)胞大部分排列呈管狀、腺泡狀、乳頭狀、囊狀或?qū)嵭猿矤畹冉Y(jié)構(gòu)組成,可以以某一種結(jié)構(gòu)為主,也可以多種結(jié)構(gòu)相混合。腫瘤細(xì)胞小至中等大小,立方狀或矮柱狀,細(xì)胞核大小較一致,核仁不明顯,WHO/ISUP 分級(jí)較低,大部分為Ⅰ級(jí),少部分為Ⅱ級(jí)[18]。大部分區(qū)域可見腫瘤細(xì)胞核遠(yuǎn)離基底部朝向腔面,形態(tài)特征類似于早分泌期子宮內(nèi)膜的核下空泡。間質(zhì)內(nèi)及乳頭軸心無泡沫細(xì)胞、含鐵血黃素沉積及砂礫體形成[19]。
免疫表型CK7 彌漫陽(yáng)性,CA9 呈細(xì)胞膜基底部及側(cè)面陽(yáng)性,腔面陰性的“杯口狀”著色[20]。CKpan、CK8/18、CK19、EMA、PAX-8、Vimentin 陽(yáng)性,而CD10、CD117、P504S 陰性,Ki-67 陽(yáng)性率較低,約≤5%[21],而本例CK7 為局部陽(yáng)性,有助于鑒別。
結(jié)合大體形態(tài)、組織學(xué)特征及免疫表型將SPRCC 與后腎腺瘤、嗜酸細(xì)胞瘤以及CCPRCC 能夠較明確的進(jìn)行鑒別診斷。