美國斯坦福5城市慢性病社區(qū)干預(yù)項目的經(jīng)驗和教訓(xùn)

郇建立

北京科技大學(xué)社會學(xué)系，北京，100083

自1970以來，歐美發(fā)達國家實施了一些慢性病社區(qū)干預(yù)項目[1-2]，其中，最有學(xué)術(shù)影響和社會影響的兩個項目分別是芬蘭的北卡累利阿項目(The North Karelia Project，以下簡稱“北卡項目”)和美國的斯坦福5城市項目(The Stanford Five-City Project，以下簡稱“5城市項目”)。鑒于北卡項目的經(jīng)驗已經(jīng)有專題介紹[3]，本文旨在系統(tǒng)梳理5城市項目的干預(yù)措施、主要成效和經(jīng)驗教訓(xùn)，并在此基礎(chǔ)上討論美國經(jīng)驗對中國慢性病干預(yù)的啟示。

1 斯坦福5城市項目概況

1.1 項目的緣起

5城市項目是1個9年期(1978-1987)的大型心血管病社區(qū)干預(yù)項目，它起源于斯坦福3社區(qū)研究(The Stanford Three-Community Study)。為了檢驗健康教育能否減少心血管病風(fēng)險因素，斯坦福大學(xué)心臟病預(yù)防小組1972年在加州北部的3個社區(qū)進行了3年期的干預(yù)實驗研究。干預(yù)了2年之后，干預(yù)社區(qū)(Watsonville和Gilroy)的風(fēng)險因素明顯減少，而控制社區(qū)(Tracy)的風(fēng)險因素卻在增加。這意味著，健康教育在減少社區(qū)人群心血管病的風(fēng)險因素方面非常有效[4]。

5城市項目擴展了3社區(qū)研究的范圍和目標(biāo)，是更大規(guī)模、更長時間的實驗研究。概括地說，5城市項目的研究范圍是5個城市，而非3個社區(qū)；干預(yù)時間持續(xù)6年，而非3年；教育手段更加多元，如利用新聞媒體、印刷材料和現(xiàn)場咨詢進行干預(yù)；結(jié)果測量的范圍更為廣泛，不僅包括已有的風(fēng)險因素變化，還新增了患病率和死亡率的變化[5]。

1.2 項目的設(shè)計方案

根據(jù)地理位置、城市規(guī)模和媒體市場情況，項目負責(zé)人約翰·法夸爾(John Farquhar)采用非隨機抽樣的方法，確定了2個干預(yù)城市(Salinas和Monterey)和3個對照城市(Modesto、San Luis Obispo和Santa Maria)，其中，第三個對照城市Santa Maria只監(jiān)測發(fā)病率和死亡率事件[6]。在基線調(diào)查之后，項目組在干預(yù)城市進行了6年的健康教育(1980-1986)，并通過4次獨立樣本調(diào)查、4次隊列調(diào)查和持續(xù)的疾病監(jiān)測等多種數(shù)據(jù)去評估社區(qū)干預(yù)的效果。項目結(jié)束后，項目組還進行了3年的追蹤調(diào)查，以評估項目的長期效果。

1.3 項目的假設(shè)和目標(biāo)

5城市項目有兩個主要假設(shè)：①社區(qū)健康教育會持續(xù)降低普通人群心血管病的風(fēng)險因素水平，并使12-74歲樣本人群的弗萊明漢風(fēng)險評分(Framingham Risk Score)降低20%；②風(fēng)險因素水平降低會導(dǎo)致30-70歲人群心血管病患病率和死亡率顯著下降?；谏鲜黾僭O(shè)，社區(qū)干預(yù)的主要目標(biāo)是減少普通人群的風(fēng)險因素水平(具體而言，日均吸煙量下降9%，體重下降2%，收縮壓下降7%，總膽固醇下降4%)，次要目標(biāo)是在社區(qū)內(nèi)創(chuàng)建一個健康促進體系，附加目標(biāo)是分析心血管病風(fēng)險因素、患病率和死亡率的長期趨勢[5]。表1顯示了斯坦福5城市項目的自變量(干預(yù))和因變量(行為變化、生理變化和心血管發(fā)生率)之間的邏輯關(guān)系。

表1 斯坦福5城市項目的干預(yù)范疇、干預(yù)主題和結(jié)果測量

注：*傳播流(Flow of Communication)是指大眾傳媒信息經(jīng)過各個環(huán)節(jié)最終“流”向傳播對象的社會過程。

2 斯坦福5城市項目的干預(yù)措施

在確定干預(yù)目標(biāo)之后，項目組在社會學(xué)習(xí)理論和社區(qū)動員理論的指導(dǎo)下實施了6年的健康教育活動，主要包括媒體項目和社區(qū)項目兩大類[5, 7]。

2.1 媒體項目

媒體項目是5城市項目的主要組成部分，旨在通過電視節(jié)目、無線廣播、新聞報紙和宣傳手冊等媒介向社區(qū)居民傳遞各種健康教育信息。在電視節(jié)目中，1小時的“心臟健康測驗”(Heart Health Test)旨在提供一般性的風(fēng)險降低信息；其他短節(jié)目(3-5分鐘)則涵蓋戒煙、烹飪、鍛煉和體重控制等方面的信息。當(dāng)?shù)仉娨暸_還播放了半小時的“烹飪”系列節(jié)目，發(fā)布了約100條公共服務(wù)信息。無線廣播主要用來發(fā)布活動通知和短節(jié)目，因其目標(biāo)人群是墨西哥裔美國人，通常使用西班牙語。電視節(jié)目和廣播信息的首要目的是影響社區(qū)成員的態(tài)度、知識和動因。印刷材料(報紙、圖書、宣傳冊)旨在提供更全面的信息，比較關(guān)注技能培訓(xùn)。每周的新聞專題報道提供了控?zé)熜畔ⅲ弧氨３纸】怠?Staying Healthy)手冊介紹營養(yǎng)知識；“食物健康”(Food for Health)手冊介紹食物選擇和烹飪方法。此外，印刷材料還包括兩個“工具包”，一是如何戒煙；二是如何改善營養(yǎng)。

2.2 社區(qū)項目

在教育活動初期，媒體項目對于實現(xiàn)某些干預(yù)目標(biāo)(如知識增加、技能掌握、觀念轉(zhuǎn)變和行為改變)至關(guān)重要。但是，隨著教育活動的深入，干預(yù)目標(biāo)的實現(xiàn)越來越離不開社區(qū)項目。一方面，媒體活動的開展和媒體產(chǎn)品的分發(fā)都需要社區(qū)資源，并融入社區(qū)項目；另一方面，要想實現(xiàn)維持行為改變的長期目標(biāo)，社區(qū)項目必不可少。說到底，個體行為的改變和維持離不開良好的外部環(huán)境。

社區(qū)項目涉及社會交往，因而更加依賴于社區(qū)資源。事實上，社區(qū)項目的開展離不開衛(wèi)生部門、學(xué)校、志愿組織和非營利衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的支持。項目聘用的社區(qū)協(xié)調(diào)者組織了步行活動(Walking Events)和基于鄰里的步行項目“心臟與鞋墊”(Heart and Sole“全心全意”同音，具有一語雙關(guān)的作用)，鼓勵社區(qū)領(lǐng)袖帶領(lǐng)社區(qū)成員開展“健步走”。健康生活項目(Healthy Living Program)是一個社區(qū)層次的健身和營養(yǎng)項目，它為社區(qū)成員提供一般性的健身評估、步行/慢跑材料、時事通訊和社區(qū)新聞?！盎钴S85年”(Coming Alive 85)是一個工作場所項目，旨在鼓勵工作場所人員積極參加體育活動，以便能夠健康生活85年?！芭芟蚪】怠?Race to Health)是一個學(xué)校項目，旨在鼓勵兒童及其父母參與學(xué)校的體育活動；同時，學(xué)校項目還包括營養(yǎng)改善和戒煙比賽等內(nèi)容。

2.3 干預(yù)強度

在項目干預(yù)期間，每個成年人接受了527條教育信息，約26小時。在教育時間方面，電視和廣播所占時間為34%，宣傳手冊和工具包所占時間為41%，報紙和通訊所占時間為18%，班級授課、演講和工作坊所占時間為7%[8]。在信息來源方面，大約60%的信息是電視和廣告，30%是報紙和簡報，5%是宣傳冊等其他印刷材料，5%是廣播信息[9]。在信息數(shù)量方面，營養(yǎng)和體重控制方面的信息最多(222條)，其次是血壓意識方面的信息(114條)[7]。上述干預(yù)強度與干預(yù)經(jīng)費有限密切相關(guān)。如果扣除研究經(jīng)費，分?jǐn)傇诜?wù)對象上的人均項目經(jīng)費每年只有4美元，大約相當(dāng)于一個人每年在香煙上花費的4%[8]。

3 斯坦福5城市項目的主要成效

3.1 項目的直接效果

為了檢驗社區(qū)健康教育能否減少中風(fēng)和心臟病，項目組對2個干預(yù)城市和2個控制城市在風(fēng)險因素方面的變化進行了比較。獨立樣本調(diào)查和隊列樣本調(diào)查均表明，除了肥胖之外，所有風(fēng)險因素在干預(yù)城市和控制城市都發(fā)生積極變化，而且干預(yù)城市的變化大于控制城市的變化。隊列樣本的數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，在30-64個月的健康教育之后，干預(yù)城市的風(fēng)險因素發(fā)生了更加明顯的變化：膽固醇水平下降2%，血壓下降4%，靜息脈搏率下降3%，吸煙率下降13%。風(fēng)險因素的變化最終導(dǎo)致整體死亡率風(fēng)險評分下降15%，心臟病風(fēng)險評分下降16%。需要指出的是，在隊列樣本中，干預(yù)城市吸煙率下降幅度之所以較大，主要是因為吸煙者的選擇性退出，即基線調(diào)查中的吸煙者不愿意參加后續(xù)的追蹤調(diào)查。然而，在獨立樣本中，干預(yù)城市和對照城市之間并沒有明顯差異[8]。

3.2 項目的長期效果

為了評估干預(yù)城市和控制城市25-74歲居民在風(fēng)險因素方面的凈差異，項目組對2個干預(yù)城市和2個控制城市進行了基線調(diào)查(1979/1980)，6年干預(yù)后進行了評估調(diào)查(1985/1986)，3年后又進行了追蹤調(diào)查(1989/1990)。評估結(jié)果表明，干預(yù)城市和控制城市都顯示出血壓改善的效果，但控制城市的血壓改善在追蹤調(diào)查期間未能持續(xù)。在追蹤期間，膽固醇水平在所有城市都持續(xù)下降。吸煙率在干預(yù)城市有小幅度下降或上升，在控制城市有所下降，但并未產(chǎn)生顯著的凈差異。心臟病風(fēng)險評分和全因死亡率風(fēng)險評分在干預(yù)城市得以維持或繼續(xù)改善，在控制城市維持現(xiàn)狀或出現(xiàn)反彈。總體而言，與控制城市相比，干預(yù)城市的風(fēng)險因素變化只有微弱的凈差異[10]。

3.3 項目的附加結(jié)果

項目組運用流行病監(jiān)測數(shù)據(jù)考察了斯坦福5城市心血管病患病率和死亡率的變化。從1979年到1992年的14年間，項目組記錄了24200人身上發(fā)生的35468起冠心病死亡事件、非致命性心肌梗死事件和中風(fēng)事件，這3類事件約各占1/3。評估結(jié)果表明，5個城市的總事件發(fā)生率(ComBined-Event Rate)每年下降了3%。然而，在最初7年間(1979-1985)，任何一個城市都沒有顯示顯著的變化趨勢；在隨后的7年(1986-1992)，4個城市表現(xiàn)出顯著的下降趨勢。不過，不同時期的趨勢變化是微小的，干預(yù)城市和控制城市的變化并沒有明顯差別。這意味著，是其他因素，而非干預(yù)活動，導(dǎo)致了觀察到的變化[11]。

上述評估結(jié)果表明，5城市項目獲得了一定干預(yù)效果，但遠遠低于預(yù)期。事實上，美國同期實施的另外2個國家示范項目，明尼蘇達項目(Minnesota Heart Heath Program)和波塔基特項目(Pawtucket Heart Heath Program)也收效甚微[12-13]，僅產(chǎn)生了微弱的影響。然而，這也是一個“切合實際的結(jié)果”(Realistic Outcomes)[14]。在美國，絕大多數(shù)社區(qū)干預(yù)項目都只產(chǎn)生了微弱的效果，遠遠低于預(yù)期的20%的變化；許多變化的幅度都小于5%，通常不會高于15%[15]。

4 斯坦福5城市項目的經(jīng)驗與教訓(xùn)

面對5城市項目的微弱效果，人們不免要反思：為什么精心設(shè)計的社區(qū)干預(yù)項目收效甚微，應(yīng)該從中吸取哪些經(jīng)驗教訓(xùn)？概括地說，5城市項目收效甚微，主要是因為長期趨勢的影響、社區(qū)干預(yù)的限度、社區(qū)變化的復(fù)雜性和評估方法的缺陷等多種因素相互作用的結(jié)果。

4.1 把握長期趨勢的影響

斯坦福5城市項目主任史蒂芬·福特曼(Stephen Fortmann)及其同事在總結(jié)項目的經(jīng)驗時指出，任何一個長期的社區(qū)干預(yù)實驗都會受到難以預(yù)料的長期趨勢的影響[16]。在1970年代中期，5城市項目組沒有預(yù)料到控制城市的風(fēng)險因素也會產(chǎn)生許多可喜的變化。在明尼蘇達項目中，盡管研究者預(yù)料到了長期趨勢，但還是為它們的規(guī)模和力量而感到震驚。他們總結(jié)說，明尼蘇達項目未能在充足比例的人群中開展足夠的持續(xù)干預(yù)活動，因而，項目效果無法超過正在發(fā)生的非常有利的長期趨勢[12]。

風(fēng)險因素的變化與健康促進運動密不可分。在1970-1980年代，當(dāng)社區(qū)干預(yù)項目試圖減少風(fēng)險行為時，美國社會關(guān)于飲食、鍛煉和吸煙的態(tài)度正在發(fā)生巨大變化，從而導(dǎo)致對照社區(qū)也發(fā)生了至關(guān)重要的變化[15]。由于社會政策和社會運動已經(jīng)導(dǎo)致了最大程度的變化，因此，與控制城市相比，干預(yù)城市的風(fēng)險因素改善是微弱的，效果維持通常也是有限的[17]。事實上，正是控制城市的積極變化在一定程度上抵消了社區(qū)干預(yù)項目的效果。因此，未來的社區(qū)干預(yù)實驗一定要充分考慮風(fēng)險因素的變化趨勢，尤其是宏觀社會環(huán)境的變化對長期趨勢的潛在影響。

4.2 理解社區(qū)變化的機制

作為社區(qū)干預(yù)試驗，斯坦福5城市項目旨在從社區(qū)層面減少普通人群的風(fēng)險因素，繼而降低慢性病的患病率和死亡率。顯然，如果把社區(qū)視為干預(yù)目標(biāo)，不僅需要了解社區(qū)的構(gòu)成要素，還需要考慮社區(qū)要素如何影響了個體的健康行為。后來，項目組承認(rèn)，他們對社區(qū)“知之甚少”，并視其為他們在社區(qū)干預(yù)方面吸取的最重要的教訓(xùn)。因此，他們強烈呼吁，未來的社區(qū)干預(yù)研究要設(shè)法了解“社區(qū)如何變化”，以及“如何設(shè)計干預(yù)”才能有效促進社區(qū)變化[16]。

社區(qū)是一個復(fù)雜的動態(tài)實體，其構(gòu)成要素不僅包括地域、生態(tài)、人口、機構(gòu)和文化，還涉及由個人、群體和機構(gòu)組成的動態(tài)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。社區(qū)始終處于變化之中，同時還與外部環(huán)境發(fā)生著千絲萬縷的聯(lián)系。因此，社區(qū)變化的動力既可以是內(nèi)部因素(如社區(qū)行動和社區(qū)營造)，也可以是外部力量(如社會運動和社會政策)。社區(qū)研究不僅使我們了解社區(qū)的構(gòu)成要素，還讓我們認(rèn)識到干預(yù)過程的重要性。事實上，如何與社區(qū)建立良好關(guān)系，如何接近社區(qū)領(lǐng)袖和社區(qū)居民，如何讓他們接受干預(yù)目標(biāo)，所有這些都會影響干預(yù)策略和干預(yù)效果。

同時，也應(yīng)該認(rèn)識到，社區(qū)居民的行為變化是緩慢而艱難的[18]，因為他們的日常行為和生活方式都植根于特定的社會結(jié)構(gòu)和文化傳統(tǒng)。人類學(xué)的跨文化研究表明，旁人難以理解的行為在特定文化背景下其實是非常理性的。英國流行病學(xué)家查理·戴維森(Charlie Davison)及其同事在評估英國健康促進活動時指出，社區(qū)居民不會全盤接受官方倡導(dǎo)的“健康生活方式”；相反，他們會根據(jù)自己的生活經(jīng)歷和已知的科學(xué)知識理性地評估關(guān)官方關(guān)于風(fēng)險行為的信息[19-20]。進一步說，社區(qū)居民并非不了解健康教育和健康促進的信息，只是不會乖乖聽話。例如，在討論“誰會得心臟病”時，社區(qū)居民不僅注意到了生活方式的影響，還注意到社會環(huán)境和遺傳/性格的作用。這意味著，在進行公共健康教育時，一定要充分理解“大眾流行病學(xué)”(lay Epidemiology)[21]。

4.3 明確社區(qū)干預(yù)的局限

在討論社區(qū)干預(yù)試驗收效甚微的原因時，許多學(xué)者都比較關(guān)注干預(yù)本身的一些缺點，如干預(yù)時間較短、干預(yù)力度不足、干預(yù)活動缺乏針對性[15]。學(xué)者普遍質(zhì)疑，僅僅持續(xù)幾年的社區(qū)干預(yù)能否對個體行為和健康結(jié)果產(chǎn)生影響。美國3個國家示范項目的干預(yù)時間為5-7年，其他項目通常為2-3年。考慮到項目活動的層次和強度，干預(yù)時間較短的項目很難在社區(qū)層面產(chǎn)生影響。干預(yù)力度不足時，情況更是這樣。在5城市項目中，干預(yù)社區(qū)每個成年人每年僅接受100條健康教育信息，持續(xù)時間約5小時。相對而言，每個成年人每年接受35000條電視廣告，所占時間約12天[16]。由此可見，在強勁的外部力量的影響下，有限的社區(qū)干預(yù)很難從根本上改變個人的健康行為。

干預(yù)活動缺乏針對性，是社區(qū)干預(yù)項目的另一個局限。許多項目都沒有提煉出針對不同群體的具體干預(yù)策略，而是使用了整個社區(qū)同一策略的思路。慢性病越來越多地發(fā)生于貧困群體，而他們通常具有與其他群體不同的生活方式和病因觀念，因此，有必要理解文化的多樣性，并據(jù)此制定有針對性的干預(yù)措施。社區(qū)干預(yù)項目最困難的方面在于，如何保證干預(yù)活動的充分滲透，并涵蓋整個社區(qū)，從而實現(xiàn)人群層面的影響。如果干預(yù)活動不能觸及整個社區(qū)，項目影響可能就無法超過長期趨勢的變化?；仡櫦扔醒芯浚采w最廣的是公共信息和篩查活動，而非更密集的干預(yù)活動；社區(qū)居民的參與率最高不超過60%[15]。

4.4 注重定性方法的使用

美國社區(qū)干預(yù)在很大程度效仿了臨床實驗的做法。1970年代中期，在設(shè)計5城市項目時，項目組認(rèn)為，他們既要評估風(fēng)險因素的變化，又要評估患病率和死亡率的變化。然而，有限的社區(qū)干預(yù)很難在結(jié)束時就產(chǎn)生可以察覺到的變化；同時，風(fēng)險因素的變化不會馬上引起患病率/死亡率的變化，基于臨床經(jīng)驗，可能存在2-3年的滯后[11]。

由于長期趨勢的影響和社區(qū)干預(yù)的局限，項目效果通常是微弱的，以至于有些變化無法用量化的方法識別出來。進一步說，在進行效果評估時，不僅要使用量化方法，也要使用定性方法。項目結(jié)果是多維的，它不僅涉及目標(biāo)人群的變化，還包括外部環(huán)境的變化；同時，它可以是短期的或是長期的，可以是積極的或消極的，也可以是預(yù)期的或非預(yù)期的。定性方法有助于研究者全面了解項目結(jié)果，尤其是量化方法難以測量的非預(yù)期結(jié)果和潛在影響。10年前，筆者曾用參與式快速評估法去評估世界宣明會在寧夏的衛(wèi)生項目，訪談對象說，為了紀(jì)念宣明會鄉(xiāng)衛(wèi)生院的產(chǎn)房改建項目，有位村民把在這里出生的第一個孩子取名為“宣明”。在評估前，評估專家無論如何也不會想到諸如此類的象征意義。

更重要的是，定性方法對于了解目標(biāo)人群的主觀感受和行為變化的內(nèi)在邏輯至關(guān)重要。一方面，通過參與觀察、深度訪談和專題座談，我們可以更清楚地了解目標(biāo)人群對項目的態(tài)度、感受和希望，從而更深入地理解項目結(jié)果。另一方面，與量化方法相比，定性方法不僅有助于理解行為變化的“動態(tài)過程”和“發(fā)生機制”，還有助于把握行為背后的社會文化根源[22]。反過來說，如果不清楚行為變化的發(fā)生機制和影響因素，我們就無法設(shè)計恰當(dāng)而有效的干預(yù)活動。不過，越來越多的研究者認(rèn)識到了定性方法在公共健康領(lǐng)域的重要性。2016年，來自11個國家的76學(xué)者給《英國醫(yī)學(xué)雜志》(BMJ)主編發(fā)出了一封公開信，他們呼吁編輯部要公平對待定性研究，并強調(diào)指出“不同的研究設(shè)計提供了相互補充的視角”[23]。

5 斯坦福5城市項目對中國慢性病干預(yù)的啟示

斯坦福5城市項目的經(jīng)驗和教訓(xùn)表明，在進行慢性病的社區(qū)干預(yù)時，如果不能把握長期趨勢的影響，不能理解社區(qū)變化的發(fā)生機制，那么，有限的社區(qū)干預(yù)很難取得令人滿意的效果。更糟糕的是，現(xiàn)有的量化評估方法有時很難識別出微弱的干預(yù)效果。因此，在未來的社區(qū)干預(yù)試驗中，不僅要事先估計核心指標(biāo)的變化趨勢，深入理解社區(qū)變化的發(fā)生機制，還要設(shè)法增強社區(qū)干預(yù)的效果，并采取定性和定量結(jié)合的思路去評估項目效果。

在過去20年來，原衛(wèi)生部先后實施了“慢性病社區(qū)綜合防治示范點”建設(shè)工作(1997年)、“慢性病(社區(qū))綜合干預(yù)項目”(2007年)和“慢性病綜合防控示范區(qū)”創(chuàng)建工作(2010)?？傮w而言，猶如5城市項目，這些社區(qū)干預(yù)項目的范圍和影響十分有限，并未在全國范圍內(nèi)形成應(yīng)有的示范效應(yīng)。然而，這不能說社區(qū)干預(yù)項目不起作用。打個比方，說社區(qū)項目不起作用就類似于說，“因為特定的手術(shù)結(jié)果是令人失望的”，所以“外科手術(shù)不起作用”[24]。事實上，芬蘭北卡項目就取得了舉世矚目的成效[25]。

筆者認(rèn)為，慢性病的社區(qū)干預(yù)具有巨大潛力。因此，在目前的情況下，社區(qū)干預(yù)依然是慢性病預(yù)防和控制的有效路徑；同時，慢性病的社區(qū)干預(yù)也應(yīng)該植根于社會運動和政策文件，尤其是《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》和《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025年)》，進而營造慢性病預(yù)防的良好社會氛圍。