安徽省2013-2017年結直腸癌新農(nóng)合患者住院服務利用的特征與趨勢

潘啟凌 沈興蓉 柴 靜 程 靜 溫克寒 肖司懿 姚安琦 王德斌

安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，合肥，230032

結直腸癌(Colorectal Cancer, CRC)是最常見的胃腸道惡性腫瘤之一，全球每年約有140萬新發(fā)病例，是死因排位第二的惡性腫瘤[1]。有研究顯示，美國每年CRC的治療費用超過6.6億美元, 意大利CRC相關醫(yī)療衛(wèi)生費用為次均4300歐元[2], 德國、澳大利亞和新西蘭的CRC治療費用也呈現(xiàn)相當大的經(jīng)濟負擔[3-4]，我國CRC住院費用也呈上升趨勢[5-6]。在我國，新農(nóng)合是農(nóng)村居民最主要的醫(yī)療保障，也是國家對農(nóng)村低收入人群大病、慢病的主要扶持方式。新農(nóng)合的政策會直接影響農(nóng)村居民的就醫(yī)行為。近年來，全國各地的醫(yī)療體制改革不斷深入，但是仍然存在衛(wèi)生資源配置和布局不夠合理、使用效率低等問題。因此，本文以安徽省2013-2017年新農(nóng)合CRC患者的報銷數(shù)據(jù)為基礎，分析深化醫(yī)改背景下，CRC患者住院服務利用及負擔的變化特征與趨勢，為今后的衛(wèi)生體制改革等提供線索。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

收集安徽省新農(nóng)合醫(yī)保報銷系統(tǒng)2013-2017年15個地市惡性腫瘤患者住院費用報銷數(shù)據(jù)。安徽省共有16個地市，因C16市從2017年起將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度“并軌”，整合為“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”，數(shù)據(jù)在新農(nóng)合報銷系統(tǒng)中無法獲取，因此排除。選取CRC患者作為研究對象。數(shù)據(jù)庫內(nèi)容主要包括：患者個人編碼、患者所在地市、就診醫(yī)院級別、入院時間、出院時間、醫(yī)療總費用、藥費、手術費、材料費、化驗費、治療費、床位費、護理費、檢查費用等14項內(nèi)容。

1.2 研究方法

變量處理。①惡性腫瘤的類型以數(shù)據(jù)庫中病種名稱為準，按照惡性腫瘤類別進行歸納分組，將數(shù)據(jù)庫中“結腸癌、降結腸乙狀結腸惡性腫瘤、結腸惡性腫瘤、結直腸癌、直腸癌、直腸惡性腫瘤、腸惡性腫瘤”歸為結直腸癌組。②各縣區(qū)按照安徽省行政規(guī)劃進行分類編碼。③醫(yī)院級別以數(shù)據(jù)庫中醫(yī)院級別為準。④住院天數(shù)等于出院時間減去入院時間。⑤住院次數(shù)按照同一患者入院時間排序。⑥患者腫瘤類型以首次住院診斷原發(fā)性腫瘤部位為準。

1.3 統(tǒng)計學方法

通過Excel 2010和SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行整理、統(tǒng)計分析。查詢安徽統(tǒng)計年鑒，根據(jù)新農(nóng)合系統(tǒng)當年所納入縣區(qū)的農(nóng)業(yè)人口數(shù)，將各市每年新農(nóng)合報銷人次標化。各地市CRC患者住院人次在不同技術級別醫(yī)院構成的差異采用卡方檢驗；因住院天數(shù)和住院各項費用不服從正態(tài)分布，各地區(qū)CRC患者住院天數(shù)在不同住院次上的差異、不同地市住院費用的差異采用Kruskal-WakkisH檢驗。

2 結果

2.1 CRC患者地區(qū)年份分布

共納入安徽省CRC患者16370例，合計報銷44400人次。各地市不同年份每10萬農(nóng)村人口報銷次數(shù)差異有統(tǒng)計學意義。5年間除C1外，其他地區(qū)報銷人次均逐年上升，2017年相比2013年總體增加了29倍，總住院人次最高和最低的城市分別為C15和C2，相差3.48倍。2013年總住院人次最高與最低的城市相差8.92倍，2017年相差4.27倍，差異逐年減小。見圖1。

圖1 2013-2017年各地市每十萬農(nóng)村人口報銷情況

2.2 CRC患者衛(wèi)生服務利用

5年間各地市次均住院時間為9.67天，同一患者首次住院時間最長，從第二次開始住院時間下降并從第三次保持相對穩(wěn)定。各地市住院時間總體上從2014年開始下降，從13.73天下降到8.96天，減少了0.35倍。不同地區(qū)住院患者在各級別醫(yī)院住院的構成差異有統(tǒng)計學意義，有59%和33%的患者選擇三級醫(yī)院和二級醫(yī)院，省外醫(yī)院和一級醫(yī)院的住院比例僅為5%和3%。從2016年開始二級醫(yī)院住院比例上升，三級醫(yī)院住院比例下降。值得關注的是在不同級別醫(yī)院的住院比例中，只有C12和C9二級醫(yī)院的住院比例均大于三級醫(yī)院。見表1。

2.3 CRC患者住院費用

2.3.1 次均住院費用構成。2013-2017年，在次均醫(yī)療總費用的構成中，藥費占比最高(26.9%)，其次是材料費(20%)。各項費用占醫(yī)療總費用的比重只有藥費和材料費分別下降了3.36、0.49個百分點，而手術費、治療費、床位費、護理費、化驗費、檢查費占比分別增加了4.88、4.23、2.03、1.99、1.97、0.36個百分點。見表2。

2.3.2 各地市不同級別醫(yī)院住院費用構成。在次均住院醫(yī)療總費用的構成中，總體占比最高的依次為“其他”費用(28.71%)，藥費(26.86%)，材料費(19.99%)；占比最低的為床位費(1.66%)和護理費(1.70%)。在三級醫(yī)院中，“其他”費用占比最高,床位費占比最低；在二級醫(yī)院和一級醫(yī)院，藥費占比最高，護理費最低；省外醫(yī)院“其他”費用占比最高，為63.5%，護理費用占比最低，為0.28%。見圖2。

表1 2013-2017年各地市不同級別醫(yī)院住院人次構成

表2 2013-2017年次均住院費用構成

圖2 各地市不同級別醫(yī)院住院費用構成

2.3.3 2013-2017年各地市新農(nóng)合補償費用情況。由圖2可見，2013-2017年，除C1和C7外，其他城市新農(nóng)合補償費用均呈快速增長趨勢，2017年相比2013年總體增加了48倍。補償水平在不同地區(qū)之間存在差異，以2017年為例，補償費最高的城市為C15，每10萬農(nóng)村人口77.94萬，最低的城市為C2，每10萬農(nóng)村人口16.67萬，最高者是最低者的3.68倍。

圖3 2013-2017年各地區(qū)每10萬農(nóng)村人口新農(nóng)合補償費用

2.3.4 2013-2017年各地市參合人員疾病經(jīng)濟負擔與自付水平。各地區(qū)次均住院醫(yī)療總費用占年人均可支配收入的比重除C2和C15逐年下降外，其他各地市均先上升后下降，與2013年相比，C3、C4、C9 2017年比重增加，其他城市比重下降，但總體占比仍然很大。而個人自付費用占醫(yī)療總費用的比重5年間維持在一定范圍。見表3。

3 討論

3.1 CRC新農(nóng)合報銷覆蓋水平

結果顯示，2013-2017年安徽省CRC住院報銷人次增加29倍，補償費用增加48倍。提示新農(nóng)合大病補償覆蓋面不斷擴大、覆蓋程度不斷加強。這可能與同期安徽省所采取的一系列新農(nóng)合及衛(wèi)生體制改革舉措有關。5年間，安徽省新農(nóng)合居民個人繳費從60元增加到180元，財政補助從280元增加到450元。另外，2013年我國農(nóng)村醫(yī)療保障重點向大病轉移，結直腸癌被納入大病保障范疇，大病患者住院費用實際報銷比例不低于70%，最高可達到90%；且安徽省于2015年發(fā)布通知，系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費和總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。雖然報銷覆蓋水平快速上升、平均住院天數(shù)逐漸下降，但到2017年各地區(qū)在這些指標上仍然存在差異。這與陜西省醫(yī)改前后農(nóng)村家庭災難性衛(wèi)生支出情況相似[7]。

表3 2013-2017年各地市新農(nóng)合癌癥患者疾病經(jīng)濟負擔情況

注：A為次均醫(yī)療總費用占人均可支配費用比重，B為次均個人自付費用占醫(yī)療總費用比重。

3.2 CRC患者住院服務利用

在就醫(yī)選擇上，惡性腫瘤的預后及生存質量差，患者對醫(yī)療水平的要求高，三級醫(yī)院醫(yī)療資源相對集中，技術水平更高，癌癥患者更傾向于選擇三級醫(yī)院就醫(yī)[8-9],此結果與肖燕、徐福強等人研究結果基本一致[10-11]。在各地區(qū)住院醫(yī)院級別的分布上，從2016年開始，二級醫(yī)院報銷人次占比上升，三級醫(yī)院下降，提示CRC患者就醫(yī)機構級別有所下沉。這可能在一定程度上歸因于近幾年所實施的單病種付費、臨床路徑管理等措施[12]。納入分析的15市中，C9市和C12市二級醫(yī)院住院占比均大于三級醫(yī)院，C9市在安徽省率先全面啟動基層醫(yī)改、縣級公立醫(yī)院綜合改革和城市公立醫(yī)院綜合改革，積極探索“四定一分三建立”的基層醫(yī)改新模式，實現(xiàn)縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構資源縱向整合、分工協(xié)作，全面開展了縣域醫(yī)療服務共同體建設[13]。C12市作為國家第三批城市公立醫(yī)院改革試點城市，圍繞“縣強、鄉(xiāng)活、村穩(wěn)”三個方面,不斷增加財政投入，全面彌補市、縣公立醫(yī)院建設短板，建立包括腫瘤診療在內(nèi)的6大醫(yī)療救治中心，大幅提高市域就診率[14]。然而各地區(qū)各級別醫(yī)院占比仍存在差異，且雖然基層醫(yī)院住院占比有所增加，但是CRC患者仍較多集中于三級醫(yī)院，到2017年全省合計三級醫(yī)院住院服務構成依然高達60.5%。

3.3 CRC疾病經(jīng)濟負擔

CRC患者住院手術費、治療費、床位費和護理費占醫(yī)療總費用的比重從2015年開始上升，2016年上升明顯。提示早期CRC患者就醫(yī)比例上升、患者得到更多的治療與護理服務[15-16]。在住院總費用的構成中，“其他”費用占比最大，提示新農(nóng)合要求上報的費用項目不夠具體，或者費用填報人員有意“模糊”費用類別。而護理費、治療費以及手術費雖在上升，但是占比仍然較低，體現(xiàn)衛(wèi)生人力水平以及醫(yī)療服務質量還有待提高。5年間各地區(qū)次均住院醫(yī)療總費用占年人均可支配收入的比重雖在下降，但總體占比仍然很大，個人自付費用占醫(yī)療總費用的比例也維持在較高水平，百姓大病治療的疾病經(jīng)濟負擔依舊十分沉重。

4 結論

本研究提示，隨著深化醫(yī)改舉措的不斷落實，CRC醫(yī)療服務的效果、效率和公平性有了明顯的提升；但也存在許多需要改善的地方。建議進一步加大醫(yī)改力度，尤其是采取措施擴大大病救助的范圍，加強分級診療和雙向轉診工作，促進就診流向合理化，規(guī)范診療過程，縮小地區(qū)差異，降低不公平性。