靜脈注射與硬膜外腔注入地佐辛治療對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及血流動(dòng)力學(xué)的臨床對(duì)比分析

唐云琳，蒲 麗，伍 川，黃麗華

地佐辛為一種新合成的、結(jié)構(gòu)類(lèi)似于噴他佐辛的阿片κ受體部分激動(dòng)劑，為非腸道用鎮(zhèn)痛藥，給藥后作用迅速，鎮(zhèn)痛效果顯著，地佐辛臨床常用于術(shù)后、重度疼痛、內(nèi)臟絞痛、晚期癌痛等急性劇痛的治療，也可作為外科手術(shù)麻醉時(shí)的輔助藥品[1-3]。目前產(chǎn)婦分娩方式多為自然分娩和剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科最常見(jiàn)的手術(shù)。由于相關(guān)技術(shù)、學(xué)科的改進(jìn)和進(jìn)步，剖宮產(chǎn)已成為處理如頭盆不稱(chēng)、骨產(chǎn)道或軟產(chǎn)道異常、胎兒或胎位異常、臍帶脫垂、胎兒窘迫、瘢痕子宮、重度子癇前期、子癇、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝等產(chǎn)科難題的重要方法，能及時(shí)的挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒[4]。剖宮產(chǎn)后，產(chǎn)婦多有疼痛，疼痛可致交感神經(jīng)興奮，加重產(chǎn)婦負(fù)擔(dān)，也不利于產(chǎn)婦的術(shù)后康復(fù)和恢復(fù)，甚至于影響產(chǎn)婦的情緒、影響激素分泌和哺乳[5]?，F(xiàn)臨床產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率較高，術(shù)后疼痛嚴(yán)重困擾產(chǎn)婦，也廣泛引起了臨床醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的關(guān)注。相關(guān)研究認(rèn)為，地佐辛對(duì)剖宮產(chǎn)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好。有觀點(diǎn)指出，單一模式鎮(zhèn)痛無(wú)滿(mǎn)意臨床效果，應(yīng)針對(duì)患者情況的不同采用不同鎮(zhèn)痛途徑，不同鎮(zhèn)痛藥物，但仍無(wú)滿(mǎn)意的方案[6]。本研究主要通過(guò)觀察靜脈應(yīng)用地佐辛和硬膜外腔應(yīng)用地佐辛對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后的影響進(jìn)行研究，分析靜脈應(yīng)用地佐辛和硬膜外腔應(yīng)用地佐辛對(duì)剖宮產(chǎn)患者的臨床價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院婦產(chǎn)科于2017年1月—2018年6月收治的144例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，所有產(chǎn)婦均是足月單胎妊娠，于膜外麻醉下行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：2組產(chǎn)婦均表現(xiàn)為臀位、瘢痕子宮、胎盤(pán)異位、巨大兒、羊水少和頭盆不稱(chēng)等需行剖宮產(chǎn)手術(shù)的臨床指征；產(chǎn)婦均無(wú)明顯臟器功能異常；產(chǎn)婦與家屬均配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦合并有糖尿病、妊高癥、凝血功能異常、嚴(yán)重臟器功能不全等；產(chǎn)婦有認(rèn)知障礙或精神疾?。划a(chǎn)婦近期吸毒、已行鎮(zhèn)痛治療等。按照鎮(zhèn)痛途徑的不同分為觀察組和對(duì)照組2組（每組各72例）。觀察組年齡20～32歲，平均（27.23±4.32）歲；體質(zhì)量61～82 kg，平均（70.81±9.43）kg；孕38～40周，平均（39.54±2.10）周；手術(shù)時(shí)間46～64 min，平均（51.49±6.62）min；初次剖宮產(chǎn)37例，多次剖宮產(chǎn)35例。對(duì)照組年齡19～31歲，平均（26.23±4.65）歲；體質(zhì)量62～83 kg，平均（71.82±9.57）kg；孕 37～41 周，平均（39.74±2.11）周；手術(shù)時(shí)間45～65 min，平均（50.49±6.85）min；初次剖宮產(chǎn)38例，多次剖宮產(chǎn)34例。2組產(chǎn)婦在年齡、體質(zhì)量、孕周等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有產(chǎn)婦術(shù)前準(zhǔn)備均一致，進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓和脈搏血氧飽和度等生命體征，將產(chǎn)婦置于右側(cè)臥位，予以常規(guī)消毒、鋪巾后，于L2-3、或L3-4間隙行硬膜外穿刺，置入硬膜外導(dǎo)管，頭向置管約3 cm并固定，轉(zhuǎn)為仰臥位，麻醉誘導(dǎo)給予1.6%利多卡因注射液3 ml為試驗(yàn)劑量，觀察5～10 min后確認(rèn)無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯且麻醉有效后，追加1.6%利多卡因注射液10～15 ml，直至麻醉平面維持在T6水平。手術(shù)結(jié)束后縫合傷口時(shí)觀察組硬膜外腔注入經(jīng)10 ml 0.9%氯化鈉注射液稀釋的地佐辛藥物5 mg，并接自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物配方為[地佐辛注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，中國(guó)，規(guī)格為每支1 ml，10 mg）10 mg/kg、鹽酸托烷司瓊注射液（南京恒生制藥有限公司，中國(guó)，規(guī)格為每支5 ml，5 mg）5 mg/kg、氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，中國(guó)，規(guī)格為5 ml，50 mg）100 mg/kg，共100 ml，以2 ml/h 的速率靜脈勻速給藥；對(duì)照組手術(shù)結(jié)束后縫合傷口時(shí)予以靜脈注射地佐辛5 mg/kg，所接自控鎮(zhèn)痛泵及其鎮(zhèn)痛藥物配方及給藥速率均與觀察組一致。同時(shí)嚴(yán)格控制地佐辛鎮(zhèn)痛劑量，依據(jù)患者體質(zhì)量、年齡、疼痛情況、身體情況酌情調(diào)節(jié)，最高劑量不超過(guò)20 mg，每日鎮(zhèn)痛應(yīng)用劑量需嚴(yán)格控制在120 mg內(nèi)。在2組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)完成后，均給予上述藥液鎮(zhèn)痛。背景給藥劑量：2 ml/h；鎖時(shí)15 min，設(shè)置自控給藥劑量：1.5 ml/每次按壓；最大劑量7 ml/h 即臨床上常用的芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛法（PCA）。2組產(chǎn)婦術(shù)后均予抗感染、對(duì)癥、促宮縮等常規(guī)治療。鼓勵(lì)產(chǎn)婦們?cè)绮溉椤⒃缙谀笅虢佑|。術(shù)后導(dǎo)尿管均留置2 d，觀察無(wú)異常后再拔除。

1.3 觀察指標(biāo)和療效判定 觀察并比較2組患者各項(xiàng)指標(biāo)以評(píng)價(jià)臨床效果：鎮(zhèn)痛效果：剖宮產(chǎn)術(shù)后2 h（t1），4 h（t2），8 h（t3），24 h（t4），2 d（t5），應(yīng)密切關(guān)注并仔細(xì)詢(xún)問(wèn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后關(guān)于產(chǎn)后疼痛的情況，標(biāo)準(zhǔn)參照視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)分和比較，VAS評(píng)分最高10分，分值越小，產(chǎn)婦感覺(jué)越舒適，疼痛度越輕。2組產(chǎn)婦用藥前、用藥24 h后心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）等生命指征。2組產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜程度比較：剖宮產(chǎn)術(shù)后1 h（t1）、4 h（t2）、8 h（t3）、24 h（t4）評(píng)估產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜程度。鎮(zhèn)靜程度評(píng)價(jià)主要根據(jù)鎮(zhèn)靜（Ramsay）評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)參照Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]。觀察2組產(chǎn)婦發(fā)生呼吸抑制、便秘、胃腸道反應(yīng)、頭暈、瘙癢等不良反應(yīng)的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 14.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果比較 2組VAS評(píng)分均隨時(shí)間變化均逐漸增加，2組t1時(shí)VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；t2～t5時(shí)觀察組VAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）（表1）。

2.2 用藥前后生命指征比較 2組用藥前HR、SBP、DBP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），用藥24 h后觀察組HR、SBP、DBP水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）（表2）。

2.3 鎮(zhèn)靜程度比較 2組Ramsay評(píng)分均隨著時(shí)間變化逐漸升高（P＜0.05）；2組t1時(shí)Ramsay評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組t2～t4時(shí)，Ramsay評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組（表3）。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表1 2組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較（分）

表2 2組產(chǎn)婦用藥前后生命指征比較

3 討論

產(chǎn)婦術(shù)后常訴切口疼痛，術(shù)后一天最常見(jiàn)，尤其是麻醉消退后的2 h內(nèi)，此時(shí)產(chǎn)婦自覺(jué)疼痛最劇烈[8]。疼痛一方面可促使交感神經(jīng)興奮，進(jìn)一步影響產(chǎn)婦泌乳和哺乳；另一方面，疼痛還可增加產(chǎn)婦產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，引發(fā)一系列其他并發(fā)癥的發(fā)生，使產(chǎn)婦住院時(shí)間延長(zhǎng)[9-11]?，F(xiàn)臨床常用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，雖然能鎮(zhèn)痛，但仍有多種不良反應(yīng)，所以臨床工作者更青睞不良反應(yīng)少、鎮(zhèn)痛效果好的鎮(zhèn)痛藥[12-13]。地佐辛正是一種新型的強(qiáng)效混合型阿片鎮(zhèn)痛藥，它不僅可激動(dòng)分布在大腦、腦干和脊髓登等處的κ受體，還可激動(dòng)μ受體，雙重拮抗，雙重鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，所以鎮(zhèn)痛效果更佳，胃腸道等不良反應(yīng)更少[14-15]。有研究表明，肌肉注射地佐辛起效大約在30 min 內(nèi)，鎮(zhèn)痛作用大約3 h；硬膜外應(yīng)用地佐辛效果顯著，但會(huì)損傷導(dǎo)管周?chē)纳窠?jīng)根，也容易感染，所以未廣泛應(yīng)用[16]。因此，如何有效減輕剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的術(shù)后疼痛，對(duì)產(chǎn)婦的術(shù)后各項(xiàng)功能恢復(fù)十分重要。

本研究顯示，2組產(chǎn)婦VAS評(píng)分均隨時(shí)間變化均逐漸增加，但在術(shù)后2 h時(shí)，2組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在術(shù)后4、8、24 h和2 d時(shí)，觀察組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后1 h 2組產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組在剖宮產(chǎn)術(shù)后4、8、24 h時(shí)，Ramsay評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組產(chǎn)婦在各項(xiàng)不良反應(yīng)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示采用硬膜外腔注射地佐辛的鎮(zhèn)痛作用優(yōu)于采用靜脈注射地佐辛，可能是因?yàn)橛材ね馇簧窠?jīng)根上的阿片受體和地佐辛互相結(jié)合，使疼痛中樞不敏感[17-18]；抑制腸道的交感神經(jīng)，興奮副交感神經(jīng)，使擴(kuò)張胃腸道血管，使腸道蠕動(dòng)增加，術(shù)后排氣時(shí)間縮短，產(chǎn)婦可早期進(jìn)食，也使產(chǎn)婦胃腸恢復(fù)的速度加快，同時(shí)也使產(chǎn)婦不良反應(yīng)減少[19-20]；同時(shí)地佐辛可隨著循環(huán)進(jìn)入血液，激動(dòng)大腦的阿片受體鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜[21]。另一方面，硬膜外使用地佐辛吸收速度不及靜脈使用，作用也較靜脈注射更加持久，更能有效持久鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，減少產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛感，從而改善產(chǎn)婦術(shù)后生活質(zhì)量，使產(chǎn)婦術(shù)后能夠休息和照顧嬰兒。相關(guān)資料認(rèn)為，在剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈注射地佐辛較硬膜外腔應(yīng)用地佐辛鎮(zhèn)痛效果弱[22]。本研究中，觀察組的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛程度均優(yōu)于對(duì)照組，也提示硬膜外腔注射地佐辛對(duì)產(chǎn)婦而言是可靠、安全。

表3 2組產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜程度比較

表4 2組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

綜上所述，與靜脈應(yīng)用地佐辛相比較，硬膜外腔應(yīng)用地佐辛對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果更好，產(chǎn)婦舒適度更高，術(shù)后不良反應(yīng)更少。