單純性梗阻性左半結(jié)腸癌接受根治性手術(shù)患者預(yù)后狀況的影響因素分析

顧吉宏，劉海露，許盈波，史發(fā)蘭

急性腸梗阻屬于大腸癌的并發(fā)癥之一，主要是由于結(jié)腸梗阻，形成閉袢性腸袢，使患者腸腔內(nèi)壓力增大[1]。若患者一旦發(fā)生以上情況，應(yīng)該按急癥處理。臨床上關(guān)于梗阻性右半結(jié)腸癌腸腔采取一期切除吻合的觀點(diǎn)已得到廣泛接受，但對于梗阻性左半結(jié)腸癌的手術(shù)方式仍有爭議[2]。梗阻性左半結(jié)腸癌屬于消化道惡性腫瘤，特別是在文化、經(jīng)濟(jì)相對落后的地區(qū)，左半結(jié)腸癌在早期往往不能及時被發(fā)現(xiàn)，直到患者出現(xiàn)大出血、腸梗阻的并發(fā)癥后才就醫(yī)，增加了治療的難度以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，由于左半結(jié)腸癌的腸壁血運(yùn)差，容易發(fā)生吻合口瘺以及并發(fā)癥，患者的病死率較高[3]。所以，臨床上對于梗阻性左半結(jié)腸癌的手術(shù)方式意見不一。本研究旨在探討單純性梗阻性左半結(jié)腸癌接受根治性手術(shù)患者預(yù)后狀況的影響因素，對如皋市人民醫(yī)院接診的單純性梗阻性左半結(jié)腸癌患者展開研究，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析我院2015年2月—2017年6月接診的186例單純性梗阻性左半結(jié)腸癌患者的診療情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合單純性梗阻性左半結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。②患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除術(shù)前存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。②排除心、腎、肝等器官組織功能存在明顯異常的患者。③排除有手術(shù)禁忌證的患者。男女比例131∶55，年齡48～79歲，平均（58.64±6.59）歲。腫瘤位于降結(jié)腸88例，乙狀結(jié)腸36例，橫結(jié)腸36例，直腸26例；術(shù)后病理證實分化程度：未分化癌60例，低分化癌48例，中分化癌40例，高分化癌38例；Duke分期：A期94例，B期52例，C期31例，D期9例。

1.2 方法 所有患者采取保守治療、禁食、胃腸減壓后梗阻加重或無緩解，從而采取手術(shù)治療。其中采取一期切除吻合手術(shù)有140例，采取二期切除吻合術(shù)的46例。114例患者在術(shù)后采取奧沙利鉑（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，中國）聯(lián)合氟尿嘧啶（天津太河制藥有限公司，中國）進(jìn)行化療，5 d為1個療程，共化療3個療程。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者的并發(fā)癥，以及隨訪1、3、5年的累積生存率，比較分析患者的性別、年齡、腫瘤分化情況和位置、梗阻到手術(shù)時間、臨床分期、手術(shù)方式以及術(shù)后是否化療等與患者的累積生存率之間的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，Kaplan-Meier法計算生存率，Log-rank法比較不同因素作用下的生存率，COX回歸模型分析單一因素的變量，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥以及累積生存率分析 患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為20.96%，患者的累積生存率隨時間的推移而下降（表1）。

2.2 預(yù)后單因素分析 患者的性別、年齡、腫瘤位置與預(yù)后無關(guān)（P＞0.05），病理類型、臨床分期、手術(shù)方式以及術(shù)后是否化療與預(yù)后有關(guān)（P＜0.05）（表2）。

2.3 預(yù)后多因素分析 把分析有意義的單因素進(jìn)行多因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在疾病早期對患者采取根治術(shù)治療，是影響單純性梗阻性左半結(jié)腸癌患者預(yù)后的一個獨(dú)立因素（P＜0.05）（表3）。

表1 單純性梗阻性左半結(jié)腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥以及累積生存率[例（%）]

表2 單純性梗阻性左半結(jié)腸癌患者預(yù)后單因素分析（例）

表3 單純性梗阻性左半結(jié)腸癌患者預(yù)后多因素分析

2.4 生存率 由于本組病例的隨訪時間≤5年，本組患者的5年內(nèi)的存活率為37.63%。

3 討論

人體的左半結(jié)腸腸腔較細(xì)，腸內(nèi)的糞便由于水分被吸收而干硬。左半結(jié)腸癌大部分為浸潤型，會導(dǎo)致環(huán)狀狹窄，其臨床表現(xiàn)為慢、急性腸梗阻[5]。左半結(jié)腸癌的腫塊體積小，無毒素吸收和少潰破出血，梗阻性左半結(jié)腸癌根據(jù)其臨床特征分為完全、不完全性，急性、亞急性，進(jìn)行性、間歇性等，主要臨床表現(xiàn)為腹脹、腹痛，腹部平片見階梯狀的液平面，肛門排氣排便停止，鋇餐可視梗阻部位，但禁止對完全性梗阻的患者進(jìn)行鋇餐檢查[6]。腹痛是患者的主要臨床表現(xiàn)，但其腹痛性質(zhì)和程度有明顯差異，患者通常先表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，后期為持續(xù)性絞痛。腹脹與患者發(fā)生梗阻的程度、部位以及回盲瓣功能的健全與否有關(guān)[7]。

臨床上對于單純性梗阻性左半結(jié)腸癌多采取手術(shù)治療，從而解除梗阻，同時在最大限度上根治性的切除癌腫，但急診手術(shù)存在風(fēng)險[8]。由于左半結(jié)腸癌多發(fā)生于老年患者，其重要器官功能下降，免疫力下降，合并癥多且對手術(shù)的耐受性較差?；颊甙l(fā)生單純性梗阻性左半結(jié)腸癌時，由于左半結(jié)腸的腸壁薄，膠原代謝、血供相對較差，易發(fā)生吻合口瘺[9]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)上技術(shù)的迅速發(fā)展，對患者采取一期根治術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的概率明顯下降[10]。

在本研究中，患者發(fā)生切口感染，主要是由于患者結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌濃度高，而急診手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備不充分，導(dǎo)致患者容易受到細(xì)菌感染。但是，如果對患者進(jìn)行分期手術(shù)，在首次手術(shù)時，會提高患者腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的幾率，增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延誤手術(shù)的最佳時機(jī)，從而降低患者的根治機(jī)會，影響預(yù)后。因此，目前臨床上多對單純性梗阻性左半結(jié)腸癌采取一期行根治性手術(shù)，應(yīng)該在手術(shù)中規(guī)范的切除左半結(jié)腸，從而保證根治腫瘤[11]。

本研究中，所選患者的的男女比例為131∶55，5年內(nèi)的生存率比例為4∶3，但患者的單因素分析表明性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而女性的預(yù)后明顯優(yōu)于男性，這可能與女性患病率較低，以及男性在自然生存過程中分泌的激素有關(guān)。本研究顯示，年齡越大的患者，其生存率越低，但單因素分析結(jié)果表明各個年齡階段間的生存率差異不大，說明年齡對患者預(yù)后影響不大。

本研究結(jié)果也顯示，采取根治性手術(shù)的患者分別在1、3、5年生存率均顯著高于采取姑息性手術(shù)的患者，而且多因素分析的結(jié)果也表明，對患者采取的手術(shù)方式是影響其預(yù)后的主要因素。但是，在臨床實際工作中，對于全身狀況差、術(shù)前沒有規(guī)范腸道準(zhǔn)備、腸壁血運(yùn)較差以及腸道內(nèi)大量糞便潴留的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮給予姑息性手術(shù)。本次研究納入的114例患者術(shù)后隨訪1、3、5年累積生存患者數(shù)量分別為160、116、70?？梢娀颊咴谛g(shù)后1年的累積生存率較高，3年的累積生存率有明顯下降，5年的累積生存率在50%以下。而114例患者中86例行根治性手術(shù)，28例行姑息性手術(shù)，采取姑息性手術(shù)患者的3年累積生存率為0，說明對患者采取姑息性手術(shù)治療的長期生存率差。因此，臨床上應(yīng)該綜合考慮患者的具體情況，對于能夠接受一期根治性手術(shù)的患者應(yīng)盡量采取一期根治性手術(shù)治療，從而達(dá)到改善患者的預(yù)后的目的[12]。

在本研究中，患者的年齡、性別、腫瘤的位置對其預(yù)后的影響相對較小。單因素分析顯示，患者的腫瘤病理類型與其預(yù)后具有相關(guān)性，管狀腺癌患者的術(shù)后1、3、5年的累積生存率最高，而印戒細(xì)胞癌、黏液腺癌以及乳頭狀癌患者的術(shù)后3年、5年的累積生存率較低[13]。黏液腺癌是一種患者腫瘤中50%以上的成分是細(xì)胞外黏液的腫瘤，印戒細(xì)胞癌胞是一種含有大量黏液的印戒細(xì)胞（癌細(xì)胞），印戒細(xì)胞癌和黏液腺癌屬于一種低分化腺癌，其預(yù)后均相對較差[14]。此外，臨床分期越高的患者，其預(yù)后越差，本研究中，臨床分期為D期的患者的3年累積生存率為0，而術(shù)后采取化療的患者的累積生存率較高。

綜上所述，應(yīng)根據(jù)單純性梗阻性左半結(jié)腸癌患者的具體情況對其積極行一期根治性手術(shù)，從而改善其累積生存率。此外，結(jié)腸癌患者大多為老年患者，其術(shù)后容易發(fā)生肺部感染以及泌尿系感染等并發(fā)癥。所以在術(shù)后應(yīng)該給予患者常規(guī)吸氧，鼓勵其深呼吸，定時為其翻身拍背，必要時進(jìn)行霧化吸入，降低肺部感染的發(fā)生率。