醫(yī)患共享決策在慢性病患者中的研究現(xiàn)狀

趙仕平　吳善玉

摘 要

目的：明確慢性病患者共享決策的研究現(xiàn)況，為開(kāi)展共享決策的臨床研究提供依據(jù)。方法：檢索國(guó)內(nèi)外共享決策的相關(guān)文獻(xiàn)，從內(nèi)涵、測(cè)量工具、影響因素與健康結(jié)局的關(guān)系進(jìn)行綜述。結(jié)果：慢性病人群對(duì)于共享決策的需求普遍存在，適應(yīng)中國(guó)本土的測(cè)評(píng)工具尚屬欠缺。結(jié)論：建議研發(fā)考慮中國(guó)醫(yī)療國(guó)情下適合我國(guó)患者使用的共享決策測(cè)評(píng)工具以及建立循環(huán)有效的干預(yù)方法。

關(guān)鍵詞

共享決策模式;信息共享;慢性病患者

中圖分類(lèi)號(hào)： R47? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457 . 2020 . 10 . 70

近三十年來(lái)，患者在就醫(yī)過(guò)程中更希望自己能參與到治療過(guò)程中，充分與醫(yī)生溝通，得出最符合自己切身健康與利益的診療方案。醫(yī)患共享決策是新時(shí)代新概念新人文精神在醫(yī)療方面的應(yīng)用，慢性病患者對(duì)病情的關(guān)注水平以及對(duì)自身參與決策的需求較高，醫(yī)患共享決策的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)較其他疾病患者明顯。本文通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外共享決策相關(guān)文獻(xiàn)的分析總結(jié)，明確慢性病患者共享決策的研究趨勢(shì)，為提高慢性病患者健康結(jié)局提供依據(jù)。

1 醫(yī)患共享決策的概念

美國(guó)總統(tǒng)生命倫理委員會(huì)在80年代首次提出“shareddecision-making”，將含義界定為：醫(yī)護(hù)人員要善于識(shí)別患者真正需要，尊重其價(jià)值觀與選擇偏好，患者也要勇敢清晰地表達(dá)愿望與訴求，雙方共同尋求治療共識(shí)以達(dá)成最佳治療利益。張新慶[1]認(rèn)為在決策過(guò)程中醫(yī)護(hù)患可以實(shí)現(xiàn)信息的雙向共享，醫(yī)護(hù)人員與患者充分且動(dòng)態(tài)的溝通，使患者提高臨床診療中的積極性與自身參與度。

2 慢性病患者醫(yī)患共享決策輔助工具

決策輔助工具是醫(yī)患雙方實(shí)現(xiàn)共享決策的有效途徑，多媒體時(shí)代下，各種醫(yī)療方案各有利弊，現(xiàn)階段中應(yīng)用的共享決策測(cè)評(píng)工具方式也多種多樣。在我國(guó)多使用決策量表來(lái)進(jìn)行測(cè)量，常用的共享決策測(cè)評(píng)量表由以下幾種：由徐小琳[2]漢化的決策參與期望量表;由吳清[3]漢化的促患者參與量表;由黃韞慧[4]漢化的感知參與量表等。中國(guó)臺(tái)灣開(kāi)通了醫(yī)療共享決策平臺(tái)，但是內(nèi)容多偏重于衛(wèi)生知識(shí)的普及，決策選項(xiàng)欠缺且缺乏建議和指導(dǎo)，不能保證患者的參與。而國(guó)外對(duì)醫(yī)患共享決策的研究起步較早，工具種類(lèi)齊全，包括表單量表、教育影片、應(yīng)用軟件等。例如自2001年首屆國(guó)際共享決策會(huì)議后，形成的以渥太華決策支持框架應(yīng)用最為廣泛的6種共享決策模式。渥太華決策支持框架的構(gòu)建以表單為形式，語(yǔ)言通俗易懂，更包含大量的醫(yī)學(xué)知識(shí)，幫助患者了解自身病程進(jìn)展。在決策過(guò)程中傾向于患者是否清楚每個(gè)診療方案的利弊，是否符合自己切身情況等，但要求患者有較高的參與主動(dòng)性以及一定的知識(shí)水平。目前共享決策應(yīng)用軟件的研發(fā)也是大勢(shì)所趨，Annalisar軟件在英國(guó)應(yīng)用范圍較廣，這種決策支持系統(tǒng)建立在患者價(jià)值觀偏好的基礎(chǔ)上，選擇由輕到重三種治療方案[5]。患者使用共享決策輔助工具，不僅能幫助他們做出符合他們主觀能動(dòng)性的選擇，更能幫助患者增加疾病知識(shí)，解決醫(yī)患之間溝通問(wèn)題，但現(xiàn)階段我國(guó)所存在的共享決策輔助工具顯然不能幫助患者進(jìn)行有效的共享決策，研發(fā)本土標(biāo)準(zhǔn)化的共享決策輔助模式是促進(jìn)患者實(shí)行共享決策的有效方法。

3 慢性病患者中共享決策的研究

3.1 慢性病患者共享決策與健康結(jié)局的關(guān)系

慢性病患者的健康結(jié)局表現(xiàn)在對(duì)自身疾病的感知狀態(tài)、對(duì)病情的控制、患者的希望水平和康復(fù)及生命質(zhì)量。Madden等[6]對(duì)共享決策進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，較傳統(tǒng)護(hù)理來(lái)說(shuō)，共享決策更能提高患者的疾病感知，有研究[7]表明，2型糖尿病患者與醫(yī)生在參與的隨機(jī)多中心試驗(yàn)過(guò)程中，不僅增加了醫(yī)患之間關(guān)于疾病知識(shí)的交流，也提高了患者疾病相關(guān)知識(shí)的知曉度，血糖也得到很好的控制。曹磊[8]將182名早期原發(fā)性肝癌患者分為干預(yù)組和對(duì)照組，研究共享決策干預(yù)對(duì)患者希望水平的影響，結(jié)果表明，共享決策干預(yù)可以提高患者的主觀幸福水平，有利于提高患者治療的主觀能動(dòng)性和治療效果。有研究[7]表明，經(jīng)過(guò)共享決策模式的管理，患者疾病康復(fù)與最初預(yù)測(cè)值相比明顯增高，共享決策模式在糖尿病中的應(yīng)用進(jìn)行概括，得出共享決策配合個(gè)體化診療模式，不僅能控制血糖更能降低多種危險(xiǎn)因素。但現(xiàn)階段對(duì)共享決策相關(guān)因素的研究較少，仍需研究來(lái)論證其對(duì)于患者健康結(jié)局的直接影響。

3.2 慢性病患者共享決策的影響因素

慢性病患者共享決策的影響因素包括人口學(xué)因素如性別、年齡、居住情況、文化程度等;疾病因素如病程、家族史、并發(fā)癥情況等;心理因素如心理彈性、焦慮;社會(huì)環(huán)境因素如照顧者支持、家庭關(guān)系、社會(huì)支持等。目前我國(guó)對(duì)共享決策影響因素的研究遠(yuǎn)不如國(guó)外，中西方國(guó)家文化不同，決策參與影響因素不同，患者參與決策輔助的內(nèi)容形式就會(huì)不同，今后應(yīng)著重開(kāi)展本土化因素的研究，為提高患者共享決策的參與提供切實(shí)的依據(jù)。

3.3 慢性病患者共享決策干預(yù)性研究

慢性病患者共享決策的最終目的是建立以理論為依據(jù)切實(shí)可行的決策輔助框架，為患者改善健康結(jié)局。干預(yù)措施主要包括宣傳手冊(cè)教育、播放影響帶、應(yīng)用軟件推送、使用決策盒等，現(xiàn)已證明應(yīng)用決策輔助工具干預(yù)的可行性，但仍需進(jìn)一步的研究決策輔助工具的最佳實(shí)現(xiàn)途徑，以便能廣泛簡(jiǎn)單高效的推廣。有研究[5]發(fā)現(xiàn)，通過(guò)共享決策輔助工具的干預(yù)，患者系統(tǒng)而科學(xué)的了解手術(shù)治療方案后，不僅節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，而且提高了決策滿(mǎn)意度;有研究表明[7]通過(guò)比較生活方式的干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者的治療效果，明顯改善了了患者的健康結(jié)局;Eckman等[9]研發(fā)并實(shí)施了對(duì)心房顫動(dòng)患者共享決策模式干預(yù)，告知患者多種抗血栓治療方案，和患者溝通后了解患者價(jià)值觀和偏好，做出符合患者利益的最佳決策。結(jié)果顯示，在三個(gè)月后的隨訪(fǎng)中測(cè)量患者心房顫動(dòng)得分相對(duì)出院時(shí)提高了0.7分，腦出血風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)提高了0.5分。綜上，共享決策的干預(yù)性研究處于初級(jí)探索階段干預(yù)模式簡(jiǎn)單，較為系統(tǒng)和科學(xué)的干預(yù)模式仍需繼續(xù)研究。

3.4 不足及展望

隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平的發(fā)展，居民參與自身健康決策的意識(shí)會(huì)不斷提高，價(jià)值觀念及利益的沖突，患者參與健康決策的需求與現(xiàn)階段醫(yī)患共享決策的緩慢發(fā)展之間的矛盾顯著，因此將醫(yī)患共享決策這一變量引入基層護(hù)理領(lǐng)域，對(duì)提高診療效果、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及居民健康水平都具有重要意義。今后，應(yīng)完善漢化的醫(yī)患共享決策測(cè)評(píng)工具的研究;其次，進(jìn)一步豐富醫(yī)患共享決策的影響因素，拓展樣本的來(lái)源，提高研究結(jié)果的說(shuō)服力和代表性;同時(shí)，應(yīng)結(jié)合醫(yī)護(hù)共享決策的現(xiàn)況研究結(jié)果，可以從干預(yù)性研究入手，使診療效果最優(yōu)化，更好地提高居民健康水平。

參考文獻(xiàn)

[1]張新慶.醫(yī)患“共享決策”核心概念解析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（A），2017，38（10）：12-15+61.

[2]徐小琳.患者對(duì)醫(yī)療決策參與的滿(mǎn)意度量表的編制及信效度考評(píng)[D].長(zhǎng)沙：中南大學(xué)，2010.

[3]吳清.住院患者參與健康照護(hù)行為的影響因素及作用機(jī)制研究[D].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)，2016.

[4]黃韞慧.醫(yī)生促進(jìn)病人參與的現(xiàn)狀及影響因素研究[D].長(zhǎng)沙：中南大學(xué)，2012.

[5]胡子奇，劉俊榮.醫(yī)患共享決策的價(jià)值意蘊(yùn)、影響因素及輔助工具[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2020，41（04）：1-6.

[6]Madden K，Kleinlugtenbelt YV. Cochrane in CORR：decision aids for people facing health treatment or screening decisions[J].Clin Orthop Relat Res，2017，475（5）：1-7.

[7]李彥，王彥.醫(yī)患共享決策模式在糖尿病患者個(gè)體化治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)藥物與臨床，2018，18（07）：1126-1128.

[8]曹磊，曲兆偉.共享決策干預(yù)對(duì)肝癌患者治療決策滿(mǎn)意度及希望水平的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2018，33（18）：32-35.

[9]Eckman MH，Costea A，Attari M，et al. Shared decision-making tool for thromboprophylaxis in atrial fibrillation-a feasibility study[J].Am Heart J，2018，199（5）：13-21.