敘事教學在本科精神科護理學課程中的應用

黃皓蓮，錢瑞蓮，張燕紅，呂文君，徐柳柳，陳兆紅，高穎，蔡琴，袁京梅，袁雪嬌

精神科護理學由于所涉及的概念、癥狀比較抽象，沒有軀體疾病表現(xiàn)出的客觀陽性體征或?qū)嶒炇医Y(jié)果，常導致學生對其缺乏形象、深刻的認識，在學習過程中存在對知識的理解和記憶困難[1-2]。隨著人們健康意識的增強，社會對人性化護理服務需求以及護理人員人文關懷能力的要求都不斷提高，尤其是精神病患者，受病情的影響，語言、行為常常不能自控，意外事件無法預知，更加需要護理人員在扎實專業(yè)知識的基礎上為患者提供人文關懷。敘事教學通過分享、解釋和討論教師與學生在護理教育中的共同經(jīng)歷，不但能使抽象概念具體化，易于學生對理論知識的理解，還能加深學生對人文關懷的體驗，促進人文關懷能力的提高[3]。本研究將敘事教學應用在護理本科生精神科護理學理論課教學，取得較好效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 按照學校開學時的隨機分組方案(9個班級按照1～3班、4～6班、7～9班分為3個大班集中授課)，采取整群抽樣法，選擇2018年2～5月某醫(yī)學高等學校護理學院2016級全日制護理學專業(yè)學習精神科護理學的4～9班學生作為研究組，將1～3班學生作為對照組。研究組男生27名，女生161名；年齡18～23(20.32±0.84)歲。對照組男生20名，女生83名，年齡18～23(20.26±1.06)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1教學方法

精神科護理學課程安排在本科階段的第2學年第2學期，均選用徐國彬主編的《精神科護理學》[1]為教材。理論課內(nèi)容主要包括：精神疾病基本知識、精神科護理基本技能、精神障礙患者危急狀態(tài)的防范與護理、精神分裂癥患者護理、情感障礙患者護理、兒童及青少年精神障礙患者護理等，共21學時，均由我院臨床護理教研室教師授課。對照組按教學計劃采用常規(guī)方法授課，研究組采用敘事教學法授課，具體如下。

1.2.1.1敘事教學培訓 對全體教師進行敘事教學相關培訓，內(nèi)容包括敘事教學的目的、步驟和方法等。教師通過文獻評估及集中討論后，精選3本書籍深入閱讀和體驗，分別是《敘述學：敘事理論導論(第3版)》[4]、《社會科學研究中的敘事》[5]、《課堂教學敘事研究：理論與實踐》[6]。課題組定期組織交流、討論，分享收獲、體會。此外，教研室還隨機抽查一些課程進行試講和點評，促進教師在體會新角色的同時不斷改進、提升。

1.2.1.2教學準備 ①教學素材。教學素材主要由研究組成員編制與實施，教研室負責統(tǒng)一審核。精神科護理教研室所有授課教師按照教學大綱要求設計教學素材，其中原創(chuàng)性素材占比不低于80%。由教研室初篩后，研究組教師再次集中篩選素材，并編寫詳細內(nèi)容。審核通過后，選擇性制作視頻、圖片，剪切電影、音樂，準備角色互換時所需道具、物品等。羅列素材中所有啟發(fā)討論的問題。擬定標準化病人培訓計劃，制定標準化病人考核標準，招募6名在精神科工作的臨時護士作為標準化病人，以便教師在授課時通過與標準化病人的互動，更形象地呈現(xiàn)臨床真實素材。②教學教案。根據(jù)高晨晨等[3]設計的敘事護理教學系統(tǒng)選擇素材、設計教學，呈現(xiàn)素材、創(chuàng)設情境，啟發(fā)討論、共情體驗，引導反思、分享感悟，拓展延伸、躬行實踐5個步驟組織所有教師統(tǒng)一備課，書寫精神科護理敘事教學的教案，做到教學內(nèi)容和形式的一致性。③學生轉(zhuǎn)變學習理念。課程負責教師提前至少1周將敘事教學的上課理念、方式、課前準備要求以及需要自學的內(nèi)容等上傳至學習委員郵箱，由各班學委確保傳達到每位學生。

1.2.1.3教學實施 本研究的敘事教學主要分為6步：第1步，復習上一章內(nèi)容。第2步，提出與本節(jié)課教學內(nèi)容相關的問題。通過問題，勾起學生回憶，進而引出本次課教學目標。第3步，呈現(xiàn)素材。教師通過播放剪輯的電影、制作的視頻、拍攝的照片等教學素材或者與標準化病人現(xiàn)場模擬臨床場景，幫助學生身臨其境地感受、理解患者(課堂上教師播放的電影、提到的書籍等，課前均已將完整版上傳至學委的共享郵箱)。第4步，在教師的啟發(fā)下回顧、點評素材中的相關情節(jié)。按座位順序3～5人為一小組展開討論，內(nèi)容不僅涉及本節(jié)課的相關理論知識，還涉及心理、社會等方面的問題，鼓勵每位學生抒發(fā)觀點。第5步，引導反思，分享感悟、收獲。引導學生反思如何通過實施人文關懷，更好地為患者提供人性化的整體護理。第6步，教師結(jié)合素材歸納總結(jié)本節(jié)課教學內(nèi)容，并加入拓展知識，每課時45 min。

1.2.1.4課后總結(jié) 課程結(jié)束后，學生和授課教師均對教學過程進行反思評價。學生反思自己的學習過程和收獲，書寫反思日記，由學委收齊后交給授課教師。教師結(jié)合學生上交的反思日記反思自己是否幫助了學生理解理論知識、是否把握了敘事教學的內(nèi)涵、是否培養(yǎng)了學生的人文關懷能力、是否讓自己有了進一步的提高。

1.2.2評價方法 ①人文關懷能力評估。采用黃戈冰[7]編制的護理專業(yè)學生人文關懷能力量表進行調(diào)查。量表包含8個維度45個條目，其中灌輸信念和希望(9個條目)、健康教育(7個條目)、人道利他價值觀(6個條目)、科學解決健康問題(4個條目)、協(xié)助滿足基本需求(4個條目，含1個反向條目)、提供良好環(huán)境(5個條目，均為反向條目)、促進情感交流(5個條目)、幫助解除困難(5個條目，含4個反向條目)，采用Likert 5級評分法，各條目回答選項均對應5個代碼值(4=完全符合，3=基本符合，2=不能確定，1=基本不符合，0=完全不符合)，反向條目在統(tǒng)計時需先將反向代碼調(diào)整為正序。條目的計分方式為：(100/條目數(shù))×(該條目對應選項的代碼值/4)，得分越高說明人文關懷能力越好?？偭勘鞢ronbach′s α系數(shù)為0.904，各維度為0.639～0.842，重測信度為0.824。由教研室負責人員分別于課程實施前后對兩組學生進行調(diào)查，發(fā)放問卷103、188份，均有效收回。②教學效果評價。課程結(jié)束后，由課題組統(tǒng)一命題對兩組學生進行考核，滿分100分。由教研室課題組根據(jù)文獻回顧[8-10]編制訪談提綱對教師進行半結(jié)構(gòu)化訪談，訪談提綱包括4個方面：您參與(看)過其他教師或網(wǎng)上的敘事教學嗎？介紹一下您用敘事教學上課的情況？與傳統(tǒng)教學相比，您覺得敘事教學有何特點？您對敘事教學有哪些感受、體會？共訪談教師7人。訪談資料采用Colaizzi現(xiàn)象學資料7步分析法[11]進行分析。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS22．0軟件進行數(shù)據(jù)分析。行兩獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1教學前后兩組學生人文關懷能力得分比較 見表1。

表1 教學前教學后兩組學生人文關懷能力得分比較 分，

2.2兩種教學方法考核成績比較 教學后研究組188名學生理論考核成績?yōu)?65.40±8.80)分，對照組103名學生成績?yōu)?62.47±14.24)分，兩組比較，t=1.899,P=0.059,差異無統(tǒng)計學意義。

2.3采用敘事教學的教師訪談分析 訪談提綱圍繞敘事教學過程中教師的經(jīng)歷和感受展開，通過分析，提煉出2個主題：“開展敘事教學的體會”和“對敘事教學的評價”。開展敘事教學的體會包括課前需要準備的內(nèi)容涉及面更廣，課程設置的邏輯性、連貫性、緊密性要求更高等。對敘事教學的評價包括該教學方法改革的導向正確，學生興趣濃厚、課堂參與度高，教師的綜合能力提高等。

3 討論

3.1敘事教學可以提高學生的人文關懷能力 人文關懷能力是在環(huán)境和教育的促進下，通過經(jīng)驗積累和認識提高，逐步形成自覺為患者服務的人文素養(yǎng)[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組實施敘事教學后，學生人文關懷能力總分及灌輸信念和希望、健康教育、協(xié)助滿足基本需求、促進情感交流維度得分顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)，有效提升了學生的人文關懷能力。敘事教學不是一項單一的教學策略或者一個結(jié)構(gòu)化的課程，而是當教師與學生一起探索和理解經(jīng)驗、討論提出的假設問題、以不同方式引導學生反思時都會運用到的一種教學方法[13]。在精神科護理學理論授課過程中，教師通過引入飽含情感的真實或類似真實的素材，拉近學生與臨床的距離，讓他們能夠充分探索、理解精神疾病患者的感受和想法，走進患者內(nèi)心世界，學會換位思考，并從素材中體會與精神病患者的接觸方式、溝通技巧，為將來更好地為患者提供人性化護理服務打下基礎；通過課堂上啟發(fā)式的討論、反思、延伸拓展以及課后書寫反思日記，激發(fā)學生人文關懷情感，引導他們自我反思，提高對精神病患者的同理體驗、情感溝通以及對護士職業(yè)的感悟。如學生在課堂討論以及反思日記中均提到：精神分裂癥與患者兒時經(jīng)歷、工作壓力、性格缺陷、家庭環(huán)境等方面有很大關系；現(xiàn)代社會有很多人對患有精神疾病的人抱有鄙視態(tài)度，這無形之中給患者帶來較大壓力，不利于疾病恢復；我們應該從自身做起，用平常心對待這些患者并幫助他們、傾聽他們內(nèi)心的想法，這將有利于其病情的改善。本研究中，敘事教學實施后，研究組學生人道利他價值觀、科學解決健康問題、提供良好環(huán)境和幫助解決困難4個維度得分與對照組的差異無統(tǒng)計學意義。這可能與干預周期較短有關。雖然敘事教學對提高學生人文關懷能力的積極意義已得到廣泛認同，但人文關懷能力的培養(yǎng)不是一蹴而就的，Guo等[14]的關懷教學持續(xù)近10個月，而本研究只有3個月，所以敘事教學對學生人文關懷能力的影響還有待較全面、較長期的研究。

3.2敘事教學能提高教學質(zhì)量及效果 本研究結(jié)果顯示，教學后兩組考核成績比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但研究組得分高于對照組。分析原因如下：①敘事教學以學生為主體的教學理念，對促進學生主動思考和主動學習具有積極的作用。傳統(tǒng)的精神科護理學課堂教學都是以教師個人的講授為主，抽象的授課內(nèi)容使學生難以理解，出現(xiàn)注意力轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。敘事教學通過引人入勝的素材、科學的提問內(nèi)容以及啟發(fā)引導下的討論、反思，可以調(diào)動學生學習熱情、活躍課堂氣氛，讓學生在精神科護理學的學習中找到適合的學習方式積極參與教學過程，從而提高對授課內(nèi)容的興趣和對精神病相關抽象理論、癥狀的感性認識，最終利于學生將機械記憶轉(zhuǎn)化為理解掌握和自我升華[15]。如學生在反思日記中提到：今天素材中的患者在被問到是什么時候住院時，面露猜疑，答道“你問這個干什么！與你有什么關系！”隨后，一人開始自言自語，時不時用眼睛瞄人，表現(xiàn)出嫌棄和猜忌的樣子……這段視頻生動地演活了書本上枯燥的知識，讓我印象深刻；還有同學提到：通過老師與標準化病人的溝通，我發(fā)現(xiàn)患者思維有點散漫，講話沒有中心，但他的意識很清楚，對自己異常行為無認識，并且活動減少、離群獨處，行為被動，缺乏主動性和積極性，他在思維、情感、意志行為、認知等方面均發(fā)生了障礙，這些都符合精神分裂癥患者的臨床表現(xiàn)，這讓我對精神分裂癥有了更加鮮明的認識。②敘事教學上課前，教師會提前1周將課前準備要求以及需要自學的內(nèi)容上傳至學委共享的郵箱，由各班學委傳達到學生，要求學生在課前完成書籍、影視作品、文獻等的觀看閱讀，對其中出現(xiàn)的精神癥狀有初步了解，并帶著疑問到課堂中尋找答案。此外，通過提前準備，學生在點評素材、分享感悟時就能自信、充分地表達自己的想法、觀點，促進自學能力的提升。③小組討論時，學生提出疑問，大家共同探討，有助于共同解決問題，相互糾正錯誤，還有助于啟發(fā)學生的創(chuàng)造性思維，通過思維碰撞從多角度看問題并發(fā)現(xiàn)問題，從而提高其分析和解決問題的能力。

3.3敘事教學能提高教師自身的綜合能力 本研究結(jié)果提示，教師在敘事教學的準備和實施過程中，自身能力得到提高。敘事教學在精神科護理學理論課程中的運用目前還沒有成熟的經(jīng)驗可以借鑒，需要教師在不斷學習的基礎上，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)思維，領悟敘事教學內(nèi)涵，自行制作出將知識融入實踐的素材、設計科學的引導問題與全方面的知識拓展、編寫出高質(zhì)量的敘事教學教案。從開始的素材庫到最后完整的教案，每個環(huán)節(jié)對初次運用敘事教學的精神科護理學教師都是一次突破和提升。其次，教師通過閱讀學生的反思日記，了解學生在學習精神科護理學理論知識過程中的內(nèi)心世界，發(fā)現(xiàn)學生在思考和分析素材中存在問題及困擾，為今后不斷調(diào)整、優(yōu)化課程設計提供依據(jù)。

綜上所述，將敘事教學應用于精神科護理學理論課程教學，有助于提高學生的人文關懷能力及教學質(zhì)量，有利于促進教師的全面成長。由于課時較少、研究時間較短，還需今后不斷實踐和完善。