居家腦卒中患者照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)測評量表的編制及信效度檢驗

齊琲，張振香,楊培琰，符博,郭璐璐,葛爽

腦卒中已成為我國成年人致殘致死的首位病因，因康復周期長，多數(shù)患者出院后需回歸家庭，家庭照顧者成為長期負責患者基本生活與康復的主要角色。膳食營養(yǎng)作為影響患者長期康復效果的重要因素，照顧者如何通過自身的營養(yǎng)素養(yǎng)有效應對患者膳食營養(yǎng)與健康問題以實現(xiàn)合理膳食，成為優(yōu)化家庭照護質量的關鍵點。營養(yǎng)素養(yǎng)是21世紀初健康素養(yǎng)在飲食營養(yǎng)健康研究領域的延申，指個人對營養(yǎng)信息獲取、理解、操作和互動評價的能力與方式，也是合理飲食決策制定的必備條件，有助于優(yōu)化個體營養(yǎng)膳食方式、解決營養(yǎng)問題[1-3]。營養(yǎng)素養(yǎng)的評價是了解腦卒中患者照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)現(xiàn)狀及制定針對性干預方案的前提，現(xiàn)存營養(yǎng)素養(yǎng)測評工具主要應用于慢性病人群、普通人群、學生、孕婦及兒童等，如營養(yǎng)素養(yǎng)評估工具(The Nutrition Literacy Assessment Instrument, NLit)[4]、營養(yǎng)素養(yǎng)量表(The Nutritional Literacy Scale，NLS)[5]、成人營養(yǎng)素養(yǎng)評估工具[6]、青少年營養(yǎng)素養(yǎng)量表等[7]，但這些工具無法實現(xiàn)腦卒中患者照顧者這一特殊人群的營養(yǎng)素養(yǎng)測評。因此，本研究旨在編制適用于腦卒中患者照顧者的營養(yǎng)素養(yǎng)測評量表并檢驗其信效度，為評估居家腦卒中患者照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)提供有效的測評工具。

1 對象與方法

1.1對象

1.1.1專家 納入標準：①從事營養(yǎng)與疾病研究≥5年、中級以上職稱的營養(yǎng)學專家或營養(yǎng)教育專家；從事社區(qū)護理/醫(yī)療工作≥5年、副高以上職稱的社區(qū)護理/醫(yī)療專家；從事神經內科醫(yī)療/護理工作≥10年、副高以上職稱的臨床醫(yī)療/護理專家；從事康復工作≥10年、中級以上職稱的康復醫(yī)學專家；②熟悉居家腦卒中患者照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)的相關內容或腦卒中患者病情分析；③知情同意，愿意參加本研究。退出標準：①不能按時在研究期間返回修改意見；②由于任何原因不愿繼續(xù)進行研究。依照上述標準，共有來自于北京、天津和鄭州的20名專家受邀對量表進行德爾菲專家咨詢，其中15人完成專家函詢。15名專家年齡35～57(46.07±8.05)歲。學歷：博士3名，碩士7名，本科5名。職稱：正高級3名，副高級10名，中級2名。專業(yè)領域：營養(yǎng)學專家5名，營養(yǎng)教育專家1名，社區(qū)醫(yī)療專家2名，社區(qū)護理專家2名，神經內科醫(yī)療專家2名，神經內科護理專家2名，康復專家1名。從事相關領域工作時間10～38(22.05±9.27)年。

1.1.2照顧者 納入標準：①照顧的患者符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的《各類腦血管病診斷要點》的腦卒中診斷標準、經頭顱CT和/或MRI檢查確診、回歸家庭且病情穩(wěn)定。②與患者同住，照顧其生活起居或照顧時間≥4 h/d且持續(xù)3個月以上，并對患者負最主要責任，包括患者配偶、子女、父母、兄弟姐妹等親屬。③年齡≥18歲。④無認知、語言功能障礙，能有效閱讀或交流。⑤知情同意，自愿參加研究。排除標準：領取報酬的專業(yè)照顧者，如保姆或護工等。采用便利抽樣的方法，2019年5～9月通過鄭州市6家社區(qū)衛(wèi)生服務中心聯(lián)系照顧者進行調查，共有306人完成調查，其中男107人，女199人；年齡20～85(53.03±14.23)歲。文化程度：小學以下57人，初中77人，高中或中專91人，大專以上81人。

1.2方法

1.2.1編制量表初始稿 本研究以Nutbeam[8]的健康素養(yǎng)分層模型和知信行理論[9]、《腦卒中患者膳食指導》[10]、《中國居民膳食指南(2016)》[11]為指導，結合前期對照顧者和社區(qū)醫(yī)務人員深度訪談結果，初步篩選出腦卒中患者照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)的原始條目，通過課題組對維度及條目進行分析討論，初步擬定居家腦卒中患者照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)測評量表的維度和條目池，即認知態(tài)度、功能性、互動性和評判性4個維度、49個條目。

1.2.2專家咨詢 請專家對方案初稿的各個部分按條目與所測內容的“相關性”將各部分以Likert 5級評分法進行評價(5=十分相關、4=相關、3=一般、2=不太相關、1=不相關)，并附有“修改意見”欄及“條目和維度增加”欄，供專家填寫建議和看法。

1.2.3預調查 于2019年5月28、29日對鄭州市某社區(qū)符合納入標準的30名照顧者進行預調查，并將照顧者不易理解的條目進行修改。調查對象對量表的理解程度良好，認為條目設置合理清晰，適合對居家腦卒中患者照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)進行測評，且平均用時適中，約為11 min，表明該量表可以進行正式測試。

1.2.4正式調查 所有問卷由研究者親自發(fā)放并回收，問卷發(fā)放前，研究者向照顧者解釋此次調查的目的和注意事項，在照顧者充分理解并愿意配合的基礎上簽署知情同意書。在照顧者完成后當天及時回收，問卷回收后，研究者認真檢查填寫情況，及時查缺補漏，并篩除無效問卷。共發(fā)放問卷320份，回收有效問卷306份，有效回收率為95.62%。

1.2.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。使用臨界比值法及條目與量表總分的相關度進行項目分析；使用量表內容效度指數(shù)(S-CVI)和條目水平的內容效度指數(shù)(I-CVI)進行內容效度分析，使用探索性因子分析、因子與總分的相關性進行結構效度分析；信度分析使用Cronbach′s α系數(shù)和Guttman Spilt折半信度系數(shù)和重測信度分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1專家函詢結果 對15名專家進行2輪德爾菲咨詢，專家判斷依據(jù)(Ca)為0.950，熟悉程度(Cs)為0.830，專家權威系數(shù)(Cr)為0.890，說明權威程度高。其中，第1輪專家意見協(xié)調程度的Kendall協(xié)調系數(shù)(W)為0.176，χ2=126.704，P<0.01；第2輪Kendall協(xié)調系數(shù)(W)為0.173，χ2=120.953，P<0.01。若條目算數(shù)平均值(Mj)>3.5、變異系數(shù)(CV)<0.25，將此條目保留，反之則刪除該條目[12]。根據(jù)專家意見及課題組討論分析結果，共刪除8個條目，增加2個條目，修改30個條目，最終形成4個維度，43個條目；并確定本量表為自評量表，采用Likert 5級評分法，根據(jù)條目測評內容、性質及專家建議將答案設置為“非常不同意、不太同意、不清楚、比較同意、非常同意”或“從不、偶爾、有時、經常、總是”，賦值為1～5分，得分越高營養(yǎng)素養(yǎng)水平越高。

2.2項目分析 首先采用臨界比值法對量表各條目的鑒別度進行分析評價，將306份問卷按照總分由小到大的順序排列，取量表得分的前27%(本研究為前83份)作為低分組，后27%(本研究后83份)作為高分組，兩組各個條目得分差異采用獨立樣本t檢驗進行比較，考慮差值的95%置信區(qū)間判斷差異顯著性，結果顯示，量表各條目統(tǒng)計量t值[即鑒別度指標決斷值(CR)]為5.345～17.106(均>3.00)，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。之后，通過Pearson相關檢驗對各個條目與總分進行相關性分析，結果顯示，條目“我掌握的腦卒中營養(yǎng)知識可以滿足照顧需要”“觀察患者體質量或體型”“正確協(xié)助患者進食可預防發(fā)生營養(yǎng)不良”“患者的進食餐具應方便使用”與總分的相關系數(shù)(r)分別為0.334、0.340、0.370、0.376，應予以刪除，但經結合研究實際情況及課題組充分討論后認為“患者的進食餐具應方便使用”較重要，且此條目是這4個條目中相關系數(shù)最大的，故暫保留該條目，刪除其他3個條目，剩余40個條目。其余條目與總分相關系數(shù)0.444～0.707(均P<0.01)，量表同質性較好。

2.3效度分析

2.3.1內容效度 量表水平的內容效度指數(shù)(S-CVI)為0.900，條目水平的內容效度指數(shù)(I-CVI)為0.800～1.000。

2.3.2探索性因子分析 將40個條目進行探索性因子分析，KMO值為0.896，Bartlett′s球形檢驗χ2=10 209.154，P<0.01，因此適合做探索性因子分析。通過主成分分析法和最大方差旋轉方法加以分析，提取出特征根>1的公因子9個，但根據(jù)碎石圖分析，在公因子4之后，圖像趨于平緩，提示保留4個公因子較為合適，故經過固定4個公因子后，共有3個條目在2個公因子中載荷值>0.4且載荷之差絕對值<0.2，將其刪去。對剩余條目再次進行第2、第3次探索性因子分析，在經過主成分分析法和最大方差旋轉法后，剩余36個條目均滿足在其中1個公因子中載荷值>0.4，且與在其他公因子中的載荷值之差絕對值>0.2。最終4個公因子共解釋總變異量的56.492%，載荷范圍0.457～0.853，36個條目在相應公因子中的載荷量詳見表1。其中，因結果與預期維度的設定有差別，故根據(jù)4個公因子包含的條目內容和本研究的理論依據(jù)，經過課題組重新討論后分別命名為認知態(tài)度、知識掌握、技能操作、信息互動評判。

2.3.3各維度總分與量表整體總分的相關性分析 最終版36個條目的量表各維度之間的相關系數(shù)為0.326～0.507，認知態(tài)度、知識掌握、技能操作、信息互動評判4個維度與總分的相關系數(shù)分別為0.596、0.673、0.764、0.885，均P<0.01。

2.4信度分析 對最終版36個條目的量表進行信度分析，整體的Cronbach′s α系數(shù)為0.940，認知態(tài)度、知識掌握、技能操作、信息互動評判4個維度Cronbach′s α系數(shù)分別為0.877、0.828、0.911、0.929；量表的折半信度Guttman Split系數(shù)為0.767；間隔2周后對其中37名照顧者進行重測，量表的重測信度0.920，4個維度重測信度分別為0.901、0.768、0.850、0.910，均P<0.01。

3 討論

3.1編制居家腦卒中患者照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)測評量表的意義 自21世紀初已有學者對不同人群營養(yǎng)素養(yǎng)進行評估及監(jiān)督[13]，經過多年研究與改進，已經證實建立具有針對性的營養(yǎng)素養(yǎng)評估工具可有效評估目標人群的營養(yǎng)信息理解、掌握、運用能力、交流互動能力及評判性分析營養(yǎng)信息和建議的能力，這不僅為建立個人營養(yǎng)健康決策系統(tǒng)提供了良好的理論及實踐基礎[14]，也能更好地服務于患者營養(yǎng)改善及重大慢性病防治。但現(xiàn)有營養(yǎng)素養(yǎng)評估工具[4-7]為國外學者研制，條目內容涉及的飲食方式及各類食物等不能凸顯卒中飲食特點，也不符合我國飲食習慣，且照顧者作為居家卒中患者的主要營養(yǎng)照護者，承擔的角色和能力不同于已有工具針對的目標人群，故較難實現(xiàn)對卒中照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)的有效測評。因此，有必要在我國飲食文化背景下，針對居家腦卒中照顧者應具備的獲取、理解、操作和互動評價能力，借鑒國外營養(yǎng)素養(yǎng)評價方法、適用理論及國內相關研究思路，建立一套客觀可行腦卒中患者照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)評估方法，以及早發(fā)現(xiàn)照顧者的營養(yǎng)照護問題，使患者盡量避免或減輕營養(yǎng)風險。

3.2居家腦卒中患者照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)測評量表維度及條目的有效性 本研究以Nutbeam的健康素養(yǎng)模型和知信行理論[9]為依據(jù)，Nutbeam[8]把健康素養(yǎng)分成功能性健康素養(yǎng)、互動性健康素養(yǎng)及評判性健康素養(yǎng)，營養(yǎng)素養(yǎng)作為健康素養(yǎng)的分支，學者在研究中挖掘出營養(yǎng)素養(yǎng)同樣具有功能性、互動性及評判性，營養(yǎng)素養(yǎng)的功能性指理解掌握理論性營養(yǎng)信息和操作性營養(yǎng)信息的能力，互動性指積極利用周圍支持資源、參與健康活動及關注他人和自身健康的能力，評判性是對營養(yǎng)信息評價判斷的能力[3，15-17]。知信行理論側重于通過健康知識、健康信念及健康行動之間的聯(lián)系以作用于健康促進[18]。筆者在結合該理論與大量相關文獻研究后，發(fā)現(xiàn)功能性傾向于知信行理論中的“知”，互動性及評判性傾向于知信行理論中的“行”，而經過對照顧者的詳細訪談后又提煉出認知及態(tài)度維度，即與知信行理論中的“信”對應，因此，初始版量表含有認知態(tài)度、功能性、互動性及評判性4個方面。此外，量表條目內容主要借鑒以往研究中相關工具、文獻及指南，通過對照顧者和社區(qū)醫(yī)務人員的質性訪談進一步補充條目內容，并經過課題組的討論分析和專業(yè)領域的15名專家2輪詳細修正，逐步篩選出居家腦卒中患者照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)測評量表維度與條目，并根據(jù)4個初擬維度對原始條目進行聚類形成初始稿，力求保證量表的科學性、可行性及可靠性。此外，其他營養(yǎng)素養(yǎng)相關測評工具[4-6，19]大多偏向功能性營養(yǎng)素養(yǎng)測評，該量表特色是通過增添照顧者對營養(yǎng)信息的互動性及評判性條目以綜合分析照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)水平，有利于為照顧者參與營養(yǎng)決策、協(xié)助專業(yè)人員解決患者營養(yǎng)問題及提升營養(yǎng)信息交流傳播能力方案制定提供更加有效的依據(jù)。

表1 居家腦卒中患者照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)測評量表各條目因子載荷

3.3居家腦卒中患者照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)測評量表的信效度評價 內容效度評價的目的是量表內容與研究主題的適當性和相符性，專家人數(shù)需在6人以上，量表內容效度指數(shù)值不得低于0.78[20]。經15名專家評價，本研究量表的S-CVI為0.900，表明專家認為量表條目能較全面地代表居家腦卒中患者照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)評價內容。結構效度評價經探索性因子分析提取出4個公因子，共解釋總變異量的56.492%，符合公因子累計方差貢獻率至少大于40%的要求[21]；另外，根據(jù)各個公因子中載荷量大于0.4的條目的分布，與預設的維度條目分布稍有不同，即原有功能性維度拆分為知識掌握和技能操作，將互動性及評判性維度合并，但總體來看，條目維度的分布與本研究的理論基礎較為符合，說明研究設計較為科學合理、數(shù)據(jù)較為可靠，且各維度與總分的相關性高于維度之間的相關性，量表結構較好。內部一致性信度是測量同一主題的多個計量指標的一致性程度，Cronbach′s α系數(shù)是內部一致性信度最普遍的表示方法，Cronbach′s α>0.8表明量表信度較好[22]。在本研究中量表整體的Cronbach′s α系數(shù)為0.940，表明本量表具有較好的信度；外部一致性信度用重測信度表示，重測內容信度系數(shù)為0.920，說明量表跨時間的穩(wěn)定性和一致性亦較好。

4 小結

本研究構建的量表信效度良好，但后續(xù)需擴大樣本量繼續(xù)進行驗證。構建科學的居家腦卒中患者照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)測評工具是今后大樣本評價居家卒中患者照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)水平和分析相關干預效果的必要條件。在未來，對照顧者的營養(yǎng)素養(yǎng)評估可基于網絡信息技術平臺進行監(jiān)測，兼顧精細化和系統(tǒng)化，使照顧者營養(yǎng)照護問題及患者的營養(yǎng)問題能夠得到及時發(fā)現(xiàn)并解決，并使照顧者及患者得到有針對性的、之前未被滿足的實時家庭營養(yǎng)服務與營養(yǎng)管理。