疫情期間“互聯(lián)網(wǎng)＋藥學(xué)服務(wù)”模式干預(yù)孕婦葉酸補(bǔ)充效果評價(jià)*

徐 玲，冀 波，方 圓，葛春麗，陳 楠

（河南省鄭州人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州 450000）

2020年2月11日，世界衛(wèi)生組織（WHO）將新型冠狀病毒所致疾病正式命名為Coronavirus Disease 2019，簡稱COVID－19[1－2]。人群普遍易感，全國已有妊娠確診病例[3]。由于妊娠引起心肺負(fù)荷增加，孕婦感染后病情可能會(huì)更加危重，導(dǎo)致嚴(yán)重的不良妊娠結(jié)局，甚至引起孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡。COVID－19 疫情期間，為減少可能的暴露及交叉感染，遼寧省產(chǎn)科專業(yè)質(zhì)控中心推薦孕婦首診時(shí)間為妊娠11 ～14 周[4]。圍孕期補(bǔ)充葉酸可減少胎兒神經(jīng)管缺陷的發(fā)生，《圍受孕期增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷指南（2017）》[5]規(guī)定，葉酸補(bǔ)充時(shí)間為孕前1 個(gè)月至孕后3 個(gè)月。COVID－19 疫情期間，孕婦大多居家防護(hù)，很多女性懷孕后未及時(shí)補(bǔ)充葉酸，或?qū)θ~酸的重要性、服用時(shí)間、服用劑量及品種選擇不清楚。針對以上情況，如何做好疫情期間孕婦圍孕期葉酸補(bǔ)充管理顯得尤為重要。本研究中重點(diǎn)討論了藥師利用“互聯(lián)網(wǎng)＋”藥學(xué)服務(wù)模式做好孕婦葉酸補(bǔ)充工作的方法及其效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 “互聯(lián)網(wǎng)＋”藥學(xué)服務(wù)干預(yù)孕婦葉酸補(bǔ)充

1.1 干預(yù)前調(diào)查

通過醫(yī)院婦科門診醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），隨機(jī)抽取診斷中包含“停經(jīng)”“宮內(nèi)早孕”的病歷55 份，選出確定懷孕病歷50 份，電話咨詢患者葉酸補(bǔ)充時(shí)間、補(bǔ)充劑量、富含葉酸飲食的補(bǔ)充情況等。咨詢結(jié)果顯示，14.00%的患者無葉酸補(bǔ)充意識(shí)，因?yàn)閾?dān)心疫情，不愿意醫(yī)院就診，就診時(shí)可能已孕10 ～12 周，期間一直未補(bǔ)充葉酸；20.00%的患者對葉酸補(bǔ)充的重要性認(rèn)識(shí)不足，間斷補(bǔ)充葉酸；4.00%的患者補(bǔ)充葉酸劑量不足；80.00%的患者富含葉酸食物補(bǔ)充不足，尤其是綠色蔬菜和水果。50 例患者的平均年齡（25.11±2.64）歲，首次體檢平均孕周（8.02±1.13）周。

1.2 開通在線免費(fèi)咨詢

疫情期間醫(yī)院以人為本，在醫(yī)院微信公眾號(hào)開通在線免費(fèi)咨詢，使患者尤其是孕婦等特殊人群不出門也可以得到及時(shí)的醫(yī)療指導(dǎo)。患者可通過文字、音頻、視頻、圖片、電話等形式咨詢藥師，藥師在限定時(shí)間內(nèi)解答，提供用藥建議和用藥教育。從2020年2月1日至今（截至本文投稿時(shí)）共接受在線咨詢38 條，咨詢內(nèi)容主要為婦科用藥、高血壓糖尿病等慢病用藥，其中孕婦用藥為9 條。

1.3 電話形式開展個(gè)體化用藥指導(dǎo)

神經(jīng)缺陷風(fēng)險(xiǎn)評估及給藥建議：相關(guān)內(nèi)容見表1。

葉酸代謝基因檢測個(gè)體化用藥指導(dǎo)：截至本文投稿時(shí)，疫情期間我院以電話形式開展葉酸代謝基因檢測個(gè)體化用藥指導(dǎo)85 例，其中實(shí)施干預(yù)調(diào)整劑量35 例，重點(diǎn)指導(dǎo)患者葉酸補(bǔ)充劑量、鈣劑補(bǔ)充、品種選擇、補(bǔ)充時(shí)間，提高患者補(bǔ)充葉酸依從性。

葉酸膳食指導(dǎo)：葉酸含量豐富的食物包括谷類（大麥、米糠、小麥胚芽、糙米等）、動(dòng)物食品（蛋類、動(dòng)物肝臟、腎臟及禽肉等）、豆類堅(jiān)果類食品（黃豆、豆制品、核桃、腰果、杏仁、栗子、松子等）、綠色蔬菜及新鮮水果等。

表1 孕期神經(jīng)缺陷風(fēng)險(xiǎn)評估及給藥建議

孕婦心理疏導(dǎo)及防控宣教：對于孕婦“害怕去醫(yī)院，不敢去產(chǎn)檢”的心理，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。指導(dǎo)孕婦密切關(guān)注醫(yī)院信息，跟婦科或產(chǎn)科醫(yī)師通過醫(yī)院微信公眾號(hào)在線咨詢，保持聯(lián)系。提醒患者孕11 ～13＋周查彩超了解胎兒頸部透明帶的厚度，及時(shí)來醫(yī)院就診。醫(yī)院每天都有嚴(yán)格的消毒流程、嚴(yán)密的預(yù)檢分診流程，醫(yī)師、護(hù)士也都進(jìn)行過嚴(yán)格的感控培訓(xùn)。孕婦醫(yī)院就診時(shí)，注意勤洗手、正確使用口罩、減少與其他人的接觸，在家庭成員的幫助下盡量縮短在醫(yī)院逗留的時(shí)間，盡量不使用公共交通工具。在家也要保證規(guī)律作息，早睡早起，避免長時(shí)間臥床休息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。遠(yuǎn)離輻射。

1.4 微信群管理

微信群管理圍孕期婦女96 人，通過微信公眾號(hào)定期推送疫情防控、孕期保健營養(yǎng)、葉酸和鈣補(bǔ)充等相關(guān)知識(shí)，“一對一”免費(fèi)解答患者的提問。

2 結(jié)果

2.1 葉酸代謝基因檢測個(gè)體化用藥指導(dǎo)結(jié)果

結(jié)果見表2。

表2 葉酸代謝基因檢測個(gè)體化用藥指導(dǎo)結(jié)果[例（%），n ＝85]

2.2 葉酸膳食指導(dǎo)結(jié)果

通過葉酸膳食指導(dǎo)，避免了疫情期間因居家防護(hù)導(dǎo)致葉酸膳食補(bǔ)充不足。

2.3 隨訪結(jié)果

對患者行葉酸代謝基因檢測個(gè)體化用藥指導(dǎo)2 周后電話隨訪，隨訪內(nèi)容及結(jié)果見表3。2.36%的患者因出現(xiàn)惡心間斷服用葉酸，隨訪時(shí)及時(shí)指導(dǎo)患者可飯后服用，以改善惡心情況；3.53%的患者葉酸膳食補(bǔ)充仍不足，與其疫情期間不愿出門購物有關(guān)，再次強(qiáng)調(diào)其重要性，引導(dǎo)患者網(wǎng)上購買葉酸膳食補(bǔ)充劑；2.35%的患者仍不清楚鈣劑補(bǔ)充時(shí)間和劑量，隨訪期間再次宣教鈣劑補(bǔ)充知識(shí)；7.06%的患者仍對孕周檢查不知曉，給予再次提醒?；颊呷焉锝Y(jié)局較好，無自然流產(chǎn)或神經(jīng)管缺陷發(fā)生。

表3 葉酸依從性及妊娠情況隨訪表（ n ＝85）

從以上隨訪結(jié)果可以看出，干預(yù)后，患者葉酸補(bǔ)充依從性得到很大的提高，尤其是神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險(xiǎn)人群及需要整個(gè)孕期補(bǔ)充葉酸的患者。

3 討論

國外研究發(fā)現(xiàn)，孕婦在孕12 周后停止增補(bǔ)葉酸，其孕中期與孕晚期血清及紅細(xì)胞葉酸濃度顯著下降，同型半胱氨酸濃度顯著升高，而孕中、晚期持續(xù)增補(bǔ)葉酸能阻止這一現(xiàn)象[6－7]。美國的一項(xiàng)隊(duì)列研究（n ＝832）報(bào)道：孕28 周時(shí)孕婦葉酸的攝入量低于240 μg／d，出現(xiàn)低出生體質(zhì)量兒與早產(chǎn)的危險(xiǎn)增加2 倍，孕晚期較低的血清葉酸水平也與低出生體質(zhì)量兒及早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[8]。由于胎兒在孕中期、孕晚期仍處于快速生長發(fā)育階段，理論上孕婦在整個(gè)孕期均需保持較高的葉酸水平狀態(tài)。毛寶宏等[9]以病例對照研究方法分析了孕前及孕期葉酸攝入與妊娠期高血壓疾病的關(guān)聯(lián)性，發(fā)現(xiàn)孕期服用葉酸補(bǔ)充劑大于3 個(gè)月可降低輕度子癇前期及晚發(fā)性妊娠期高血壓疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。2015年加拿大指南[10]提出，無神經(jīng)管畸形病史的孕婦要求從孕前3 個(gè)月開始每天補(bǔ)充葉酸400 μg 直到整個(gè)孕期結(jié)束。

綜上所述，疫情期間采用“互聯(lián)網(wǎng)＋”藥學(xué)服務(wù)模式，可為藥師參與圍孕期婦女用藥管理及提高孕婦葉酸補(bǔ)充的依從性提供切實(shí)可靠的路徑。