疫情期間“方艙醫(yī)院”醫(yī)藥護(hù)協(xié)作醫(yī)院感染防控模式實踐與效果*

周 君，楊 勇，黃 雷，陳 康，張文超，熊 偉

（1. 四川省成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院急診科，四川 成都 611130； 2. 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院藥學(xué)部，四川 成都 610072； 3. 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院應(yīng)急辦，四川 成都 610072； 4. 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院急診科，四川 成都 610072； 5. 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院東院急診科，四川 成都 610000 6. 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院肝膽外科，四川 成都 610072； 7. 四川國家緊急醫(yī)學(xué)救援隊·武漢國博漢陽“方艙醫(yī)院”，湖北 武漢 430050）

2020年1月20日，我國宣布將新型冠狀病毒肺炎（COVID－19）列為乙類傳染病，按甲類傳染病管理。截至3月12日24 時，我國累計報告COVID－19 確診病例81 003 例，累計死亡病例3 180 例[1]。2020年2月2日，國家衛(wèi)生健康委員會（簡稱國家衛(wèi)健委）及武漢市相關(guān)部門迅速啟動“方艙醫(yī)院”建設(shè)，集中隔離和收治確診的輕癥和普通型COVID －19 患者，并與疫情防控定點醫(yī)院共同抗擊疫情。在應(yīng)急救援工作中，各種資源極度匱乏，特別是醫(yī)療物資及醫(yī)療隊員的缺乏[2]，為保證應(yīng)急救援工作的有序開展，需要對醫(yī)療隊員進(jìn)行合理分配，最大化利用自有資源。自COVID －19 疫情暴發(fā)以來，筆者作為國家緊急醫(yī)學(xué)救援隊成員參與了武漢國博漢陽“方艙醫(yī)院”醫(yī)院感染（簡稱院感）防控管理工作。為加強(qiáng)“方艙醫(yī)院”消毒藥品的管理和使用，借鑒護(hù)理三級管理方法[3]和三級質(zhì)量控制方法并結(jié)合醫(yī)藥護(hù)協(xié)作模式[4]，對院感防控工作組（簡稱感控工作組）工作人員進(jìn)行管理，效果良好?，F(xiàn)報道如下。

1 人員準(zhǔn)備

共招募45 名自愿加入感控工作組的醫(yī)務(wù)工作者[5]，包括抗感染臨床醫(yī)師和藥師各1 名，具備一定院感工作經(jīng)驗的護(hù)士43 名[6]。對“方艙醫(yī)院”的三區(qū)（污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)）兩通道（患者通道、醫(yī)務(wù)人員通道）進(jìn)行分類管理，即艙外清潔區(qū)流動巡查和防護(hù)用品核驗，半污染區(qū)藥房、檢驗、CT 間、出院消殺間移動巡查，艙內(nèi)污染區(qū)（內(nèi)衛(wèi)生間、洗漱區(qū)、病區(qū)、工作站）；兩通道固定監(jiān)督崗位，并定時巡查。納入2020年2月11日至3月9日武漢國博漢陽“方艙醫(yī)院”所有患者、醫(yī)護(hù)、安保、消防、保潔等工作人員的入艙感染控制指標(biāo)，并進(jìn)行考核。

2 醫(yī)藥護(hù)協(xié)作醫(yī)院感染防控模式實踐

2.1 三級管理模式的建立[7]

根據(jù)感控工作組人員構(gòu)成的實際情況，設(shè)立三級管理崗位。由于感控工作組成員總體上缺乏經(jīng)驗，且從接到指揮部通知開始工作到接收首例患者僅4 h，故上崗工作前立即開展院感知識、防護(hù)用品使用等培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后分小組開展工作。感控工作組的組織框架見圖1。

圖1 “方艙醫(yī)院”感控工作組管理框架

感控工作小組每班均為6 h，嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)崗位職責(zé)，發(fā)現(xiàn)問題及時上報分管小組長協(xié)調(diào)處理。小組長收集本小組工作內(nèi)容，匯總質(zhì)控工作中發(fā)現(xiàn)的問題，根據(jù)事件緊急程度，報告分管組長，緊急事件立即上報，非緊急事件例會時匯報；每日召開組長工作會議，討論當(dāng)天工作中發(fā)現(xiàn)的問題，及時提出整改意見并督促落實，有關(guān)消毒藥品及消毒液使用問題由藥師負(fù)責(zé)處理；建立感控工作小組微信群，便于聯(lián)系溝通，并邀請院感專家加入，協(xié)助解決工作中的難點問題。各組之間需要協(xié)商解決的問題通過微信視頻會議交流、溝通，共同制訂解決辦法，由感染科醫(yī)生制訂院感防控方案，藥師負(fù)責(zé)管理消毒藥品、溶液，院感防控護(hù)士負(fù)責(zé)院感防控制度、職責(zé)、流程的制訂及感控監(jiān)督工作。

2.2 醫(yī)藥護(hù)協(xié)作模式的院感防控要點[8]

“方艙醫(yī)院”醫(yī)藥護(hù)協(xié)作模式可加強(qiáng)監(jiān)督和信息反饋，可最大限度地擴(kuò)大監(jiān)控點，了解各專業(yè)人員對院感的不同需求，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題。醫(yī)生、藥師、護(hù)士除嚴(yán)格遵守“方艙醫(yī)院”院感防控常規(guī)管理制度外，還應(yīng)注意以下重點防控內(nèi)容。

醫(yī)生的重點防控內(nèi)容包括：接觸病患、實施患者氣道開放等特殊防護(hù)和感染防控措施的落實，以及防護(hù)裝備使用和防護(hù)措施的有效執(zhí)行。

藥師要制訂并遵守藥品管理及消毒液配制工作的感染防控制度。重點防控內(nèi)容包括：藥品的拆包處置流程，拆包后的管理和醫(yī)療廢物處理；消毒液的拆封、滅菌及分發(fā)等，需嚴(yán)格按照院感控制制度執(zhí)行；藥房不同區(qū)域及環(huán)境的消毒措施；接觸藥品發(fā)放環(huán)節(jié)后，需嚴(yán)格遵守感染防控制度，且應(yīng)格外注意藥品進(jìn)艙后的消毒。

護(hù)理工作成效很大程度上影響著院感防控工作的效果和患者的依從性[9]。護(hù)士的重點防控內(nèi)容包括：嚴(yán)格監(jiān)督工作人員更衣間穿戴防護(hù)用品、脫衣間脫衣流程；及時清理緩沖間的醫(yī)療廢物；充分保證供應(yīng)消毒用品（如速干手消）、防護(hù)用品（如手套、口罩）；護(hù)士長負(fù)責(zé)核查艙內(nèi)醫(yī)務(wù)人員辦公用品如電腦、桌椅等的清潔消毒管理，確保及時清理醫(yī)療垃圾；嚴(yán)格執(zhí)行患者離開方艙病房后的終末消毒流程。

2.3 感染暴露風(fēng)險的控制措施

1）工作人員逆行到半污染區(qū)工作的控制措施。按二級防護(hù)穿戴防護(hù)用品（外科口罩、帽子、護(hù)目鏡、工作服、隔離衣、橡膠手套、鞋套），如發(fā)生感染暴露，按圖2 和圖3 處理。

2）輔助人員的教育培訓(xùn)，高暴露節(jié)點的控制和預(yù)防措施。所有輔助工作人員進(jìn)艙前，均需先由感控工作組培訓(xùn)并考核合格后上崗。高暴露節(jié)點的工作在院感防控監(jiān)督員的監(jiān)督下完成，如發(fā)生暴露，按圖2 和圖3 處理。

3）“方艙醫(yī)院”無排風(fēng)系統(tǒng)，降低艙內(nèi)病毒濃度的措施。每日打開艙門對流通風(fēng)2 次，每次30 min。

4）COVID－19 暴露處置流程。COVID－19 不僅可通過飛沫傳播、密切接觸傳播，還可能通過氣溶膠傳播，且潛伏期患者也具有傳染性[10]。醫(yī)務(wù)人員的感染暴露風(fēng)險極高，故醫(yī)、藥、護(hù)應(yīng)充分協(xié)作，制訂醫(yī)務(wù)人員COVID－19 暴露處置流程，并根據(jù)暴露情況分為面對確診患者直接暴露時的處置流程（見圖2）和未直接暴露時的處置流程（見圖3）。

2.4 觀察指標(biāo)設(shè)定

院感質(zhì)量控制指標(biāo)包括院感發(fā)生率與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測合格率。院感發(fā)生率（%）＝院感發(fā)生人數(shù)／醫(yī)院內(nèi)患者總?cè)藬?shù)×100%。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)合格的評價標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)菌菌落總數(shù)環(huán)境空氣（15 min·直徑9 cm 平皿）應(yīng)≤4 cfu；消毒檢測的細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生手應(yīng)≤10 cfu ／ cm2，外科手應(yīng)≤5 cfu ／ cm2；環(huán)境物體表面菌落數(shù)Ⅰ類、Ⅱ類應(yīng)≤5 cfu／cm2，Ⅲ類、Ⅳ類≤10 cfu／cm2；消毒滅菌處理后的物品應(yīng)不得檢測出微生物。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測合格率（%）＝檢測合格數(shù)／檢測總數(shù)×100%[8]。由于當(dāng)前“方艙醫(yī)院”無法實現(xiàn)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)控，故未進(jìn)行此項檢測。鑒于“方艙醫(yī)院”院感防控沒有可供借鑒的經(jīng)驗，且“方艙醫(yī)院”不具備強(qiáng)排風(fēng)系統(tǒng)，同時在沒有明確COVID－19 有糞－口傳播途徑的情況下，感控工作組將“人與人、人與物、人與空氣”的隔離與阻斷、消毒溶液濃度合格率、消毒藥品有效期、方艙內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生、衛(wèi)生間清潔程度、地面清潔程度、食品有效期、飲用水質(zhì)量、患者有無嘔吐腹瀉納入觀察指標(biāo)，并對關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行重點管控。

圖3 面對確診患者未直接暴露時的處置流程

3 醫(yī)藥護(hù)協(xié)作模式的院感防控效果

45 名感控工作組成員快速設(shè)置“方艙醫(yī)院”三區(qū)兩通道，對“方艙醫(yī)院”實行三圈層保護(hù)，施行人車分流、人貨分流；建立院感防控工作制度、職責(zé)11 項，工作流程8 條；完成7 種消毒藥品及溶液的管理；開展院感知識和消毒劑使用培訓(xùn)6 次。共涉及COVID－19 患者1028 例，進(jìn)艙工作的醫(yī)務(wù)人員427 名、安保人員62 名、保潔人員46 名、維修人員29 名、放射工作人員12 名，以及其他進(jìn)艙工作人員的院感防控工作?？傮w成效良好，艙內(nèi)、艙外工作人員均未發(fā)生COVID－19 病毒感染，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)觀察指標(biāo)均合格。

4 思考

將三級質(zhì)量管理體系結(jié)合醫(yī)藥護(hù)協(xié)作模式運用到“方艙醫(yī)院”院感防控工作中，可快速建立各項院感防控工作制度，提出醫(yī)藥護(hù)的院感防控重點和監(jiān)控點，分工明確，有效節(jié)約了人力資源，提高了工作效率，在無序的工作環(huán)境中使工作快速達(dá)到有序狀態(tài)，并最終實現(xiàn)了工作人員“零感染”、艙內(nèi)患者零死亡、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)合格的目標(biāo)。希望這一工作模式能給未來應(yīng)急救援醫(yī)療的感染防控工作提供參考。

由于工作條件有限且資源匱乏，如何在短時間內(nèi)組建院感防控工作組，更好地解決團(tuán)隊信息傳遞及溝通工作，更好監(jiān)測院感工作指標(biāo)，在無排風(fēng)系統(tǒng)的情況下更好地降低艙內(nèi)病毒濃度，仍需專家學(xué)者深入研究，提出更多的指導(dǎo)意見，提升未來我國應(yīng)急救援醫(yī)療方面的感染防控能力。