溫針灸聯(lián)合體外沖擊波治療中后期肩周炎患者的療效觀察

李哲， 白玉， 劉占平， 高宇

（鄭州市骨科醫(yī)院，河南鄭州 450052）

肩周炎是目前臨床上極為常見的一種以肩關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動功能障礙為主要癥狀的疾病，多發(fā)于女性，常見于體力勞動者。根據(jù)病情狀況，肩周炎可分為3個(gè)時(shí)期：急性疼痛期（早期）、粘連僵硬期（中期）以及緩解恢復(fù)期（晚期）。肩周炎中晚期患者會出現(xiàn)肩部軟組織鈣化，X 線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊、岡上肌腱或者滑液囊等處有不均勻的鈣化斑影[1]。目前，對肩周炎多采取保守方式治療，如口服消炎鎮(zhèn)痛藥、痛點(diǎn)局部封閉或者推拿按摩等治療方式，這些療法通常起效較慢，治療效果不理想。溫針灸是針刺與艾灸相結(jié)合的一種中醫(yī)療法，具有行氣活血的功效，本研究采用溫針灸與體外沖擊波聯(lián)合治療中后期肩周炎患者，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2015 年1 月至2018 年1 月鄭州市骨科醫(yī)院收治的700例明確診斷為中后期肩周炎的患者為研究對象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各350例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

肩周炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床疼痛治療學(xué)》[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。參照《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[4]中肩周炎臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，中晚期患者肩部軟組織可出現(xiàn)鈣化，X線片可見關(guān)節(jié)囊、滑液囊、岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱等處有密度淡而不均的鈣化斑影；在病程晚期，X線片可見鈣化影致密銳利，部分病例可見大結(jié)節(jié)骨質(zhì)增生和骨贅形成等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中后期肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40 ～75 歲；③X 線表現(xiàn)顯示有鈣化影；④未進(jìn)行中西醫(yī)藥物治療；⑤能夠耐受沖擊波治療；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有凝血功能異常的患者；②伴有嚴(yán)重心腦血管疾病或傳染性疾病的患者；③出現(xiàn)局部皮膚潰瘍的患者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤溝通不良或精神障礙者；⑥存在沖擊波禁忌癥：如凝血功能異常、外周神經(jīng)病變以及安裝心臟起博器或患有不穩(wěn)定性心絞痛者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予體外沖擊波治療。采用深圳慧康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的ESWO-AJ 型體外沖擊波治療機(jī)，工作電壓設(shè)置為7 ～10 kV，能量密度為0.18 ～0.25 mJ/mm2，頻率為60 次/min。取坐位，以局部痛點(diǎn)為中心，并結(jié)合X 線片內(nèi)容，進(jìn)行水平面、矢狀面以及額狀面沖擊，每次進(jìn)行800 ～1 000 次沖擊。根據(jù)患者實(shí)際病情及耐受力，可以對電壓以及沖擊波劑量進(jìn)行調(diào)整。每3 日治療1 次，連續(xù)治療5次。

1.5.2 觀察組 給予溫針灸與體外沖擊波聯(lián)合治療。溫針灸治療：主穴包括肩前、肩貞、肩髎、肩髃、阿是穴。取穴位置參照石學(xué)敏主編的《針灸學(xué)》[5]。加減：風(fēng)寒濕盛加合谷、風(fēng)池；瘀滯型配合內(nèi)關(guān)、膈俞；氣血虛型配合足三里、氣海。囑患者取坐位，完全暴露其患側(cè)肩關(guān)節(jié)。進(jìn)針前先進(jìn)行探查，用拇指按壓患者肩周穴位，找到明顯的酸脹、麻痛感位點(diǎn)。針刺前醫(yī)師先進(jìn)行準(zhǔn)確的穴位定位，隨后對自身雙手及患者需要針刺的穴位進(jìn)行常規(guī)消毒。一次性針灸針，購自無錫佳健醫(yī)療器械有限公司，針刺肩前、肩貞兩穴時(shí)選用規(guī)格為0.30 mm×40 mm 的針具，刺入深度保持在1 ～1.2 寸之間，當(dāng)患者局部產(chǎn)生酸脹、麻痛感后，行瀉法，使肩關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)明顯的針感；針刺肩髎、肩髃兩穴時(shí)選用規(guī)格為0.30 mm×50 mm的針具，針刺時(shí)使針尖稍向三角肌方向刺入1.2 ～1.5 寸，出現(xiàn)酸脹、麻痛感后，行瀉法，使針感繼續(xù)沿肩關(guān)節(jié)周圍或向下傳導(dǎo)；針刺阿是穴時(shí)選用規(guī)格為0.30 mm×40 mm的針具，垂直刺入1 ～1.2寸的深度，產(chǎn)生酸脹、麻痛感后，行瀉法，使針感繼續(xù)沿肩關(guān)節(jié)周圍傳導(dǎo)。配穴足三里、氣海采用補(bǔ)法，其余配穴均采用瀉法。將漢醫(yī)牌南陽市臥龍漢醫(yī)艾絨廠生產(chǎn)的艾條剪成約2.5 cm 長的艾段，然后在肩周穴位中選取3個(gè)穴位，將剪好的艾段放置于針灸針上行溫針灸法，待艾段燃盡，再灸1 次，結(jié)束后即可起針。每天1 次，治療1 周為1 個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。沖擊波治療與對照組治療方法一致，沖擊波治療每3 天治療1 次，溫針灸每天治療1 次，2 種方法治療時(shí)間間隔30 min。

1.6 觀察指標(biāo)

（1）腫瘤壞死因子α（TNF-α）與白細(xì)胞介素6（IL-6）水平：所有患者于治療前后清晨空腹采集靜脈血4 mL，以3 000 r/min 離心10 min 后取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附分析（ELISA）測定TNF-α與IL-6水平。（2）肩部疼痛評分：參照美國Michael Reese 醫(yī)療中心的評分標(biāo)準(zhǔn)[6]中關(guān)于疼痛的相關(guān)內(nèi)容評估疼痛程度。①無疼痛：75分；②輕微疼痛：60 ～74分，不影響活動；③中度疼痛：45 ～59分，劇烈活動時(shí)有疼痛感；④重度疼痛：30 ～44 分，活動受到限制，須使用鎮(zhèn)痛藥物；⑤劇烈疼痛：0～29分，功能受限，疼痛難以忍受。（3）運(yùn)動評分：采用Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分[7]評估患者肩關(guān)節(jié)運(yùn)動功能，通過肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、摸耳、摸背4 個(gè)動作指標(biāo)進(jìn)行評定，共分6 個(gè)等級。①0級：301 ～306 分，肩關(guān)節(jié)可以正常運(yùn)動；②1 級：241 ～300 分，肩關(guān)節(jié)運(yùn)動功能輕度減退；③2 級：181 ～240 分，肩關(guān)節(jié)運(yùn)動功能中度減退；④3 級：121 ～180 分，肩關(guān)節(jié)運(yùn)動功能顯著減退；⑤4 級：61 ～120 分，肩關(guān)節(jié)運(yùn)動功能嚴(yán)重受限；⑥5 級：0 ～60分，肩關(guān)節(jié)運(yùn)動功能極度受限。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]擬定。治愈：晨僵時(shí)間少于15 min，無關(guān)節(jié)疼痛癥狀；顯效：關(guān)節(jié)疼痛與晨僵時(shí)間明顯改善，改善幅度＞50%；有效：關(guān)節(jié)疼痛與晨僵改善幅度＜50%；無效：臨床癥狀無改善?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 2 組患者基線資料比較觀察組350 例患者中，男152 例，女198 例；年齡22 ～68 歲，平均（53.07±5.19）歲；左肩146例，右肩108例，合并96 例。病程15 ～90 d，平均（47.85 ± 10.52）d。對照組350 例患者中，男141 例，女209 例；年齡20～66歲，平均（51.53±5.48）歲；左肩141例，右肩110 例，合并99 例。病程16 ～89 d，平均（48.95±9.86）d。2 組患者的性別、年齡、發(fā)病部位、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表1結(jié)果顯示：觀察組總有效率為91.71%（321/350），對照組為71.71%（251/350）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2 組患者治療前后TNF-α 水平比較表2 結(jié)果顯示：治療前，2組患者TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的血清TNF-α水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善TNF-α 水平方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者臨床療效比較Table 1 Comparison of the clinical curative effect in the two groups [n/例（p/%）]

2.4 2 組患者治療前后IL-6 水平比較表3 結(jié)果顯示：治療前，2組患者IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的IL-6 水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善IL-6水平方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 2組患者治療前后肩部疼痛評分比較表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者肩部疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的肩部疼痛評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善肩部疼痛評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.6 2組患者治療前后運(yùn)動評分比較表5結(jié)果顯示：治療前，2組患者運(yùn)動評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的運(yùn)動評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善運(yùn)動評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后TNF-α比較Table 2 Comparison of the TNF-α level in the two groups before and after treatment [±s，ρ/（ng·L-1）]

表2 2組患者治療前后TNF-α比較Table 2 Comparison of the TNF-α level in the two groups before and after treatment [±s，ρ/（ng·L-1）]

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值N/例350 350治療前241.52±12.57 240.13±13.86 1.390 0.165治療后169.72±21.54①135.48±15.81①②23.974 0.000 t值53.861 93.118 P值0.000 0.000

表3 2組患者治療前后IL-6比較Table 3 Comparison of the IL-6 level in the two groups before and after treatment [±s，ρ/（ng·L-1）]

表3 2組患者治療前后IL-6比較Table 3 Comparison of the IL-6 level in the two groups before and after treatment [±s，ρ/（ng·L-1）]

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值N/例350 350治療前33.08±5.87 33.27±4.82 0.521 0.602治療后26.75±5.39①15.29±3.94①②32.112 0.000 t值14.860 54.032 P值0.000 0.000

表4 2組患者治療前后肩部疼痛評分比較Table 4 Comparison of the shoulder pain score in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表4 2組患者治療前后肩部疼痛評分比較Table 4 Comparison of the shoulder pain score in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值N/例350 350治療前45.49±11.05 46.02±10.84 0.641 0.522治療后51.26±4.98①64.08±6.77①②28.538 0.000 t值8.906 26.437 P值0.000 0.000

表5 2組患者治療前后運(yùn)動評分比較Table 5 Comparison of the motor score in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表5 2組患者治療前后運(yùn)動評分比較Table 5 Comparison of the motor score in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值N/例350 350治療前123.45±18.54 125.31±17.52 1.404 0.161治療后174.20±18.44①225.13±19.72①②35.292 0.000 t值36.309 70.795 P值0.000 0.000

3 討論

肩周炎是目前較為常見的一種慢性疾病，主要是由于長期勞作或者姿勢不正確、軟組織病變等因素造成的，另外由于頸椎病，心、肺器官病變引起肩部持續(xù)痙攣或缺血也會導(dǎo)致肩周炎。肩周炎患者臨床癥狀主要表現(xiàn)：肩部疼痛，隨病情發(fā)展疼痛感愈加劇烈；肩關(guān)節(jié)活動受到限制，難以進(jìn)行上舉、外旋等動作；肩部怕冷不能受寒；還會出現(xiàn)痙攣與萎縮等癥狀，嚴(yán)重影響到患者工作與生活。肩周炎屬于中醫(yī)“肩痹”的范疇[8]，治療時(shí)以“平肝養(yǎng)神、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血”為治則。溫針灸是一種無創(chuàng)的中醫(yī)治療理念[9]，可以有效緩解患者癥狀起到治療的目的。本研究通過使用溫針灸與體外沖擊波聯(lián)合治療，探討溫針灸對中后期肩周炎患者的治療效果。

本研究結(jié)果顯示：觀察組總有效率為91.71%（321/350），對照組為71.71%（251/350），觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示溫針灸與體外沖擊波聯(lián)合治療可以有效提高治療的總有效率。分析其原因可能是由于肩周炎多是因正氣不足，受風(fēng)寒濕邪侵襲導(dǎo)致[10]。針灸是治療此病的通用方案，穿刺時(shí)選取肩前、肩髃、肩髎、肩貞與阿是穴等穴位可以疏通肩部經(jīng)絡(luò)的氣血，通經(jīng)活血而降低疼痛[11]；針刺得氣后使用艾灸治療，以溫?zé)岽碳ぱㄎ唬軌虼偈辜珀P(guān)節(jié)部位濕寒邪氣消散[12]。體外沖擊波是將能量聚集于病點(diǎn)位置，可以準(zhǔn)確地起到鎮(zhèn)痛作用，進(jìn)而破壞患者患處的鈣化物，緩解患者的疼痛，實(shí)現(xiàn)治療的效果[13]。故針灸治療可以有效改善患者的血液循環(huán)，從而達(dá)到徹底根治的目的[14-16]。沖擊波可以舒緩關(guān)節(jié)，使氣血流通，可以實(shí)現(xiàn)更好的治療功效，使患者肩關(guān)節(jié)功能整體恢復(fù)更確切，二者聯(lián)合治療的效果更加明顯。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者肩部疼痛評分與運(yùn)動評分明顯高于對照組，提示觀察組的治療效果更明顯，經(jīng)過治療后，患者肩部疼痛感顯著降低，運(yùn)動功能逐漸恢復(fù)，觀察組評分更高說明聯(lián)合治療的效果更為顯著，溫針灸與體外沖擊波治療可以有效改善患者的癥狀，降低疼痛感，使患者運(yùn)動功能得以恢復(fù)，臨床效果顯著。祝鵬宇等[9]研究中選取60例肩周炎患者使用針灸結(jié)合體外沖擊波治療，結(jié)果提示聯(lián)合組的治愈率更高，臨床效果更明顯，患者的癥狀改善效果顯著，說明聯(lián)合治療的效果更好，可有效提高患者治愈率，這一結(jié)果與本研究結(jié)果具有一致性。

肩周炎的病機(jī)與炎癥反應(yīng)有關(guān)，本研究通過測定患者治療前后血清TNF-α 與IL-6 水平，結(jié)果顯示，治療后，觀察組TNF-α 與IL-6 水平下降趨勢大于對照組，聯(lián)合治療方案可以有效降低炎癥指標(biāo)。究其原因，TNF-α 與IL-6 均為關(guān)節(jié)性炎癥病理中的重要炎癥細(xì)胞因子[17-18]，患者機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)指標(biāo)水平會顯著升高。TNF-α 可以促進(jìn)炎癥細(xì)胞釋放大量的炎癥介質(zhì)，還可以誘導(dǎo)其他細(xì)胞因子的產(chǎn)生，使炎癥反應(yīng)加劇。TNF-α 可以促使破骨細(xì)胞的數(shù)量增加，造成關(guān)節(jié)軟骨缺失加劇[19]。IL-6會誘導(dǎo)降鈣素原的產(chǎn)生，并且抑制關(guān)節(jié)腫細(xì)胞蛋白聚糖的合成，加重對關(guān)節(jié)的損傷[20-21]。故臨床上檢測TNF-α 與IL-6 水平對肩周炎患者病情的發(fā)生以及治療效果具有一定的提示作用，患者經(jīng)過治療后，TNF-α 與IL-6 水平均顯著下降，說明患者病情得到有效治療，聯(lián)合治療方案的治療效果更具優(yōu)勢。

綜上所述，溫針灸聯(lián)合體外沖擊波治療可以有效降低患者的疼痛感，恢復(fù)其運(yùn)動功能，有效改善臨床癥狀，達(dá)到徹底治療的目的，且中醫(yī)針灸治療，安全無創(chuàng)，聯(lián)合治療的總有效率更高，值得在臨床上推廣與使用。