穴位埋線結(jié)合火針治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床觀察

林真靜， 曾紅文， 馮思玲

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510095）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種慢性關(guān)節(jié)疾病，以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和關(guān)節(jié)周圍繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征，是中老年人群的高發(fā)疾病，60 歲以上人群約70%有相應(yīng)影像學(xué)改變，其中10%～30%有臨床表現(xiàn)[1]，主要表現(xiàn)為疼痛、僵硬、腫脹、畸形和功能障礙，嚴(yán)重影響患者在站、走、上下樓梯、家務(wù)等日常及社交、休閑娛樂等活動中的參與度。在早中期KOA 的治療上，除了減少關(guān)節(jié)負(fù)荷、物理療法和西藥療法[2]之外，中醫(yī)治療也經(jīng)常被廣泛地應(yīng)用。應(yīng)用于治療KOA 的針刺方法有：毫針、溫針、銀質(zhì)針、浮針、刺血、火針、針刀[3]、蜂針、電激光針、腹針、快針針刺、齊刺、透刺[4]。國內(nèi)KOA患病率高、負(fù)擔(dān)重[5]，而近年來老齡化又增速迅猛，有數(shù)據(jù)指出我國老年人口將由2019 年約1.8 億增至2059 年約4 億，老年人口撫養(yǎng)比由約19%增至約60%，勞動年齡人口撫養(yǎng)壓力持續(xù)增大[6]，老齡化家庭醫(yī)療支出增幅更高達(dá)52%[7]，可見KOA帶給中國家庭和社會的壓力將日益增加，尋找方便快捷的治療方式很有必要。穴位埋線療法以線代針療效持久，火針力猛攻專起效快，兩法合用兼顧近遠(yuǎn)期療效。穴位埋線結(jié)合火針治療KOA，單次治療用時(shí)較少，所需療程相對較短，可減少就診次數(shù)及費(fèi)用，對于減輕患者痛苦、緩解家庭壓力、減少社會負(fù)擔(dān)都是大有裨益的。本研究主要對穴位埋線結(jié)合火針治療KOA進(jìn)行療效觀察，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2017 年10 月至2018 年9 月在廣東省第二中醫(yī)院針康門診就診的60例明確診斷為KOA的患者為研究對象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各30 例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《康復(fù)醫(yī)學(xué)》[8]415-416中有關(guān)KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近2個(gè)月一半時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛；②膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)有骨摩擦音；③早晨時(shí)關(guān)節(jié)僵硬時(shí)間≤30 min；④男性≥38歲，女性≥45歲；⑤膝關(guān)節(jié)有骨性膨大；⑥X線表現(xiàn)顯示：關(guān)節(jié)間隙變窄，骨贅形成或MRI 可見關(guān)節(jié)面不平或骨贅；⑦紅細(xì)胞沉降率（ESR）＜45 mm/h。滿足①+②+③+⑥或①+②+⑤+⑥+⑦或①+⑤+⑥+⑦可診斷為KOA。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[9]中有關(guān)痹證的證型分類標(biāo)準(zhǔn)擬定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≤70 歲；③治療前1個(gè)月無其他治療手段介入者；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重心、腦血管及肺、肝、腎疾病的患者；②患有凝血機(jī)制障礙者；③腫瘤患者；④有膝關(guān)節(jié)手術(shù)病史者；⑤血糖控制不佳的糖尿病患者；⑥過敏體質(zhì)者；⑦妊娠及哺乳期婦女。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予火針治療。選取患膝局部阿是穴，酒精常規(guī)消毒及涂擦薄層活絡(luò)油，采用細(xì)火針（環(huán)球牌，蘇州針灸用品有限公司，批號：20162270588，規(guī)格：0.5 mm×50 mm），把針尖部分燒至通紅透亮后，以極快速度刺入相應(yīng)穴位，深度約0.1～0.3寸，速刺不留針。曲泉、陰谷、大鐘、懸鐘、委中、委陽、膝關(guān)、膝陽關(guān)、膝眼、鶴頂?shù)妊ㄒ嗖捎眉?xì)火針?biāo)俅滩涣翎?，深度依各穴深淺而定，不超過0.3寸。每周治療2次，共治療5周。

1.5.2 治療組 給予穴位埋線結(jié)合火針治療。先采用火針治療，再進(jìn)行穴位埋線治療，火針操作同對照組。穴位埋線治療選取患膝足三里、梁丘、血海、陰陵泉、陽陵泉等穴。安爾碘常規(guī)消毒后，用7 號一次性無菌注射針頭[浙江康德萊醫(yī)療器械股份有限公司，國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第3151299號，規(guī)格：0.7×32 TWLB]，裝入可吸收性外科縫線[PGLA縫線，上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品股份有限公司，國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013 第3650412 號]。縫線長約1.5 cm，留約0.5 cm在針頭外，將針頭彎折呈“V”型，左手提捏局部皮膚，右手持針，方向朝向患膝，采用折線埋線法快速刺入穴位，保證線體全部埋入穴位。每周治療2次，共治療5周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分 采用國際公認(rèn)的KOA療效評價(jià)指標(biāo)—WOMAC 評分[10]。評價(jià)內(nèi)容含疼痛程度、僵硬程度和生活功能3 個(gè)方面，每項(xiàng)評分為0～4 分，分值共0～96分[11]。

1.6.2 癥狀分級評分 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[12]的KOA癥狀分級量化表的10個(gè)癥狀（晨僵或起床后痛加重、行走時(shí)疼痛或不適、夜間臥床休息時(shí)疼痛或不適、從坐位站立時(shí)疼痛或不適、最大行走距離、日?；顒印⒌巧蠘?biāo)準(zhǔn)登機(jī)梯、登下標(biāo)準(zhǔn)登機(jī)梯、蹲下或彎曲膝關(guān)節(jié)、在不平的路面上行走）的輕、中、重分級，采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）法[13]行疼痛程度評價(jià)。每個(gè)癥狀的評分為0～10分，無疼痛為0分，輕度為1 ～2分，中度為3 ～5分，重度為6 ～10分，10分為最劇烈的疼痛，共有10個(gè)癥狀，總分為0～100分。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[12]352-353擬定。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。痊愈：疼痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動正常，療效指數(shù)≥95%，X線顯示正常；顯效：疼痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動不受限，75%≤療效指數(shù)＜95%，X 線表現(xiàn)顯示好轉(zhuǎn)；有效：疼痛等癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動輕度受限，30%≤療效指數(shù)＜75%，X 線表現(xiàn)顯示有好轉(zhuǎn)；無效：疼痛等癥狀與關(guān)節(jié)活動無明顯改善或加重，療效指數(shù)＜30%，X線表現(xiàn)無改變。愈顯率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料組間比較采用Ridit 分析。不符合參數(shù)檢驗(yàn)的資料，組內(nèi)比較采用配對樣本秩和檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

治療組30 例患者中，男9 例，女21 例；患膝43 膝；平均年齡（56.73±5.54）歲；平均病程（4.67± 2.35）年；生活質(zhì)量量表（SF-36）[8]179-182評分中，生理功能（PF）平均（70.66 ± 15.57）分，生活受限（RP）平均（27.50±25.72）分，疼痛（BP）平均（46.56± 18.50）分。對照組30 例患者中，男12 例，女18例；患膝46 膝；平均年齡（55.33±5.35）歲；平均病程（5.76 ± 2.27）年；SF-36 評分中，PF 平均（72.33±14.42）分，RP平均（26.66±26.20）分，BP平均（50.60 ± 20.44）分。2 組患者的性別、年齡、病程以及SF-36量表的PF、RP、BP得分等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后WOMAC評分比較

表1 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者WOMAC 評分疼痛程度、僵硬程度和生活功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的WOMAC評分疼痛程度、僵硬程度和生活功能均明顯改善（P＜0.01），且治療組在改善WOMAC 評分疼痛程度、僵硬程度和生活功能方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后WOMAC評分比較Table 1 Comparison of WOMAC scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表1 2組患者治療前后WOMAC評分比較Table 1 Comparison of WOMAC scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組N/例30 30 30 30時(shí)間治療前治療后治療前治療后疼痛程度5.10±3.97 1.53±1.45①②4.90±3.69 2.53±2.17①僵硬程度1.00±1.38 0.10±0.30①②0.93±1.33 0.50±0.86①生活功能18.80±11.39 5.70±5.15①②17.80±11.56 9.33±6.64①

2.3 2組患者治療前后癥狀分級評分比較

表2 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者癥狀分級評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者患者的癥狀分級總分均明顯改善（P＜0.01），且治療組在改善癥狀分級總分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2組患者在改善晨僵或起床后痛加重、行走時(shí)疼痛或不適、夜間臥床休息時(shí)疼痛或不適、蹲下或彎曲膝關(guān)節(jié)、在不平的路面上行走以及總分等方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），而在從坐位站立時(shí)疼痛或不適、最大行走距離、日常活動、登上標(biāo)準(zhǔn)登機(jī)梯、登下標(biāo)準(zhǔn)登機(jī)梯等方面與對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 2組患者臨床療效比較

表3 結(jié)果顯示：治療組的愈顯率為73.33%（22/30），對照組為40.00%（12/30）。治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后癥狀分級評分比較Table 2 Comparison of the symptom rating scale scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表2 2組患者治療前后癥狀分級評分比較Table 2 Comparison of the symptom rating scale scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組治療后比較

組別治療組對照組N/例30 30 30 30時(shí)間治療前治療后治療前治療后晨僵或起床后痛加重1.03±1.37 0.03±0.18①③0.93±1.33 0.50±0.86行走時(shí)疼痛或不適1.53±1.63 0.26±0.58①②1.43±1.47 0.70±0.91夜間臥床休息時(shí)疼痛或不適0.86±0.89 0.03±0.18①②0.70±0.87 0.30±0.53從坐位站立時(shí)疼痛或不適1.36±1.62 0.46±0.89①1.36±1.62 0.76±1.07最大行走距離0.83±0.87 0.16±0.37①0.76±0.72 0.36±0.49日?；顒?.40±2.02 1.06±1.11①2.80±2.12 1.36±1.24組別治療組對照組N/例30 30 30 30時(shí)間治療前治療后治療前治療后登上標(biāo)準(zhǔn)登機(jī)梯1.86±0.93 0.73±0.44①1.96±0.92 1.03±0.66登下標(biāo)準(zhǔn)登機(jī)梯1.86±0.93 0.73±0.44①1.96±0.92 1.03±0.66蹲下或彎曲膝關(guān)節(jié)2.16±1.08 0.33±0.60①③2.16±1.01 0.90±0.80在不平的路面上行走1.83±1.36 0.40±0.67①②1.60±1.27 0.83±0.87總分16.76±9.33 4.23±3.73①②15.70±10.81 7.80±7.03①

表3 2組患者臨床療效比較Table 3 Comparison of the clinical curative effect in the two groups [n/例（p/%）]

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）屬中醫(yī)“痹證”“膝痹”“骨痹”范疇[14]，病性屬本虛標(biāo)實(shí)?！侗哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹……營衛(wèi)之氣亦令人痹乎……逆其氣則病……不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹?！闭f明營衛(wèi)之氣逆亂兼有風(fēng)寒濕邪雜合，內(nèi)外相應(yīng)發(fā)為痹病?！睹}要精微論》言：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣；骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣?！比舾文I虧虛，肝不主筋腎不主骨，則筋骨失榮，表現(xiàn)出關(guān)節(jié)屈伸受限、不能久立久行、步態(tài)不穩(wěn)、需扶欄拄拐等癥。除風(fēng)寒濕邪侵襲、臟腑氣血功能失調(diào)外，《痹論》亦言：“陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱?！笨梢娙舨∪岁柺㈥幪摚皻馊肜飶年柣療峥蔀闊岜?。

治療上選取足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)穴。取肝經(jīng)、腎經(jīng)，著眼于臟腑辨證：曲泉、陰谷均為合穴，合為經(jīng)脈氣血深入之處，取之以滋補(bǔ)肝腎；大鐘，腎經(jīng)絡(luò)穴，“別走太陽”，竇漢卿《針經(jīng)指南》云：“若刺絡(luò)穴，表里同治。”取之以益腎損、舒筋急。取膽經(jīng)、膀胱經(jīng)，著眼于經(jīng)絡(luò)辨證：膽經(jīng)主“骨”所生病，膀胱經(jīng)主“筋”所生病，筋會陽陵泉舒筋健膝，髓會懸鐘補(bǔ)髓健步，合穴委中舒筋活絡(luò)以療“腘如結(jié)”。再者《長刺節(jié)論》曰：“筋攣節(jié)痛不可以行名曰筋痹，刺筋上為故。”可見膝痹亦屬筋病，《經(jīng)筋》提到，足太陽之筋、足少陽之筋、足太陰之筋、足厥陰之筋“其病”分別有“腘攣……引膝外轉(zhuǎn)筋，膝不可屈伸，腘筋急……膝內(nèi)輔骨痛……內(nèi)輔痛”，其治“以痛為輸”，故可近部取穴：足太陽之委陽、足少陽之膝陽關(guān)、足太陰之陰陵泉、足厥陰之膝關(guān)。亦可選局部奇穴膝眼、鶴頂，脾、胃經(jīng)之足三里、梁丘、血海，以行氣活血、補(bǔ)氣養(yǎng)血、祛風(fēng)除濕。

本研究結(jié)果顯示，治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者在WOMAC評分、癥狀分級評分上均有改善，治療組改善程度明顯優(yōu)于對照組，愈顯率高于對照組，提示穴位埋線結(jié)合火針治療KOA 比單純火針治療更有優(yōu)勢。分析原因可能如下：（1）埋線時(shí)，注射針頭較毫針針體粗大，刺入速度快，又兼具了刺血效應(yīng)，針感明顯、刺激性強(qiáng)，可達(dá)到疏通壅滯氣血、祛除邪氣的作用；留線時(shí)，刺激相對小且持久，外科縫線對穴位的刺激長達(dá)30 d 左右，且不會引發(fā)局部化膿破潰，可以徐徐調(diào)和氣血、補(bǔ)其不足。對于本虛標(biāo)實(shí)的膝痹，剛?cè)岵?jì)、補(bǔ)瀉兼施，達(dá)到雙向調(diào)節(jié)的作用[15-16]。（2）KOA是“傷筋”到“動骨”的病理過程，韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌肉等軟組織損傷超過機(jī)體自身修復(fù)能力，發(fā)生粘連攣縮，打破關(guān)節(jié)力學(xué)平衡狀態(tài)，引發(fā)骨組織損害。穴位埋線，實(shí)為“從筋論治”，通過吸收此過程中軟組織的無菌性炎性反應(yīng)，改善血液循環(huán)，緩解局部應(yīng)力，以求恢復(fù)靜力動力平衡，改善疼痛、僵硬、腫脹、活動受限等癥狀[17-18]。（3）高武《針灸聚英》曰：“若風(fēng)寒濕三者在于經(jīng)絡(luò)不出者宜用火針以外發(fā)其邪……蓋火針大開其針孔不塞其門，風(fēng)邪從此而出?！饼従又小都t爐點(diǎn)雪》云：“熱病得火而解者猶如暑極反涼，乃火郁發(fā)之之義也?！辟R普仁[19]歸納火針功效言其可“扶正助陽、溫通經(jīng)絡(luò)、祛邪引熱”?？梢姛o論寒、熱、虛、實(shí)都可應(yīng)用火針，但火針畢竟本質(zhì)屬熱屬火，相較而言更適用于虛證和寒證。對于陽盛的熱痹，陸瘦燕認(rèn)為當(dāng)瀉陽以使氣血和緩[20]，穴位埋線有刺血效應(yīng)，可放血瀉熱治標(biāo)，又可持久作用，配合火針以通經(jīng)絡(luò)、行氣血、調(diào)營衛(wèi)而治本，使膝部迅速達(dá)到氣至血通的狀態(tài)。

綜上所述，穴位埋線結(jié)合火針治療KOA，能明顯改善患者疼痛、僵硬、腫脹、功能障礙等不適，使其生活質(zhì)量得到提升，療效顯著，操作簡便，值得臨床推廣與應(yīng)用。