中醫(yī)外治法干預(yù)重癥肌無力患者的臨床結(jié)局評價研究

康麗萍， 楊云英， 崔曉演， 卜海玲， 周丹圓， 楊玉琴

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜，出現(xiàn)骨骼肌收縮無力的獲得性自身免疫性疾病，是世界性疑難疾病之一，具有病程長、病情重、生活質(zhì)量低的特點[1]。MG的療效與生活質(zhì)量一直是國內(nèi)外共同關(guān)注的問題。隨著MG的中醫(yī)臨床診療逐步形成專家共識及循證指南，MG的中醫(yī)辨證施護(hù)內(nèi)容亦逐漸形成體系，有研究[2-3]表明，采用中醫(yī)辨證施護(hù)可有效改善MG患者的臨床癥狀。本研究旨在分析比較中醫(yī)外治法護(hù)理和傳統(tǒng)中醫(yī)護(hù)理對MG患者臨床療效和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2017年7月至2019年5 月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的MG 患者，共120例。采用隨機數(shù)字表按3∶1比例將患者隨機分為試驗組90例和對照組30例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求并通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015 年《中國重癥肌無力診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②疾病分型參照重癥肌無力臨床分型標(biāo)準(zhǔn)（改良Osserman 分型）[4]；③中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照“國家中醫(yī)藥管理局重點學(xué)科脾胃學(xué)科2011年痿?。ㄖ匕Y肌無力）診療方案”將患者分為脾胃氣虛、脾腎兩虛、脾虛濕熱3型。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～75 歲，性別不限；②符合上述MG 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病情穩(wěn)定者；③MG的改良Osserman分型為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型或Ⅳ型；④可以進(jìn)行正常的言語溝通交流；⑤自愿接受試驗并簽署知情同意書的患者。

1. 2. 3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＜18 歲或＞75 歲的患者；②合并有惡性胸腺瘤和心血管、肺、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；③精神病患者；④近3個月內(nèi)行血漿置換治療的患者；⑤妊娠期及哺乳期婦女。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組 按照傳統(tǒng)中醫(yī)護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。參照2012 年《中醫(yī)臨床護(hù)理學(xué)》[5]中的護(hù)理指導(dǎo)，結(jié)合本課題組經(jīng)驗，對患者實施以下護(hù)理：①日常生活起居調(diào)護(hù)。病室宜安靜、整潔，光線宜偏暗，避免強光直接照射。囑患者注意休息，慎防受涼、感冒，加強呼吸道的管理。指導(dǎo)患者起居有常，勞逸有度，行走時注意安全，防止跌傷。②飲食調(diào)護(hù)。根據(jù)中醫(yī)“勞者溫之”“損者益之”理論，飲食以“少食寒涼，多食溫補”為原則，忌生冷、肥膩、粗糙硬固之品，并給予辨證施膳指導(dǎo)。③情志護(hù)理。囑患者避免憂思惱怒等不良情緒，消除不良刺激，保持良好情緒。④用藥護(hù)理。遵醫(yī)囑按時按量服藥，切忌自行停藥；另外，中藥需久煎溫服。

1.3.2 試驗組 在傳統(tǒng)中醫(yī)護(hù)理基礎(chǔ)上，按脾胃氣虛、脾腎兩虛、脾虛濕熱3種不同證型給予熱熨療法、穴位貼敷、耳穴壓貼、中藥封包的中醫(yī)外治法治療。

1. 3. 2. 1 脾胃氣虛型 ①熱熨療法：用“通絡(luò)寶”熱熨腹部，每天1～2 次，每次30 min；②穴位貼敷：遵醫(yī)囑以本科自制藥散“溫胃散”用姜汁和蜂蜜調(diào)勻后貼敷于足三里、內(nèi)關(guān)、上脘、中脘、天樞等穴，每天1次，每次2～4 h；③耳穴壓貼：采用王不留行籽貼壓于耳廓上的脾、胃、交感、皮質(zhì)下等耳穴，每3 d 治療1 次，每天自行按壓3～5次，每次每穴1～2 min。

1.3.2.2 脾腎兩虛型 ①穴位貼敷：遵醫(yī)囑以本科自制藥散“脾腎散”用姜汁和蜂蜜調(diào)勻后貼敷于脾俞、腎俞、關(guān)元等穴位，每天1 次，每次2～4 h；②中藥封包療法：遵醫(yī)囑使用本科自制藥散“溫陽固本散”封包置于臍部的神闕穴，每天1 次，每次4～6 h；③耳穴壓貼：采用王不留行籽貼壓于耳廓上的脾、腎、神門、內(nèi)分泌等耳穴，每3 d治療1次，每天自行按壓3～5次，每次每穴1～2 min。

1.3.2.3 脾虛濕熱型 ①穴位貼敷：遵醫(yī)囑以本科自制藥散“清胃散”用蜂蜜調(diào)勻后貼敷于足三里、內(nèi)關(guān)、上脘、中脘、天樞等穴，每天1次，每次2～4 h；②中藥封包療法：遵醫(yī)囑使用本科自制藥散“舒降散”封包置于雙足底涌泉穴，每天1次，每次4～6 h；③耳穴壓貼：采用王不留行籽貼壓于耳廓上的脾、胃、神門、交感、皮質(zhì)下等耳穴，每3 d治療1次，每天自行按壓3～5次，每次每穴1～2 min。

1.3.3 治療天數(shù) 2組患者均于入院后的第1天開始治療，直至患者出院。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價

1. 4. 1 重癥肌無力復(fù)合量表（MGC）評分 采用MGC 量表[6]分別對患者在入院時與出院時進(jìn)行評分，評測內(nèi)容包括眼肌、延髓、呼吸、頸部、肢體共10 條項目，分值為0～50 分，評分越高表明病情越重。

1.4.2 重癥肌無力患者報告結(jié)局量表（MG-PRO）評分 采用MG-PRO量表[7]分別對患者入院時與出院時進(jìn)行評分。若患者有足夠能力閱讀量表，應(yīng)由患者本人填寫或回答，否則由醫(yī)務(wù)人員幫助閱讀或回答。評測內(nèi)容由生理、社會、治療、心理4個領(lǐng)域構(gòu)成，評分越高表明狀態(tài)越好。

1.5 統(tǒng)計方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗；考慮本研究中患者的年齡、性別、疾病分型和入院時的疾病嚴(yán)重程度，這些因素并非本研究所關(guān)注的主要因素，但可能對測量結(jié)果產(chǎn)生影響，故將其作為協(xié)變量進(jìn)行方差分析，以控制其對測量結(jié)果的效應(yīng)，從而考察中醫(yī)外治法與患者療效的真實關(guān)系。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較試驗組90例患者中，男47 例，女43 例；年齡18～75 歲，平均（49.6 ±15.8）歲；住院天數(shù)3～41 d，平均（12.5 ±6.6）d；其中脾胃氣虛53例，脾腎兩虛23例，脾虛濕熱14例。對照組30 例患者中，男14 例，女16 例；年齡18～75 歲，平均（44.3±16.5）歲；住院天數(shù)4～30 d，平均（11.4±6.8）d；其中脾胃氣虛18例，脾腎兩虛6 例，脾虛濕熱6 例。2 組患者的性別、年齡、住院天數(shù)、辨證分型等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2. 2 2 組患者治療前后MGC 和MG-PRO 評分的t 檢驗比較表1 結(jié)果顯示：經(jīng)t 檢驗，治療前，2組患者的MGC 評分及MG-PRO 評分的社會領(lǐng)域和治療領(lǐng)域比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但2 組MG-PRO 評分的生理領(lǐng)域和心理領(lǐng)域比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明2 組患者入院時的病情可能存在一定程度差異。治療后，2 組患者的MGC 評分及MG-PRO 各領(lǐng)域評分均較治療前改善（P＜0.01），但治療后組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），考慮患者入院時的病情差異等因素可能影響了2組治療后的療效判定。基于此，本研究進(jìn)一步采用協(xié)方差分析進(jìn)行療效評估。

表1 2組患者治療前后MGC和MG-PRO評分的t檢驗比較Table 1 Comparison of MGC and MG-PRO scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表1 2組患者治療前后MGC和MG-PRO評分的t檢驗比較Table 1 Comparison of MGC and MG-PRO scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

統(tǒng)計方法：t檢驗；①P＜0.05，與對照組治療前比較；②P＜0.01，與自身治療前比較

組別對照組試驗組N/例30 30 90 90時間治療前治療后治療前治療后MGC評分14.73±5.56 7.23±3.88②12.08±7.51 6.34±4.52②MG-PRO評分生理領(lǐng)域3.87±0.40 3.94±0.39②3.49±0.42①3.95±0.53②社會領(lǐng)域3.02±0.28 3.10±0.30②2.91±0.45 3.06±0.44②治療領(lǐng)域2.86±0.29 3.00±0.38②2.72±0.41 3.16±0.49②心理領(lǐng)域3.45±0.37 3.75±0.51②3.25±0.45①3.74±0.48②

2.3 2 組患者治療后MGC 評分的估算平均值及協(xié)方差分析結(jié)果表2和表3結(jié)果顯示：經(jīng)協(xié)方差調(diào)整后，試驗組治療后MGC 評分的估算平均值為6.705分，對照組為8.150分；2組患者治療后MGC評分的估算平均值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。說明試驗組患者在改善MG 癥狀方面優(yōu)于對照組。

表2 2組患者治療后MGC評分的估算平均值Table 2 The estimated average value of MGC scores in the two groups after treatment

表3 2組患者治療后MGC評分的協(xié)方差分析結(jié)果Table 3 Analysis of covariance of MGC scores in the two groups after treatment

2.4 2 組患者治療后MG-PRO 評分的估算平均值及協(xié)方差分析結(jié)果表4 和表5 結(jié)果顯示： MGPRO分為4個領(lǐng)域，經(jīng)協(xié)方差調(diào)整后，試驗組治療后MG-PRO 的生理領(lǐng)域、治療領(lǐng)域、心理領(lǐng)域評分的估算平均值分別為4.003、3.190、3.778 分，對照組分別為3.779、2.907、3.633分，2組患者治療后MG-PRO 的生理領(lǐng)域、治療領(lǐng)域、心理領(lǐng)域評分的估算平均值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05 或P ＜0.01），說明試驗組在改善患者的生理領(lǐng)域、治療領(lǐng)域和心理領(lǐng)域方面有優(yōu)勢。由于2 組患者在社會領(lǐng)域方面（試驗組的估算平均值為3.087分，對照組為3.024分），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），故不在表中列出。

表4 2組患者治療后MG-PRO評分的估算平均值Table 4 The estimated average value of MG-PRO scores in the two groups after treatment

表5 2組患者治療后MG-PRO評分的協(xié)方差分析結(jié)果Table 5 Analysis of covariance of MG-PRO scores in the two groups after treatment

3 討論

依據(jù)重癥肌無力（MG）的癥狀表現(xiàn)，可將其歸入中醫(yī)學(xué)中的“瞼廢”“上胞下垂”以及“痿證”“虛勞”等范疇，其病機以內(nèi)傷虛損，脾腎虧虛，臟腑功能失調(diào)為主。MG病程較長、易于反復(fù)，患者的治療和生活質(zhì)量是社會和醫(yī)療體系關(guān)注的重點。劉鳳斌教授[8]在總結(jié)鄧鐵濤教授經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，將MG患者辨證分為脾胃氣虛型、脾腎兩虛型和脾虛濕熱型，楊云英等[3]驗證了分3 型進(jìn)行辨證施護(hù)的療效。本研究旨在觀察根據(jù)MG患者辨證分型應(yīng)用熱熨療法、穴位貼敷、中藥封包及耳穴壓貼等相應(yīng)的中醫(yī)外治法治療MG的療效。

脾胃氣虛型患者在辨證的基礎(chǔ)上應(yīng)用了熱熨療法、穴位貼敷、耳穴壓貼治療。其中，熱熨療法（通絡(luò)寶）是通過遠(yuǎn)紅外線和磁場的共同作用，將治療包中健脾益氣的中藥活性物質(zhì)轉(zhuǎn)性為離子狀態(tài)，透過皮膚直接作用于患部，從而發(fā)揮健脾益氣、行氣通絡(luò)的功效；穴位敷貼是將藥物制成一定劑型后敷貼于人體穴位，通過刺激穴位而達(dá)到治病目的，本科室采用延胡索、丁香等藥材自制成“溫胃散”行穴位貼敷，以發(fā)揮健脾和胃理氣的功效；而耳穴貼壓是采用王不留行籽貼壓于耳廓上相應(yīng)穴位，從而發(fā)揮健脾和胃、益氣扶正的功效。

脾腎兩虛型患者在辨證的基礎(chǔ)上應(yīng)用了穴位貼敷、中藥封包、耳穴壓貼治療。其中，由白術(shù)、附子等藥材制成的“脾腎散”行穴位貼敷，以發(fā)揮健脾補腎功效；中藥封包療法由肉桂、當(dāng)歸等藥材制成的“溫陽固本散”封包作用于神闕穴，以發(fā)揮調(diào)理脾胃、溫通腎陽、固護(hù)正氣的功效；耳穴壓貼作用于耳廓上的脾、腎、神門、內(nèi)分泌等耳穴，以發(fā)揮健脾益腎、補腎益精、強健肌肉的功效。

脾虛濕熱型患者在辨證的基礎(chǔ)上應(yīng)用了穴位貼敷、中藥封包、耳穴壓貼治療。其中，由梔子、冰片等藥材制成的“清胃散”行穴位貼敷，以發(fā)揮活血和胃、清胃化濕的功效；中藥封包療法由吳茱萸、黃連等藥材制成的“舒降散”封包作用于涌泉穴，以發(fā)揮健脾益氣、引熱下行的功效；耳穴壓貼作用于耳廓上的脾、胃、神門、交感、皮質(zhì)下等耳穴，以發(fā)揮健脾清熱、益心安神的功效。

本研究的療效評價指標(biāo)選用MGC[6]及MGPRO[7]。MGC 是 由Muscle Study Group 在2008 年 研制，適用于所有的MG 患者，可以用于全面評估MG的疾病嚴(yán)重程度。具有中醫(yī)特色的MG-PRO是劉鳳斌教授根據(jù)中醫(yī)對MG理論的認(rèn)識，將生活質(zhì)量引入MG 療效評價領(lǐng)域。采用MGC 和MG-PRO作為反映中醫(yī)外治法的療效和生活質(zhì)量的評價指標(biāo)具有較高的科學(xué)性和可行性。

本研究結(jié)果表明，試驗組的MG患者應(yīng)用中醫(yī)外治法之后，其MGC得分為6.705分，明顯優(yōu)于對照組的8.150分，說明試驗組患者的疾病嚴(yán)重程度降低，病情得到改善；在生活質(zhì)量方面，試驗組的MG患者應(yīng)用中醫(yī)外治法之后，其在MG-PRO生理領(lǐng)域、治療領(lǐng)域、心理領(lǐng)域得分分別為4.003、3.190 和3.778 分，明顯優(yōu)于對照組的3.779、2.907和3.633 分，說明試驗組患者在生理領(lǐng)域（生理癥狀、生理機能）、治療領(lǐng)域（藥物副作用、藥物依賴性）、心理領(lǐng)域（消極感受、積極感受）方面的生活質(zhì)量均得到了明顯提高。MG-PRO 結(jié)果顯示，在社會領(lǐng)域（個人關(guān)系、社會支持）方面，2組均無明顯改善，這可能與外治法為患者在住院期間應(yīng)用有關(guān)。

綜上所述，中醫(yī)外治法護(hù)理組患者的臨床癥狀得到了明顯改善，生活質(zhì)量得到了有效提高，其護(hù)理效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)中醫(yī)護(hù)理組，值得進(jìn)一步在臨床中推廣應(yīng)用。但由于本研究僅以廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院作為研究中心，樣本量仍然不足，且未對具體的每項外治法進(jìn)行療效評價與研究，因此，有待今后開展多中心、大樣本的中醫(yī)外治法臨床研究，以便為MG患者提供更多具有較好療效的外治方法。