3 096例慢性阻塞性肺疾病住院患者的臨床及中醫(yī)證候特征分析

趙文翰， 禤美玲， 許堅(jiān)， 童曉萍， 林琳

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 510120）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡(jiǎn)稱慢阻肺，是全球四大慢性疾病之一，全球的患病率為11.7%[1]。我國(guó)40歲以上人群的患病率為13.7%，有將近1 億的患者[2]。COPD屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“喘病”“肺脹”等范疇。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，患者大多久咳肺虛，后期累及脾腎而出現(xiàn)肺脾腎三臟俱虛，故患者常因肺氣虛損，易感外邪而反復(fù)出現(xiàn)急性加重。據(jù)統(tǒng)計(jì)[3]，COPD 位居我國(guó)疾病死亡原因的第3位，急性加重是患者住院的主要原因，與病死率有重要聯(lián)系。嶺南地區(qū)具有熱帶、亞熱帶海洋性季候風(fēng)氣候特點(diǎn)，常年濕熱多雨，因此，患者的疾病證候多具有地域特征性。本研究通過(guò)對(duì)廣東省中醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）中COPD 住院患者的數(shù)據(jù)分析，以期更好地了解以廣州市為代表的嶺南地區(qū)COPD患者的臨床特征和中醫(yī)證候特點(diǎn)，為開(kāi)展嶺南地區(qū)COPD 的防治研究提供依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象收集來(lái)自廣東省中醫(yī)院（大德路總院、芳村醫(yī)院以及大學(xué)城分院）呼吸科2015 年1 月至2017 年12 月HIS 系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)中的全部COPD住院患者，共3 096例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①出院第一診斷為“慢性阻塞性肺疾病”或“慢性支氣管炎”；②出院第一診斷為“肺氣腫”或“肺源性心臟病”者，其合并診斷包括“慢性阻塞性肺疾病”或“慢性支氣管炎”；③入院時(shí)間從2015 年1 月到2017 年12 月。符合①+③或②+③即可納入研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①年齡≤18歲；②住院天數(shù)≤3 d或≥36 d；③費(fèi)用＜1 000元。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化處理參照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)碼ICD-10對(duì)西醫(yī)診斷信息進(jìn)行規(guī)范化；參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》[4]、《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南（2011 版）》[5]對(duì)中醫(yī)診斷、辨證分型信息進(jìn)行規(guī)范化。對(duì)于虛實(shí)夾雜的證型，拆分成虛證和實(shí)證分別進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，如證型未記載于《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》和《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南（2011 版）》的辨證標(biāo)準(zhǔn)中，則以實(shí)際情況為準(zhǔn)。將COPD患者證型標(biāo)準(zhǔn)化后，把各個(gè)證型分為病位證素和病性證素，病位證素有肺、脾、腎、心、肝、胃、表等，病性證素有寒、熱、風(fēng)、痰、燥、瘀、氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、陰陽(yáng)離決等，對(duì)于證型沒(méi)有寫(xiě)明氣虛、陰虛或陽(yáng)虛的虛證，病性證素標(biāo)識(shí)為虛。其判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》并參考朱文鋒等[6]的證候要素判別方法。

1. 5 分析內(nèi)容（1）對(duì)患者的一般信息，包括年齡、性別、費(fèi)用、發(fā)病節(jié)氣等信息進(jìn)行描述分析；（2）基于診斷信息表對(duì)患者中醫(yī)證候、合并病等分布進(jìn)行分析。

1. 6 統(tǒng)計(jì)方法運(yùn)用SAS 9.0 統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并采用頻數(shù)分析和關(guān)聯(lián)分析的方法進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般信息特征本研究共納入患者3 096例，其中男性病例2 568 例，占82.95%；女性病例528例，占17.05%。60 歲以上的住院患者明顯增多，其中高峰年齡段為75～89 歲，年齡中位數(shù)為77歲。住院患者的病情危重程度為危重復(fù)雜（D 型病例）的明顯增高，占81.69%，其中住院病死率為0.42%?；颊叩钠骄≡禾鞌?shù)為11.33 d，將住院天數(shù)進(jìn)行分段，以8～14 d 者為最多，共1 878 例，占60.66%；其次為7 d 以內(nèi)者，共664 例，占21.45%；15～21 d 者最少，共383 例，占12.37%?；颊叩淖≡嘿M(fèi)用類別以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，共2 398例，占77.45%；其他依次為公費(fèi)醫(yī)療（371例，占11.98%）、自費(fèi)（271 例，占8.75%）、貧困救助（38 例，占1.23%）和社會(huì)保險(xiǎn)（19 例，占0.61%）?；颊叩钠骄≡嚎傎M(fèi)用為18 006.15 元，其中住院總費(fèi)用1萬(wàn)元以下的病例842例，占27.20%；1～2萬(wàn)元的病例1 532例，占49.48%；2～4萬(wàn)元的病例539 例，占17.41%；4～6 萬(wàn)元的病例95 例，占3.07%；6～8 萬(wàn)元的病例43 例，占1.39%；8～10萬(wàn)元的病例17 例，占0.55%；10 萬(wàn)元以上的病例28例，占0.9%。其余見(jiàn)表1和表2。

根據(jù)病例分型進(jìn)行分層，不同病例分型患者的住院天數(shù)及住院總費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其中D 型患者的平均住院天數(shù)及住院總費(fèi)用均明顯高于其他病例分型（P＜0.01），結(jié)果見(jiàn)表3。

表1 3 096例COPD住院患者的基本特征（計(jì)量資料）Table 1 The general information of measurement data of 3 096 COPD inpatients (±s)

表1 3 096例COPD住院患者的基本特征（計(jì)量資料）Table 1 The general information of measurement data of 3 096 COPD inpatients (±s)

性別男女合計(jì)N/例2 568 528 3 096年齡（n/歲）75.18±9.06 79.49±8.81 75.92±9.16住院次數(shù)（n/次）7.65±8.20 10.44±15.75 8.13±9.95住院天數(shù)（t/d）11.33±5.95 11.34±5.17 11.33±5.83住院總費(fèi)用（n/元）18 271.21±18 443.19 16 717.02±13 451.20 18 006.15±17 699.51

表2 3 096例COPD住院患者的基本特征（計(jì)數(shù)資料）Table 2 The general information of enumeration data of 3 096 COPD inpatients [n/例（p/%）]

表3 不同病例分型患者的住院天數(shù)及住院總費(fèi)用比較Table 3 Comparison of hospitalization days and fees for COPD patients with various classification types (±s)

表3 不同病例分型患者的住院天數(shù)及住院總費(fèi)用比較Table 3 Comparison of hospitalization days and fees for COPD patients with various classification types (±s)

①P＜0.01，與D型組比較

指標(biāo)住院天數(shù)（t/d）住院總費(fèi)用（n/元）合計(jì)11.33±5.83 18 006.15±17 699.51 A型8.00±3.56①10 646.74±6 412.41①B型8.96±3.45①10 349.92±4 619.28①C型9.60±5.11①11 634.26±6 432.71①D型11.82±6.03 19 618.56±19 045.37 P值＜0.01＜0.01

2.2 常見(jiàn)合并病情況3 096例COPD住院患者的合并病中，以高血壓病占首位，而肺部感染、肺心病、呼吸衰竭分別占第2～4 位，其中男性患者合并其他呼吸道疾病的比例較女性高，而女性患者合并心血管疾病的比例較男性高。結(jié)果見(jiàn)表4。

2.3 中醫(yī)證候分布特征3 096例COPD住院患者中，虛實(shí)夾雜證型共2 974 例，其中虛證前3 位依次為肺脾腎虛證、肺脾兩虛證和肺氣虧虛證，實(shí)證前3位依次為痰濕阻肺證、濕熱瘀阻證和痰熱壅肺證。結(jié)果見(jiàn)表5。

表4 3 096例COPD住院患者的常見(jiàn)合并病情況Table 4 The common complicated diseases for 3 096 COPD inpatients [n/例（p/%）]

表5 不同年齡段COPD住院患者的證候分布情況Table 5 Distribution of TCM syndromes of COPD inpatients in various age groups [n/例（p/%）]

2.4 病位證素分布情況病位證素分布頻次從高到低依次為肺、脾、腎、表、肝、胃、心。肺在各個(gè)年齡段所占比例平穩(wěn)，脾和腎主要集中在45～89歲的年齡段。結(jié)果見(jiàn)表6。

2.5 病性證素分布情況痰是最主要的實(shí)性病性證素，在各年齡段均占較高比例；虛、熱、瘀在45～89的3個(gè)年齡段內(nèi)分布較均勻；寒、風(fēng)、燥在各年齡段所占比例均較低。結(jié)果見(jiàn)表7。

2. 6 急性加重住院的節(jié)氣分布情況3 096 例COPD 住院患者急性加重住院集中在雨水（占5.91%）、冬至（占5.17%）、芒種（占4.88%）、夏至（占4.88%）、驚蟄（占4.68%）和小寒（占4.65%）等6個(gè)節(jié)氣。結(jié)果見(jiàn)表8和圖1。

表6 不同年齡段COPD住院患者的病位證素分布情況Table 6 Distribution of disease-location syndrome elements of COPD inpatients in various age groups [n/例（p/%）]

表7 不同年齡段COPD住院患者的的病性證素分布情況Table 7 Distribution of disease-nature syndrome elements of COPD inpatients in various age groups [n/例（p/%）]

表8 3 096例COPD住院患者急性加重住院的節(jié)氣分布特征Table 8 Distribution of solar terms for the acute exacerbation of COPD inpatients [n/例（p/%）]

圖1 3 096例COPD住院患者各節(jié)氣入院例數(shù)分布雷達(dá)圖Figure 1 Radar map for the distribution of hospitalized case number at various solar terms among the 3 096 COPD patients

3 討論

3. 1 COPD 住院患者的基本信息特征3 096 例COPD住院患者中，以45歲以上患者居多，高峰年齡段為75～89 歲，男性明顯多于女性，住院人次接近女性的5 倍，比我國(guó)男女平均患病率（男11.9%，女5.4%）差異還要大2倍。大部分COPD住院患者的病例分型為D型，考慮COPD患者尤其是老年患者在急性加重時(shí)多數(shù)病情較為危重復(fù)雜，表現(xiàn)為生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，屬于需要緊急處理的危重病例。同樣的原因，COPD住院患者的平均住院費(fèi)用較高，達(dá)到18 006元，其中以花費(fèi)1～2 萬(wàn)元的最多（1 532 例，占49.48%）。隨著病情嚴(yán)重程度的加重，住院天數(shù)逐漸增多，且D型病例要明顯高于其他類型。因此，D 型病例的住院總費(fèi)用要明顯高于其他類型的病例，而A 型、B 型、C 型病例的住院總費(fèi)用相對(duì)較少，這些數(shù)據(jù)可為醫(yī)療衛(wèi)生政策的調(diào)整和制定提供重要的參考依據(jù)。

3.2 COPD住院患者的合并病特征COPD合并病的出現(xiàn)及其對(duì)疾病預(yù)后的影響越來(lái)越受到重視。既往認(rèn)為，呼吸衰竭是COPD 患者死亡的主要原因，但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，心血管疾病可能才是COPD 患者死亡的主要原因，尤其是輕中度COPD患者致病和死亡的首要因素[8]。本研究顯示，心血管合并病居COPD合并病首位，且女性住院患者的心血管合并病比例較高。COPD急性加重最常見(jiàn)的原因是呼吸道感染，78%的COPD急性加重患者有明確的病毒或細(xì)菌感染依據(jù)[9]。本研究結(jié)果提示，呼吸道疾病合并病中肺部感染占首位，考慮COPD患者的呼吸處于綜合情況較差的狀態(tài)，而且氣道氣流受限呈進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響到患者的氧供，導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下，在空氣污染的情況下，容易并發(fā)呼吸道感染。男性呼吸道合并病較女性高，考慮與男性的有害執(zhí)業(yè)暴露率及吸煙比率較女性高，從而引起氣道屏障功能減退有關(guān)。糖尿病是COPD 患者的主要合并病。有研究報(bào)道，COPD 可能是發(fā)展為Ⅱ型糖尿病的危險(xiǎn)因素，這與患者存在炎癥因子如腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素6（IL-6）和白細(xì)胞介素8（IL-8）等有關(guān)，這些因子可通過(guò)阻斷胰島素受體信號(hào)通路，引起胰島素抵抗而導(dǎo)致Ⅱ型糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)增加[10]；與性別、年齡、吸煙和體質(zhì)量指數(shù)（BMI）無(wú)關(guān)[11]。

3.3 COPD住院患者的中醫(yī)證候特征中醫(yī)認(rèn)為，COPD 應(yīng)歸屬于“咳嗽”“喘病”“肺脹”等范疇，是由于肺臟感邪，遷延失治，痰瘀稽留，損傷正氣，肺、脾、腎虛損，正虛衛(wèi)外不固，導(dǎo)致外邪易反復(fù)侵襲而誘使本病發(fā)作，其核心病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，急性加重期病機(jī)為痰（包括痰熱、痰濕）阻或痰瘀互阻，穩(wěn)定期多表現(xiàn)為氣（陽(yáng)）、陰虛損，病位集中于肺、脾、腎[5]。本研究也證實(shí)了COPD急性加重患者大部分屬于虛實(shí)夾雜證型（占96.06%），肺脾腎虛證、痰濕阻肺證、痰熱瘀阻證、痰熱壅肺證、肺脾兩虛證是主要證候。

本研究結(jié)果顯示，嶺南地區(qū)COPD急性加重期患者的主要病位在肺、脾、腎、肝，多伴有正氣虧虛的表現(xiàn)，在肺多虛實(shí)夾雜，虛者以氣虛多見(jiàn)，在脾腎以虛為主，可見(jiàn)氣虛、陽(yáng)虛，在肝則見(jiàn)氣機(jī)郁滯。證素分布情況顯示，除肺之外，脾是位居第二的病位證素，而痰是最主要的實(shí)性病性證素。中醫(yī)認(rèn)為，脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器。脾虛失運(yùn)或升清失職，可內(nèi)生痰濁，氣逆于上，則導(dǎo)致痰濁阻于肺絡(luò)，肺之宣降失司或肺氣上逆，則引發(fā)COPD 急性加重。因此，培土生金法治療COPD在臨床上應(yīng)用非常廣泛。研究也證明，該法能改善COPD 患者的臨床癥狀，減少急性加重頻次，增加運(yùn)動(dòng)耐力，提高患者生活質(zhì)量[12-14]。腎位居病位證素第三位。腎主納氣，腎陽(yáng)乃一身陽(yáng)氣的根本?！夺t(yī)貫·喘》云：“真元損耗，喘出于腎氣之上奔……乃氣不歸元也。”《石室秘錄》云：“命門(mén)，先天之火也……肺得命門(mén)而治節(jié)……無(wú)不借助命門(mén)之火而溫養(yǎng)之。”說(shuō)明肺臟維持正常的生理功能，有賴于命門(mén)真陽(yáng)的溫陽(yáng)，腎的納氣功能影響著肺的主氣功能。肺腎氣虛是COPD穩(wěn)定期的主要證候之一，即使在急性加重期，也可以同時(shí)存在合并肺腎氣虛的虛實(shí)夾雜證候，故臨床上補(bǔ)腎益肺的治法也是研究的重點(diǎn)之一。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，該治療方法的內(nèi)治和外治法，均能改善COPD穩(wěn)定期患者焦慮、抑郁狀態(tài)，提高患者的肺功能和日常生活能力[15-17]。肝與COPD 的發(fā)病也存在一定的相關(guān)性，肝失疏泄可通過(guò)引起機(jī)體津液氣血的輸布障礙而導(dǎo)致痰、瘀的產(chǎn)生，進(jìn)而影響脾的運(yùn)化以及胃的受納，或引起情志異常而誘發(fā)或加重COPD[18]。

3.4 COPD 患者急性加重與24 節(jié)氣的關(guān)系本研究顯示，COPD患者急性加重入院的人數(shù)較為均勻地分布在多個(gè)節(jié)氣，其中急性加重最多的前6個(gè)節(jié)氣依次為雨水、冬至、芒種、夏至、驚蟄和小寒。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局氣溫?cái)?shù)據(jù)顯示[19]，廣州市2015 年平均氣溫最高的是6、7 月，最低的是1、12 月；2016年平均氣溫最高的是6、7 月，最低的是1、2 月；2017 年平均氣溫最高的是6、8 月，最低的是2、12 月。這幾個(gè)月份均是急性加重最多的節(jié)氣所在的月份。國(guó)內(nèi)外均有學(xué)者對(duì)城市氣溫與COPD發(fā)病率進(jìn)行研究，文獻(xiàn)報(bào)道顯示，在中國(guó)長(zhǎng)春市[20]、烏魯木齊市[21]，英國(guó)倫敦市[22]和波蘭羅茲市[23]等，COPD 患者在冬季急性加重的數(shù)量明顯多于夏季，與本研究結(jié)果存在一定差異，考慮與城市所處地域的經(jīng)緯度有關(guān)。除了溫度之外，濕度也可能影響COPD患者的病情。廣州地處中國(guó)南部、瀕臨南海，屬于亞熱帶季風(fēng)氣候區(qū)，地表接收太陽(yáng)輻射量較多，同時(shí)受季風(fēng)的影響，形成高溫多雨的氣候，具有典型的嶺南氣候特點(diǎn)。雨水、冬至、驚蟄、小寒氣候寒冷，寒冷空氣能引起支氣管上皮細(xì)胞黏液分泌物增加，使支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，支氣管的自凈和排痰能力下降，呼吸道病毒感染的易感性增加，COPD 患者可能出現(xiàn)肺功能的下降，從而容易引起COPD 急性加重[24]。芒種、夏至正值梅雨季節(jié)，廣州地區(qū)氣溫高、濕度大。濕度大有利于PM2.5顆粒的沉積和致病菌的繁殖，抵抗力較差的COPD患者也容易急性加重。以上結(jié)果提示，嶺南地區(qū)的COPD 患者在芒種、夏至來(lái)臨之際，應(yīng)該做好預(yù)防工作，適當(dāng)增減衣服，遇到濕度較大的日子需要注意防潮除濕；在雨水、冬至、驚蟄、小寒等節(jié)氣，應(yīng)注重保暖，尤其是氣道的保濕保暖。

本研究結(jié)果在一定程度上說(shuō)明了COPD在不同節(jié)氣呈現(xiàn)出一定的規(guī)律，從而可為養(yǎng)生防病提供參考依據(jù)。雖然數(shù)據(jù)來(lái)源僅局限于廣東省中醫(yī)院所收治的住院患者，但該院作為嶺南地區(qū)最大型的中醫(yī)院，病例情況還是有一定的代表性。在今后的研究中可開(kāi)展時(shí)間跨度更大的多中心研究，以期獲得更精確的結(jié)論。