DPOAE序貫AABR篩查模式在新生兒聽(tīng)力初篩中的應(yīng)用

張燕梅 費(fèi)沛沛 楊蕊 耿妍 周蕊 曾鎮(zhèn)罡 劉玉和

我國(guó)推行的普遍新生兒聽(tīng)力篩查策略是使用耳聲發(fā)射測(cè)試和/或聽(tīng)性腦干反應(yīng)對(duì)每一位活產(chǎn)新生兒進(jìn)行聽(tīng)力篩查[1]，現(xiàn)行篩查方案多在新生兒出生后48～72小時(shí)采用耳聲發(fā)射進(jìn)行聽(tīng)力初篩；但一些地區(qū)順產(chǎn)新生兒住院時(shí)間不足48小時(shí)，難以保證聽(tīng)力初篩覆蓋率。為提高新生兒聽(tīng)力初篩率，本研究將新生兒聽(tīng)力初篩時(shí)間提前至新生兒出生48小時(shí)內(nèi)，采用畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(distortion product otoacoustic emissions，DPOAE)序貫自動(dòng)聽(tīng)性腦干反應(yīng)(automated auditory brainstem response，AABR)的模式進(jìn)行聽(tīng)力初篩，探討此方案對(duì)提高新生兒聽(tīng)力篩查質(zhì)量的有效性。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2016年1月1日至2016年8月31日在北京大學(xué)第一醫(yī)院出生的1 800例新生兒(NICU住院者除外)納入研究，其中男894例，女906例；順產(chǎn)698例，剖宮產(chǎn)1 102例。該研究經(jīng)北京大學(xué)第一醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)審批通過(guò)，均簽署知情同意書(shū)。

1.2研究方法

1.2.1聽(tīng)力篩查及診斷步驟 采用48小時(shí)內(nèi)DPOAE序貫AABR篩查模式(圖1實(shí)線所示，簡(jiǎn)稱(chēng)序貫?zāi)Ｊ?和二次DPOAE篩查模式初篩法(圖1虛線所示，簡(jiǎn)稱(chēng)二次DPOAE模式)對(duì)1 800例新生兒進(jìn)行聽(tīng)力篩查，其中，序貫?zāi)Ｊ郊聪冗M(jìn)行DPOAE聽(tīng)力初篩，未通過(guò)者立刻進(jìn)行AABR篩查，AABR通過(guò)為序貫篩查初篩通過(guò)， AABR未通過(guò)則為序貫篩查未通過(guò)，全部轉(zhuǎn)至42天復(fù)篩。與此同時(shí)，1 800例新生兒中DPOAE篩查未通過(guò)者，出生后48小時(shí)～7天再次進(jìn)行DPOAE篩查，二次DPOAE聽(tīng)力篩查通過(guò)者記為二次DPOAE模式通過(guò)，第二次DPOAE未通過(guò)者全部轉(zhuǎn)至42天復(fù)篩，復(fù)篩仍未通過(guò)者3個(gè)月齡內(nèi)到北京大學(xué)第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科聽(tīng)力診斷中心進(jìn)行聽(tīng)力評(píng)估。

1.2.2聽(tīng)力篩查及診斷方法 聽(tīng)力初篩在安靜室內(nèi)完成，室內(nèi)噪聲≤40 dB A，復(fù)篩和聽(tīng)力診斷測(cè)試在隔聲屏蔽室進(jìn)行，背景噪聲≤30 dB A，受試者處于安靜或睡眠狀態(tài)。DPOAE篩查：采用篩查型DPOAE測(cè)試儀器(德國(guó)MAICO-ERO.SCAN篩查儀)，測(cè)試頻率2、3、4、5 kHz，刺激聲強(qiáng)度f(wàn)2/f1為55/65 dB HL，4個(gè)頻率至少3個(gè)信噪比達(dá)到6 dB為通過(guò)。AABR測(cè)試：采用德國(guó)MAICO-MB11篩查儀進(jìn)行AABR測(cè)試，刺激聲為CE-Chirp聲，刺激速率93次/秒，刺激強(qiáng)度35 dB nHL，設(shè)定一次測(cè)試時(shí)間最多180秒，BERAphone耳機(jī)電極對(duì)應(yīng)皮膚位置(耳后乳突、前額、耳廓上方)涂抹導(dǎo)電膏，扣緊耳機(jī)，左右耳分開(kāi)測(cè)試，結(jié)果自動(dòng)判定“通過(guò)”與“未通過(guò)”。復(fù)篩方法：復(fù)篩采用DPOAE聯(lián)合AABR篩查，任何一項(xiàng)未通過(guò)視為復(fù)篩未通過(guò)。聽(tīng)力診斷方法：進(jìn)行1 000 Hz聲導(dǎo)抗、DPOAE、ABR、聽(tīng)性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)(ASSR)測(cè)試，必要時(shí)結(jié)合骨導(dǎo)ABR等檢查，依據(jù)測(cè)試結(jié)果綜合評(píng)估，獲得聽(tīng)力診斷結(jié)果。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)(χ2)，比較二種聽(tīng)力初篩模式的初篩通過(guò)率、初篩假陽(yáng)性率、確診的聽(tīng)力損失患兒的差異等，顯著性水平為P<0.05。

2 結(jié)果

2.1初篩結(jié)果比較 1 800例新生兒48小時(shí)內(nèi)(出院前)全部完成了序貫?zāi)Ｊ铰?tīng)力初篩，48小時(shí)內(nèi)DPOAE篩查未通過(guò)者，全部接受了48小時(shí)后的第二次DPOAE篩查，因此，兩種篩查模式的聽(tīng)力初篩覆蓋率均為100%。48小時(shí)內(nèi)的序貫?zāi)Ｊ匠鹾Y通過(guò)率為94.4%(1 699/1 800)，高于48小時(shí)內(nèi)DPOAE聽(tīng)力初篩的通過(guò)率83.3%(1 500/1 800)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=111.1，P<0.010)；二次DPOAE模式的通過(guò)率為93.4%(1 682/1 800)，與序貫?zāi)Ｊ讲町悷o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.4，P=0.265)(表1)。另外，48小時(shí)后的DPOAE篩查中，46.0%(138/300)新生兒出院前完成二次篩查，但54.0%(162/300)新生兒(均為順產(chǎn))出院后返回完成二次篩查。

2.2復(fù)篩與診斷結(jié)果比較 序貫?zāi)Ｊ胶投蜠POAE模式的復(fù)篩和診斷結(jié)果見(jiàn)表1?？梢?jiàn)，兩種篩查模式的復(fù)篩率分別為93.1%(94/101)和92.4%(109/118)，轉(zhuǎn)診率分別為0.6%(10/1 800)和0.7%(12/1 800)；兩種篩查模式最終確診了相同的6例耳聾患兒，耳聾檢出率均為0.3%，其中2例為右耳極重度感音神經(jīng)性聾，2例為左耳輕度感音神經(jīng)性聾，1例為左耳極重度感音神經(jīng)性聾，1例診斷為聽(tīng)神經(jīng)病。兩種篩查模式失訪率分別為0.4%(8/1 800)和0.6(11/1 800)，其中復(fù)篩階段序貫?zāi)Ｊ胶投蜠POAE模式分別有7例和9例嬰幼兒失訪，診斷階段分別有1例和2例失訪。以3月齡的診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，序貫?zāi)Ｊ郊訇?yáng)性率5.3%(95/1 794)，二次DPOAE模式假陽(yáng)性率6.2(112/1 794)，兩種篩查模式之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 1 800例新生兒DPOAE與AABR序貫?zāi)Ｊ?、二次DPOAE模式的聽(tīng)力篩查結(jié)果比較(例，%)

3 討論

新生兒聽(tīng)力篩查項(xiàng)目質(zhì)控指標(biāo)包括：篩查覆蓋率達(dá)95%，初篩未通過(guò)率8%～15%，復(fù)篩率達(dá)80%，轉(zhuǎn)診率低于5%[2]。本研究結(jié)果顯示，采用48小時(shí)內(nèi)DPOAE序貫AABR的篩查模式，初篩未通過(guò)率5.6%、復(fù)篩率93.1%及轉(zhuǎn)診率0.6%均達(dá)到上述要求。本研究二次DPOAE篩查模式的初篩通過(guò)率與序貫?zāi)Ｊ降某鹾Y通過(guò)率一致(分別為94.4%與93.4%)，但序貫?zāi)Ｊ降膬?yōu)勢(shì)在于將完成聽(tīng)力初篩時(shí)間提前至48小時(shí)之內(nèi)。本研究也統(tǒng)計(jì)了48小時(shí)內(nèi)僅采用DPOAE進(jìn)行聽(tīng)力篩查的結(jié)果，但未通過(guò)率為16.7%，高于上述要求；多項(xiàng)研究顯示48小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行OAE篩查假陽(yáng)性率過(guò)高[3～5]，說(shuō)明48小時(shí)內(nèi)僅采用DPOAE進(jìn)行聽(tīng)力初篩的方案不宜推廣。已有研究支持采用AABR在24～48小時(shí)之間為順產(chǎn)新生兒進(jìn)行聽(tīng)力篩查，與48小時(shí)后篩查效果一致[6]。本研究中48小時(shí)內(nèi) 300例DPOAE篩查未通過(guò)者，立即加做AABR篩查，其中199例通過(guò)篩查，使未通過(guò)率從16.7%降低到5.6%，達(dá)到降低假陽(yáng)性率的目標(biāo)。本研究序貫?zāi)Ｊ胶Y查的初篩假陽(yáng)性率(5.3%)略低于二次DPOAE模式的假陽(yáng)性率(6.2%)，初篩后經(jīng)過(guò)復(fù)篩和轉(zhuǎn)診，確診聽(tīng)力損失的患兒與二次DPOAE模式一致，從假陽(yáng)性和假陰性角度說(shuō)明了序貫?zāi)Ｊ胶Y查用于新生兒聽(tīng)力初篩，與48小時(shí)～7天的二次DPOAE模式一樣準(zhǔn)確有效。因此，新生兒出生48小時(shí)內(nèi)DPOAE序貫AABR的篩查模式，在保證篩查質(zhì)量的情況下利于將篩查時(shí)間提前。

聽(tīng)力篩查覆蓋率不足一直是新生兒聽(tīng)力篩查項(xiàng)目存在的問(wèn)題，尤其對(duì)于發(fā)展落后的地區(qū)，追蹤隨訪難以推進(jìn)[7, 8]，主要表現(xiàn)為初篩覆蓋率不足，初篩未通過(guò)率和轉(zhuǎn)診率過(guò)高[9]。按照常規(guī)模式，所有新生兒均應(yīng)在出生48小時(shí)后接受DPOAE聽(tīng)力篩查，而一般順產(chǎn)新生兒出生48小時(shí)內(nèi)即辦理出院，不能滿足住院期間48小時(shí)后進(jìn)行聽(tīng)力篩查；出院后再返院完成聽(tīng)力初篩是一些篩查機(jī)構(gòu)采取的方案，那么需要返院初篩的新生兒數(shù)量將會(huì)很大，而返院初篩增加了家長(zhǎng)的負(fù)擔(dān)及漏篩的風(fēng)險(xiǎn)。本研究的序貫?zāi)Ｊ胶Y查是在新生兒出生48小時(shí)內(nèi)，即住院期間完成初篩，且初篩覆蓋率達(dá)100%，保證了聽(tīng)力初篩覆蓋率，假陽(yáng)性率略低于二次DPOAE模式，而后者需在新生兒出生48小時(shí)～7天內(nèi)完成，說(shuō)明48小時(shí)內(nèi)的DPOAE序貫AABR聽(tīng)力初篩模式可在順產(chǎn)新生兒出院前完成聽(tīng)力初篩，避免了出院再返院完成二次DPOAE初篩，從根源上保證了初篩覆蓋率。

新生兒出生48小時(shí)AABR篩查假陽(yáng)性率明顯低于OAE篩查[10]，國(guó)際上也推薦AABR是降低新生兒聽(tīng)力篩查假陽(yáng)性率的首選方案[11]。已有研究顯示新生兒出生48小時(shí)后TEOAE初篩未通過(guò)時(shí)，即刻加做AABR，可以明顯降低假陽(yáng)性結(jié)果[12]。一項(xiàng)關(guān)于新生兒聽(tīng)力篩查成本效益的分析顯示，從社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)看，采用AABR比采用耳聲發(fā)射進(jìn)行聽(tīng)力篩查更加經(jīng)濟(jì)[13]。但本研究中未直接采用AABR進(jìn)行聽(tīng)力初篩，是考慮到此模式的可推廣性，AABR篩查成本高、操作相對(duì)復(fù)雜和測(cè)試時(shí)間較長(zhǎng)等因素是阻礙AABR在我國(guó)聽(tīng)力初篩階段推廣應(yīng)用的重要原因；而耳聲發(fā)射操作簡(jiǎn)便、測(cè)試時(shí)間短，普及程度遠(yuǎn)高于AABR[14, 15]，更易于推廣。本研究所采用的DPOAE序貫AABR聽(tīng)力初篩模式，因?yàn)镈POAE較AABR易操作和節(jié)省時(shí)間，故先對(duì)所有新生兒進(jìn)行DPAOE篩查，結(jié)果顯示有83.3%的新生兒通過(guò)篩查，僅剩下的16.7%的新生兒需要進(jìn)行AABR篩查，工作量不大，易于推廣；另一方面，本研究采用AABR設(shè)備耳罩式耳機(jī)，無(wú)需貼電極片，刺激聲為CE-Chirp聲，測(cè)試時(shí)間縮短，操作難度明顯下降[16]，進(jìn)一步降低了DPOAE序貫AABR篩查的難度；因此采用該模式進(jìn)行新生兒聽(tīng)力初篩即使在新生兒數(shù)量極大的情況下，也不會(huì)明顯增加工作難度和工作量，反而會(huì)提高聽(tīng)力初篩質(zhì)量。

綜上所述，新生兒出生后采用DPOAE序貫AABR的聽(tīng)力初篩模式在未增加假陽(yáng)性率、假陰性率的前提下，可將初篩時(shí)間提前至48小時(shí)內(nèi)，能夠在新生兒出院前高效、高質(zhì)量完成聽(tīng)力初篩，是提高新生兒聽(tīng)力篩查質(zhì)量的可選方法。