糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性聾的抵抗機制

張倩 張佳印 李俐華

糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid，GC)被認為是治療突發(fā)性聾(sudden sensorineural hearing loss，SSNHL)最有效的方法，在很多國家被認定為臨床實踐指南的一線藥物。GC與糖皮質(zhì)激素受體(glucocorticoid receptor，GR)結(jié)合，減少炎癥，增加抗氧化酶的表達，為SSNHL患者提供抗炎和抗凋亡功能，但仍有20%的SSNHL患者對GC治療反應(yīng)很小或沒有反應(yīng)[1]。后婕等[2]總結(jié)發(fā)現(xiàn)突聾患者GC全身給藥的有效率介于35%～89%之間，鼓室內(nèi)灌注GC治療有效率也僅為20%～69.1%；表明雖然GC是治療SSNHL的重要藥物，但是治療中仍存在著GC抵抗，為此，本文綜述近年的最新研究熱點解釋GC抵抗的可能機制，旨在為GC治療突聾的臨床應(yīng)用提供參考，提高GC的治療效果。

1 組蛋白去乙?；?(histone deacetylase 2，HDAC2)

HDACs(histone deacetylase，HDACs)是可以在組蛋白N-乙酰化賴氨酸上解除乙?；牡鞍酌?，從而調(diào)節(jié)組蛋白結(jié)構(gòu)、染色質(zhì)構(gòu)象、蛋白質(zhì)及RNA和DNA相互作用、基因轉(zhuǎn)錄等[3]。關(guān)于HDAC2的GC抵抗機制為：GC與GR結(jié)合，招募胞內(nèi)的HDAC2形成復(fù)合物，復(fù)合物和核因子κB(NF-κB)相互作用使得組蛋白去乙酰化，抑制編碼細胞因子、粘附分子、酶等多種炎癥基因，從而降低炎癥[4，5]。然而，在病理條件下，氧化應(yīng)激和炎癥通過激活磷酸肌醇3-激酶(PI3K)或通過形成過氧亞硝酸鹽來降低HDAC2活性，所以當(dāng)HDAC減少時，組蛋白乙?；档停装Y基因的轉(zhuǎn)錄會增加，炎癥加重，GC作用被削弱，從而造成GC抵抗[1，4]。

有研究[4]發(fā)現(xiàn)HDAC2廣泛分布于耳蝸中，氨茶堿(aminophylline，AMI)加地塞米松(dexamethasone，DEX)在維持HDAC2表達水平、防止脂多糖(lipopolysaccharides，LPS)導(dǎo)致的聽力損失和減少耳蝸損傷方面有協(xié)同作用。Coslo等[5]發(fā)現(xiàn)AMI+DEX通過恢復(fù)HDAC活性并幾乎完全抑制白細胞介素-8(IL-8)來改善對GC的相對抗性。Hou等[6]發(fā)現(xiàn)在SSNHL患者中HDAC2蛋白水平比正常人顯著降低，但經(jīng)過鼓室內(nèi)甲基強的松龍灌注(intratympanic methylprednisolone perfusion，IMP)后，對IMP敏感的SSNHL患者的HDAC蛋白質(zhì)水平升高，聽力有所改善。周瓊瓊等[7]發(fā)現(xiàn)SSNHL患者中HDAC2含量和DEX的療效呈正相關(guān)，AMI可以提高HDAC2表達，HDAC2升高可以改善GC抵抗。

2 轉(zhuǎn)錄因子NF-E2相關(guān)因子2(NF-E2-related factor 2，Nrf2)

Nrf2可以增加抗氧化活性，可以刺激細胞自噬，從而去除有毒的蛋白質(zhì)和沒用的細胞器，可以刺激線粒體生成并提高線粒體功能，通過解毒機制進行細胞保護,同時有強大的抗炎作用[8]。Nrf2下降所導(dǎo)致的GC抵抗機制為：Nrf2下降，細胞的抗氧化反應(yīng)下降，對氧化應(yīng)激敏感，氧化應(yīng)激后產(chǎn)生超氧化陰離子，硝化應(yīng)激反應(yīng)中會產(chǎn)生一氧化氮，超氧化離子和生成的一氧化氮結(jié)合，生成過氧化亞硝酸鹽，導(dǎo)致HDAC上的酪氨酸殘基硝化或者激活磷酸肌醇3-激酶/蛋白三激酶B(PI3K/AKT)通路，最終導(dǎo)致HDAC蛋白酶體失活，使HDAC活性下降，從而引起GC抵抗[9,10]。

Jun等[9]發(fā)現(xiàn)當(dāng)Nrf2下降時，細胞抗氧化應(yīng)激下降，細胞受到氧化應(yīng)激會引起HADC活性下降，引起GC抵抗。齊慧等[10]通過實驗發(fā)現(xiàn)SSNHL患者Nrf2 mRNA比正常人低，GC敏感的患者外周血單個核細胞的Nrf2 mRNA表達量有所上調(diào)，治療無效組患者治療前后Nrf2 mRNA表達量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示難治性SSNHL患者中Nrf2低表達與GC抵抗有關(guān)，上調(diào)Nrf2可能改善其對GC的抵抗。

3 巨噬細胞移動抑制因子(macrophage migration inhibitory factors，MIF)

MIF是個多功能細胞因子，MIF的一個重要功能是拮抗GC的抗炎作用，是GC抗炎作用的內(nèi)源性反調(diào)節(jié)劑。MIF的促炎機制為：①能夠超越糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用，加重由巨噬細胞和單核細胞介導(dǎo)的局部和全身性炎癥反應(yīng)；②誘導(dǎo)其他促炎介質(zhì)的表達(如TNF-α、NO和PGE2)；③增強趨化因子的作用和巨噬細胞浸潤來上調(diào)炎癥；④MIF抑制腫瘤抑制因子p53，降低巨噬細胞和其他細胞誘導(dǎo)的細胞凋亡，并激活激酶Akt/PKB和Erk維持免疫細胞活性，因此有助于維持炎癥過程[11～13]。陳鄭禮等[14]發(fā)現(xiàn)DEX能明顯減少前列腺素E2(PGE2)和白三烯B4(LTB4)的產(chǎn)生,但加入外源性重組的MIF就可以逆轉(zhuǎn)DEX的作用，由此說明MIF可以拮抗GC。有證據(jù)支持氧化應(yīng)激與耳蝸缺血再灌注損傷和SSNHL有關(guān)，但是Zhu等[15]最新發(fā)現(xiàn)MIF可通過激活A(yù)kt-Nrf2-HO-1途徑保護耳蝸細胞免受氧-葡萄糖剝奪誘導(dǎo)的損傷和氧化應(yīng)激，提示要正確看待MIF的作用。

MIF拮抗GC作用可能與下幾個因素有關(guān)：①MIF抑制絲裂原活化蛋白激酶磷酸酶1(MKP-1)：MKP-1是關(guān)鍵的MAPK信號傳導(dǎo)抑制劑，使MAPK失活，從而抑制MAPK通路中促炎性細胞因子的分泌，GC可以誘導(dǎo)MKP-1的產(chǎn)生， MIF抑制了GC誘導(dǎo)的MKP-1，因此，MKP-1被MIF抑制，MAPK信號傳導(dǎo)通路中炎癥因子增加，導(dǎo)致MIF反調(diào)節(jié)GC的抗炎作用[12，16]；MIF還可以通過GC誘導(dǎo)的糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的亮氨酸拉鏈蛋白(GILZ)影響MKP-1的表達[17]。②MIF抑制人核因子κB抑制蛋白(IκB)：IκB是NF-κB的抑制因子，GC主要通過增加IκB的表達來抑制NF-κB基因的表達，從而達到抗炎的目的，而MIF抑制IκB導(dǎo)致NF-κB基因活化，持續(xù)促炎，抵抗了GC的抗炎作用[18]。③關(guān)艷春等[19]還發(fā)現(xiàn)MIF水平升高可能通過下調(diào)HSP90和破壞HSP90/GRα的平衡而造成GC抵抗。④MIF-173g/c基因多態(tài)性會增加SSNHL患兒GC抵抗的風(fēng)險[20,21]。

4 糖皮質(zhì)激素受體(glucocorticoid receptor，GR)

GR在人體中意義重大，其與GC結(jié)合后，細胞質(zhì)的GR構(gòu)象變化，活化的GR從細胞質(zhì)轉(zhuǎn)移到細胞核中，GR與基因組中的調(diào)節(jié)元件相互作用，誘導(dǎo)或抑制數(shù)百個靶基因的轉(zhuǎn)錄，從而控制發(fā)育、代謝、認知和炎癥中的調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)。

GR對GC抵抗的可能機制為：①細胞中GRα/GRβ比值是反映機體對GC敏感性的關(guān)鍵因素之一，其高比例與GC敏感有關(guān)，其低比例引發(fā)GC抵抗，SSNHL患者中，GC抵抗組的GRβmRNA 比GC敏感組和對照組高，所以GRα/GRβ偏低，易引發(fā)GC抵抗[22]。②發(fā)生在下丘腦-垂體-腎上腺軸的任何原因?qū)е碌腉R受損，如：GR表達降低、和配體的結(jié)合親和力降低、核轉(zhuǎn)位缺陷、與DNA結(jié)合不佳、與其他轉(zhuǎn)錄因子的相互作用減少等，都可能導(dǎo)致GC抵抗狀態(tài)[23]。③目前有學(xué)者認為GR基因中存在單核苷酸多態(tài)性位點突變，如：R23K、I559N、R477H、D641V、和 V729I等突變會導(dǎo)致GC抵抗[24]。④在抗氧化反應(yīng)中，Nrf2與抗氧化反應(yīng)元件(ARE)結(jié)合，cAMP-反應(yīng)元件結(jié)合蛋白(CBP)被募集，組蛋白乙?；鰪?，靶基因的轉(zhuǎn)錄激活；DEX誘導(dǎo)GR募集到ARE，導(dǎo)致CBP募集下降，組蛋白乙酰化減弱，靶基因的表達降低，抗氧化作用減弱，導(dǎo)致GC抵抗[25]。⑤細胞微環(huán)境的變化可以導(dǎo)致GC抵抗[26]:比如IL-2和IL-4的過表達降低了GR在一些靶細胞中的易位和結(jié)合親和力。⑥SSNHL發(fā)病與過敏原接觸有關(guān)[27]，過敏原可以影響GR和配體結(jié)合的能力。⑦有數(shù)據(jù)支持TNF-α在SSNHL的病理生理學(xué)中起作用，并且TNF-α受體阻滯劑可緩解病情[28], 但是TNF-α也可以下調(diào)GR的表達。⑧GRα可增加HDAC2啟動子活性，在SSNHL患者中GRα減少在GC抵抗中起作用[1]。

5 小結(jié)

本文綜述了GC抵抗的四種機制，HDAC2減少、MIF升高、Nrf2減少、GR改變都會在SSNHL中引起GC抵抗。中性粒細胞與淋巴細胞比率(NCR)是SSNHL預(yù)后的重要標志，NCR升高與炎癥升高有關(guān)，SSNHL患者中NCR普遍偏高[29]。雖然GC是SSNHL最主要的治療方法，但是治愈率仍然不高，對于SSNHL的發(fā)病機制及治療還需進一步研究，關(guān)于GC抵抗機制的探索目前僅局限于實驗室，若將理論研究和臨床試驗結(jié)合起來，則更有實用價值。