MRI多序列成像對肛瘺手術(shù)的指導(dǎo)價值研究

黃展坤，歐海寧，黃國鋒

（1河源市中醫(yī)院放射科 廣東 河源 517000）

（2河源市人民醫(yī)院放射科 廣東 河源 517000）

肛瘺，是肛管或直腸與肛周皮膚之間的異常通道，大多數(shù)情況是肛周膿腫自然破潰，又或者是手術(shù)切開后形成瘺管，也被稱為肛管直腸瘺[1]，肛瘺是男性青壯年的常見病，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重時還會影響日常生活，手術(shù)治療是目前治療肛瘺最為主要的方法。手術(shù)前了解肛瘺的分型、內(nèi)、外口位置及瘺管的多少、分支、走行的具體情況對肛瘺手術(shù)有很大幫助，MRI多序列檢查可以清楚顯示瘺管的多少、走行情況及內(nèi)、外口的位置，了解瘺管與肛管的位置等手術(shù)需要的信息，對手術(shù)的冶療方案制定具有重要的指導(dǎo)意義，尤其是復(fù)雜型的肛瘺意義尤突出[2]。本文通過回顧分析95例經(jīng)手術(shù)證實的肛瘺患者的臨床資料，將MRI檢查結(jié)果與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對照及分析，探討MRI多序列成像對肛瘺手術(shù)的指導(dǎo)價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2018年6月在本院診治的肛瘺病例共95例，其中男75例，女20例，年齡22～52歲，平均35.2歲。所有肛瘺患者均于手術(shù)前行MRI多序列檢查，肛瘺的確定及瘺管的類型、瘺管的走行、瘺管的分支及瘺管的內(nèi)、外口等均并經(jīng)臨床手術(shù)證實、確定。

1.2 MRI設(shè)備與檢查方法、成像序列

所有病例均使用1.5T高場磁共振檢查，采取仰臥位，使用體部線圈；均沒有事先做腸道準(zhǔn)備，直腸內(nèi)沒有放置水囊，肛瘺內(nèi)沒有放置標(biāo)記物，瘺管內(nèi)亦未注入對比劑。掃描的方位及序列包括：橫斷位采用T1WI及T2WI抑脂序列，矢狀位采用T2WI抑脂序列及冠狀位采用T2WI抑脂序列；平掃后再行增強MRI掃描，上肢靜脈注射對比劑GD-DTPA，根據(jù)體重不同，注入劑量10～15mL，根據(jù)患者年齡的不同，考慮到血管因素，注射速率為1～1.5mL/s。注射對比劑后分別進(jìn)行軸位、矢狀位及冠狀位的掃描。

1.3 圖像分析

由一名副主任醫(yī)師采用盲法在電腦上回顧性分析全部95例肛瘺患者的MRI各序列掃描圖像，確定瘺管的類型、瘺管的走行、瘺管的分支及瘺管的內(nèi)、外口（采取截石位時鐘定位法）、外口是否伴有肛周膿腫形成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

以手術(shù)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，采用靈敏度、特異度、正確率、陽性預(yù)測值等指標(biāo)來判斷MRI多序列檢查對肛瘺手術(shù)指導(dǎo)意義。各指標(biāo)分類及計算方法如下：

靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）[3]。

2 結(jié)果

95例肛瘺患者，經(jīng)手術(shù)結(jié)果印證肛瘺的的分型，并發(fā)現(xiàn)原發(fā)瘺管共92條、并有分支瘺管32條、發(fā)現(xiàn)內(nèi)口89個、外口87個，伴有肛周膿腫的41個。見表1。

表1 比較術(shù)后病理檢查與MRI檢查結(jié)果（n=92，例）

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，肛瘺在人群中每年患病率約為0.01%[4]，在我國約占肛門直腸疾病總發(fā)病率的36%[5]。肛瘺的主要臨床表現(xiàn)是肛周腫痛，通常會有肛周膿性分泌物，可以有肛周膿腫形成，破潰后流膿液。肛瘺通常需要手術(shù)治療，但有很大機率復(fù)發(fā)，對患者生活會帶來許多的不便。術(shù)前對肛瘺的類型、瘺管的走行、瘺管的分支及瘺管的內(nèi)、外口的準(zhǔn)確診斷可以對手術(shù)提供重要的指導(dǎo)價值，提高手術(shù)的成功率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

目前對肛瘺分型公認(rèn)的最好方法是根據(jù)瘺管走行與括約肌的關(guān)系來分型的Parks 法，肛瘺最多的類型是括約肌間型（70%），第二多的是經(jīng)括約肌型（25%），較少的類型是括約肌上型約占4%和括約肌外型占1%。95例肛瘺病例中括約肌間型最多見，共62例，占65.3%。經(jīng)括約肌型共29例占30.5%，括約肌上型3例占3.2%，括約肌外型1例占1%，與統(tǒng)計數(shù)據(jù)出入不大。不同類型的肛瘺其手術(shù)方式選擇也不一樣，所以術(shù)前對肛瘺進(jìn)行分型對肛瘺治療有著非常重要的意義。

影像學(xué)檢查是評估肛瘺目前最重要的方法。目前常用的檢查方法有超聲、肛瘺造影及MRI檢查。超聲檢查的分辨率較高，可以比較全面地探查到瘺管的走行、支管的分布以及內(nèi)口的位置，但嚴(yán)重依賴操作者經(jīng)驗水平，而且無法提供立體的、客觀的影像學(xué)資料，對臨床手術(shù)指導(dǎo)價值有限。瘺管造影以往是檢查肛瘺最常規(guī)方法，其診斷陽性率比較高，但不能顯示括約肌，因而無法確定瘺管與括約肌的相互關(guān)系，無法對肛瘺進(jìn)行分型，加之有電離輻射，所以現(xiàn)在已很少在臨床上應(yīng)用[6]。MRI檢查最大的優(yōu)勢是其擁有極高的軟組織分析率，信號敏感度也很高，而且目前檢查沒有明確的副作用；MRI還可以進(jìn)行多方位、多序列檢查，現(xiàn)在先進(jìn)的高場MRI機器還可以像CT一樣進(jìn)行3D掃描，所以MRI檢查可以清楚顯示肛瘺與肛周肌肉、韌帶筋膜等組織器官的關(guān)系，大多數(shù)情況下病灶都可以得到清楚地顯示，很少有病灶的漏診，為手術(shù)前診斷，以及制定治療及手術(shù)方案提供有力的支撐[7]；尤其是在對復(fù)雜型肛瘺診療方面，與超聲檢查相比較MRI具有更高的診斷符合率和敏感度[8]，目前逐漸取代其他的影像學(xué)檢查成為肛瘺的首選檢查方法。

本組采用MRI冠狀、橫斷及矢狀位掃描，并進(jìn)行增強掃描，國外報道多采用冠狀位[9]。筆者因為瘺管的走行形態(tài)不一，通常不在一個平面走行，單一的冠狀位掃描常常是無法滿足肛瘺的診斷需求的，尤其是復(fù)雜的肛瘺，需要多方位觀察，如果對肛管的數(shù)目及行徑?jīng)]有確定，手術(shù)后設(shè)計就會不合理導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，致使病灶遺漏，或者損壞肛管等正常的組織，甚至影響肛門功能[10-11]，所以冠狀、橫斷及矢狀位掃描都是必要的，尤其是復(fù)雜肛瘺多支瘺管的顯示，多方位的掃描更容易顯示多支瘺管的走行，多平面的觀察也更方便內(nèi)口的尋找。有研究認(rèn)為增強掃描并沒有更好地顯示肛瘺，增強掃描的臨床價值小[12-13]。但筆者認(rèn)為增強掃描能更清楚地顯示瘺管及肛周膿腫，跟平掃比較可提供更多、更有用的信息，可以使瘺管得到更清晰的顯示，對手術(shù)有重要的指導(dǎo)價值。本次回顧病例分析MRI診斷結(jié)果與手術(shù)最終結(jié)果對比得出：MRI診斷原發(fā)瘺管的敏感度為97.87%，陽性預(yù)測率為98.92%；診斷分支瘺管的敏感度為96.67%，陽性預(yù)測率為93.55%；診斷內(nèi)口的敏感度為96.67%，陽性預(yù)測率為98.86%；診斷外口的敏感度為98.85%，陽性預(yù)測率為100%；診斷肛周膿腫的敏感度為97.56%，陽性預(yù)測率為100%。分析結(jié)果均表現(xiàn)MRI多序列檢查對肛瘺的診斷有極高的敏感度及陽性率。

綜上所述，MRI檢查是目前肛瘺的首選檢查方法。肛瘺的MRI檢查必須進(jìn)行多序列、多平面的檢查，增強掃描也是必要的，多種方法結(jié)合才能對肛瘺進(jìn)行準(zhǔn)確分型、對肛瘺的瘺管走行、分支及瘺管的內(nèi)、外口進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，準(zhǔn)確地評估是否有膿腫的形成[14-15]，更加有效地指導(dǎo)手術(shù)方案的制定，提高診治效果，避免肛瘺的復(fù)發(fā)。