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    后外側(cè)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定配合中藥對(duì)旋后外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的治療效果分析

    2020-05-19 09:00:40
    醫(yī)學(xué)研究與教育 2020年2期
    關(guān)鍵詞:外旋踝關(guān)節(jié)依從性

    (豐寧縣中醫(yī)院外科,河北 豐寧 068350)

    旋后外旋踝關(guān)節(jié)骨折是踝關(guān)節(jié)骨折的一種分型,在整個(gè)踝關(guān)節(jié)骨折中占50%~75%,是臨床比較常見(jiàn)的骨折類型,其中旋后外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折是最為嚴(yán)重的一種,如果在治療中不能保證關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和力線吻合,則會(huì)造成嚴(yán)重的不良后果[1]。由于旋后外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的受力機(jī)制特殊,治療中對(duì)骨折部位和踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、完整性和整個(gè)下肢力線要求很高,保守治療很難達(dá)到臨床復(fù)位要求[2]。目前,手術(shù)切開(kāi)復(fù)位是治療旋后外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的最有效手段,但旋后外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的治療不僅要求骨折部位復(fù)位及愈合,還要求踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)達(dá)到正常水平,因此,合適的康復(fù)治療方案就顯得尤為重要。本研究在手術(shù)切開(kāi)復(fù)位的基礎(chǔ)上,配合中藥治療,取得了良好效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取豐寧縣中醫(yī)院外科在2016年1月至2018年6月收治的旋后外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者80例為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組,每組患者40例。其中觀察組男22例,女18例,年齡30~66歲,平均(44.19±3.41)歲。骨折部位:右側(cè)17例,左側(cè)23例;開(kāi)放性損傷15例,閉合性損傷25例。墜落傷13例,運(yùn)動(dòng)扭傷10例,車禍傷9例,砸傷8例。對(duì)照組男24例,女16例,年齡32~65歲,平均(45.02±3.37)歲。骨折部位:右側(cè)19例,左側(cè)21例;開(kāi)放性損傷16例,閉合性損傷24例。墜落傷12例,運(yùn)動(dòng)扭傷13例,車禍傷8例,砸傷7例。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)單側(cè)骨折,無(wú)手術(shù)禁忌證;(2)神志清晰;(3)自愿加入。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并心肝腎等重要臟器嚴(yán)重性疾?。?2)有精神或神經(jīng)障礙,不能自主配合完成本研究;(3)多次骨折。所有患者治療前均得到明確告知,并簽訂知情同意協(xié)議書(shū),自愿參加本研究。并將研究方案報(bào)請(qǐng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)后實(shí)施,實(shí)施前2組患者在一般資料上比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 治療方法

    2組均給予切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù),手術(shù)方法:患者取側(cè)臥位,患肢朝上,采用硬膜外麻醉,按照外踝—后踝—內(nèi)踝的手術(shù)順序,于后外側(cè)入路。充分暴露骨折部位后,清理骨折斷端,將后踝進(jìn)行復(fù)位,復(fù)位成功后選用合適的固定鋼板進(jìn)行固定,固定時(shí)考慮外踝外翻角和骨折塊的穩(wěn)定性。對(duì)內(nèi)踝骨折,則在內(nèi)踝前緣做切口,充分暴露骨折部位后,直視下恢復(fù)關(guān)節(jié)平整,采用空心拉力螺釘固定,固定時(shí)考慮進(jìn)釘角度與跖屈背伸活動(dòng)穩(wěn)定性。復(fù)位內(nèi)固定完成后,常規(guī)關(guān)閉傷口,抗生素抗感染治療。對(duì)照組在手術(shù)治療結(jié)束后,常規(guī)按康復(fù)計(jì)劃讓患者進(jìn)行規(guī)范化的踝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練;觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上,術(shù)后患者排氣排便后應(yīng)用中藥補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減配合治療患者術(shù)后氣虛血虛血瘀,中藥組方:黃芪50 g,川芎、當(dāng)歸、赤芍、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、黨參、丹參各 15 g,地龍 12 g,桃仁、紅花、杜仲、續(xù)斷、懷牛膝各 10 g ,每日一劑、水煎服、早晚分服,并配合血竭3 g溫黃酒沖服,三七粉3 g溫水沖服,連服8周。如患者出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹加用乳香、沒(méi)藥各6 g;疼痛嚴(yán)重加元胡、雞血騰各6 g;患肢端發(fā)涼加何首烏、桂枝各6 g;便秘腹脹加大黃、番瀉葉各3 g;少食納呆加白術(shù)、焦三仙各9 g;夜不能寐加遠(yuǎn)志、生龍牡各9 g。服藥期間禁食肥甘厚膩之品。

    1.3 觀察指標(biāo)

    觀察2組止痛時(shí)間、消腫時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)恢復(fù)情況,術(shù)后并發(fā)癥及患者治療依從性調(diào)查情況;隨訪52周,觀察治療26周后AOFAS踝-后足功能評(píng)分情況。AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):滿分100分,評(píng)價(jià)得分96~100分為優(yōu),91~95分為良,81~90分為可,≤80分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/調(diào)查例數(shù)×100%。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)恢復(fù)指標(biāo)

    觀察組止痛時(shí)間、消腫時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間等手術(shù)恢復(fù)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

    表1 觀察組和對(duì)照組手術(shù)恢復(fù)指標(biāo)比較

    2.2 AOFAS評(píng)分

    術(shù)后隨訪52周,觀察組26周后, AOFAS評(píng)分優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

    表2 觀察組和對(duì)照組AOFAS評(píng)分比較(n=40)

    2組優(yōu)良率比較,χ2= 4.501,P=0.034。

    2.3 術(shù)后并發(fā)癥及治療依從性

    術(shù)后觀察組并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組,治療依從性明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

    表3 觀察組和對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥及治療依從性比較(n=40)

    2組并發(fā)癥發(fā)生率比較,χ2=4.021,P=0.045;2組治療依從性比較,χ2=5.000,P=0.025。

    3 討論

    旋后外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折是三踝骨折中最為嚴(yán)重的一種,不僅骨折部位多,還改變了下肢力線,并伴有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)軟組織和韌帶損傷,對(duì)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能性影響極為嚴(yán)重[3]。旋后外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折如果得不到及時(shí)有效治療,很容易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能障礙和膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)改變。保守治療無(wú)法保證其穩(wěn)定性,特別是患肢消腫后,外固定起不到應(yīng)有作用,很難保證骨折的解剖復(fù)位[4]。目前,對(duì)于旋后外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折,最有效的辦法是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療,后外側(cè)入路可有效避開(kāi)踝管內(nèi)的血管,使手術(shù)視野更清晰,并對(duì)后踝復(fù)位提供了基礎(chǔ)保障,其臨床療效已通過(guò)諸多醫(yī)學(xué)研究的驗(yàn)證[5]。但旋后外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的治療,不僅要保證骨折部位徹底復(fù)位到解剖位置,還要盡快地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能,這就要求臨床提供更好的康復(fù)方案,中醫(yī)藥的發(fā)展應(yīng)用為此提供了更好選擇。

    中醫(yī)理論認(rèn)為,“血不活則瘀不去,瘀不去則新血不生,新血不生則骨不得合”,對(duì)于骨折的治療當(dāng)以活血化瘀、補(bǔ)益肝腎和強(qiáng)筋健骨為主[6]。張志強(qiáng)等[7]在對(duì)旋后外旋踝關(guān)節(jié)骨折的治療中,手術(shù)復(fù)位配合中藥補(bǔ)陽(yáng)還五湯內(nèi)服,治療后骨折愈合情況更好,骨折愈合時(shí)間和腫痛消失時(shí)間明顯縮短,獲得了顯著的臨床效果。陳京峰等[8]也通過(guò)中藥配合手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療旋后外旋踝關(guān)節(jié)骨折獲得了良好的治療效果,且無(wú)明顯不良反應(yīng),為該病的臨床治療提供了參考。

    結(jié)合本研究,由于骨折斷端持續(xù)出血和局部血管破裂,出現(xiàn)的早期癥狀為腫脹和疼痛。中醫(yī)理論認(rèn)為,瘀血阻礙了新血的生成,致使血供不足,影響骨折愈合。本研究中藥組方中,黃芪用量最大,用以補(bǔ)氣血、去瘀通絡(luò),當(dāng)歸活血化瘀而不傷血,地龍通經(jīng)活絡(luò)、力專全身,血竭止血、定痛、生肌,三七粉去瘀生新、行血而不傷新,補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、杜仲、續(xù)斷補(bǔ)腎接骨,牛膝引藥下行直達(dá)患處,諸藥合用補(bǔ)氣養(yǎng)血、消腫止痛、強(qiáng)筋壯骨。

    本研究結(jié)果顯示,觀察組止痛時(shí)間、消腫時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間手術(shù)恢復(fù)指標(biāo)比較,明顯優(yōu)于對(duì)照組,隨訪26周后, AOFAS評(píng)分優(yōu)良率與對(duì)照組比較,也具有顯著優(yōu)勢(shì),觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及治療依從性也明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定配合中藥治療旋后外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折能夠獲得更好的治療效果,研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道一致。

    綜上所述,切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定配合中藥治療能明顯提高旋后外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的治療效果,改善踝關(guān)節(jié)功能,臨床應(yīng)用效果顯著。

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