肺結(jié)節(jié)多年隨訪同時(shí)性多中心原發(fā)性肺癌影像表現(xiàn)1 例

楊小梅，張榮榮（通訊作者）

（南通市疾病預(yù)防控制中心放射科 江蘇 南通 226000）

1 病例摘要

患者，女，43 歲，兩年前胸部CT 發(fā)現(xiàn)兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，1 月前CT 復(fù)查兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)均較前相仿?；颊邿o(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)心悸氣短，無(wú)咳血，無(wú)發(fā)熱畏寒，腫瘤指標(biāo)及血生化無(wú)異常，擬“肺結(jié)節(jié)”入院。

影像檢查：兩年前本院胸部CT 檢查示：兩肺見(jiàn)多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，胸椎、肋骨、胸骨多發(fā)成骨性改變，1 月前進(jìn)行胸部CT 平掃+增強(qiáng)復(fù)查，兩肺見(jiàn)多發(fā)磨玻璃結(jié)均較前無(wú)明顯變化。右肺下葉背段病灶（圖①～②）最大，大小約7.5mm，邊緣光整，其內(nèi)見(jiàn)血管穿行及多發(fā)“空泡征”，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)強(qiáng)化。胸椎、肋骨、胸骨多發(fā)成骨性改變（圖⑦），較前相仿。全身骨顯像掃描未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移征象。

手術(shù)及病理所見(jiàn)：患者行全麻胸腔鏡下右肺上葉尖段+右肺上葉后段+右肺下葉背段腫塊楔形切除，術(shù)后病理示（右肺上葉尖段、右肺上葉后段、右肺下葉背段）原位腺癌（肺內(nèi)多發(fā)），肺泡上皮不典型增生，癌變。淋巴結(jié)切除標(biāo)本：“第2、4 組淋巴結(jié)”（0/7）枚、“第7 組淋巴結(jié)”（0/3）枚、“第10 組淋巴結(jié)”（0/1）枚、“第11 組淋巴結(jié)”（0/1）枚均未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。

圖①②右肺下葉背段圓形磨玻璃結(jié)節(jié)，大小約7mm，邊緣尚光滑，內(nèi)似見(jiàn)“空泡征”。

圖③④⑤右肺上葉尖段3 枚類(lèi)圓形磨玻璃結(jié)節(jié)，大小為4 ～6mm，邊緣光滑，磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)部分密度稍高。

圖⑥右肺上葉后段兩枚磨玻璃結(jié)節(jié)，貼近胸膜，大小約4mm，邊緣光滑。

圖⑦所掃胸椎呈彌漫性成骨改變，全身骨顯像全身未見(jiàn)轉(zhuǎn)移性骨病變。

圖⑧病理（HE高倍放大）：腫瘤細(xì)胞呈立方狀或卵圓形沿肺泡壁增生，有一定異型性，核質(zhì)比失調(diào)，未見(jiàn)血管及間質(zhì)浸潤(rùn)，證實(shí)為原位腺癌。

2 討論

同時(shí)性多中心原發(fā)性肺癌為一側(cè)或雙側(cè)肺內(nèi)不同部位發(fā)生≥2 個(gè)的原發(fā)性肺癌[1]，根據(jù)文獻(xiàn)[2]診斷須符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一：（1）同時(shí)發(fā)生的多個(gè)癌灶表現(xiàn)為不同病理組織類(lèi)型；（2）多個(gè)癌灶為相同病理組織類(lèi)型，但符合以下條件：①各個(gè)癌灶均可見(jiàn)原位癌；②腫瘤發(fā)生于肺不同的側(cè)、葉或段；③無(wú)遠(yuǎn)處及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④影像學(xué)診斷為多中心性肺癌。本病例的幾個(gè)癌灶分別分布于右肺上葉的尖段、后段及右肺下葉；病理證實(shí)每個(gè)病灶均為原位腺癌，且未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；影像學(xué)表現(xiàn)為多個(gè)大小不等的類(lèi)圓形磨玻璃結(jié)節(jié)，邊界清晰，轉(zhuǎn)移瘤常呈多發(fā)球形病灶，密度較高，病理示癌灶周?chē)Ｓ欣w維間質(zhì)反應(yīng)，脈管內(nèi)存在癌栓，且多位于肺膜下，邊界清楚。本病例無(wú)其他原發(fā)腫瘤病史，所以影像診斷亦符合多中心肺癌。根據(jù)2017 肺結(jié)節(jié)Fleischner 指南[3]，35 歲以上、無(wú)腫瘤史的患者，對(duì)于至少有1 個(gè)結(jié)節(jié)直徑＞6mm 的多發(fā)性亞實(shí)性結(jié)節(jié)患者，應(yīng)根據(jù)最可疑的結(jié)節(jié)來(lái)治療。如考慮感染性病因，3 ～6 個(gè)月復(fù)查應(yīng)變小、消失；若3 ～6 個(gè)月后仍然存在，考慮多發(fā)原發(fā)性腺癌。本病例2 年前發(fā)現(xiàn)最大7.5mm 磨玻璃結(jié)節(jié)數(shù)枚，現(xiàn)復(fù)查病灶無(wú)明顯變化，按照指南，影像上可以考慮多發(fā)原發(fā)性肺癌，手術(shù)病理亦證實(shí)。