不同原因拔牙下牙槽嵴保存術效果研究

劉勇堅，高秋香2，郭晶晶，趙 茜

(1.太原市中心醫(yī)院，山西 太原 030009；2 山西衛(wèi)生健康職業(yè)學院，山西 晉中 030619)

種植治療牙列缺損或缺失已經(jīng)成為常規(guī)的修復方法。既往研究已經(jīng)證實，拔牙窩自然愈合會導致牙槽骨的改建及吸收[1]，拔牙后前6個月牙槽骨吸收明顯，牙槽骨高度喪失可達40%，牙槽骨寬度喪失可達60%，之后牙槽骨將進行骨改建和骨重建[2]。過度的牙槽骨吸收，會影響種植體的植入位置、種植牙的功能、美學效果和種植體的長期健康，給種植治療增加了難度[3]。目前臨床上常利用牙槽嵴保存術來達到骨增量的目的。牙槽嵴保存是指在拔牙的同期將生物材料植入拔牙窩，從而阻斷或減緩牙槽骨吸收，實現(xiàn)牙槽骨的保存或增量[4]。近年來有大量系統(tǒng)綜述證實，牙槽嵴保存可減少拔牙后牙槽骨的吸收[5]，但需要指出的是大部分研究多局限于骨壁完整且無感染的前牙美學區(qū),而對于不同原因?qū)е碌陌窝?，其進行牙槽嵴保存術的效果如何，無相關的研究及報道[6]。Lopez-Martinez 等[7]報道，臨床上最常見的拔牙原因是牙周病 (69.2%)，其次是牙髓治療失敗(24.6%)和創(chuàng)傷(6.2%)。本研究將對上述三種不同原因的拔牙同期采用相同的牙槽嵴保存術，通過臨床測量，觀察6個月后牙槽嵴保存的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有研究對象均就診于太原市中心醫(yī)院口腔科，因重度牙周炎，牙髓治療失敗或牙外傷無法保留的24顆磨牙和前磨牙，拔除并進行種植修復。

納入標準：a)全身健康。高血壓患者，收縮壓<160 mmHg，舒張壓<100 mmHg。糖尿病患者糖化血紅蛋白<8 mmol/L。b) 三組各納入 8 顆前磨牙或磨牙。A組 患牙為冠根折(縱劈和斜劈)，折斷端位于牙齦下5 mm以上。拔牙前無明顯牙槽骨破壞。B組：殘根或殘冠，齲壞達齦下3 mm以上，根尖炎癥控制不良無法保留的患牙。C組：慢性牙周炎牙槽骨水平吸收大于根長2/3，無法保留的患牙，但至少有兩個骨壁剩余高度≥3 mm。排除標準:a)吸煙 >10 支/d。b)懷孕或哺乳期婦女。c)有頭頸部放射治療史。d)長期服用影響骨代謝的藥物。e) 患牙正在急性感染期(膿腫或溢膿)。

1.2 干預措施

通過臨床檢查和 X 線片篩選符合納入標準的磨牙和前磨牙，術前進行完善的全口牙周基礎治療。待拔牙進行齦上潔治和齦下刮治，控制其牙周炎癥。

1.3 手術過程

24例均微創(chuàng)拔牙，不破壞牙槽骨，盡可能搔刮干凈牙槽窩內(nèi)肉芽組織，見到鮮紅色血液溢出時，拔牙窩頰舌側(cè)翻全厚瓣致骨嵴頂下2～3 mm，將bio-oss骨粉與鮮血混合后，放入牙槽窩，使之與骨緣平齊，將海奧膜放在拔牙窩頰舌側(cè)骨緣下2 mm處嚴密覆蓋骨粉，盡可能將牙齦拉攏縫合。此時骨膜是暴露在口腔的。術后復方氯己啶含漱，4次/d，1 min/次，漱口兩周。阿莫西林0.5 g/次,3次/d。甲硝唑0.2 g/次,3次/d?？诜幬锕?周。術后兩周拆線。拆線時創(chuàng)口均愈合良好，研究期間無不良事件發(fā)生。術后6個月，患者行種植手術時均為翻瓣下種植。術中臨床測量牙槽骨寬度及高度。方法為微創(chuàng)拔牙植入骨粉前使用hu-frid牙周探針測量：a) 拔牙窩牙槽嵴頂中央處頰舌向?qū)挾?。b)拔牙窩牙槽嵴頂所形成的平面，取其平面中點到兩鄰牙鄰面的釉牙骨質(zhì)界中點連線的垂直距離為牙槽嵴高度。術后 6 個月，種植手術中，翻瓣后使用統(tǒng)一的 牙周探針測量：a)牙槽嵴頂中央處頰舌向?qū)挾?。b)牙槽嵴頂中點到兩鄰牙鄰面的釉牙骨質(zhì)界中點連線的垂直距離為牙槽嵴高度。所有測量均由同一名經(jīng)過訓練的測量者測量，數(shù)值精確到 0.1 mm。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

A、B組 牙槽骨寬度略有減少，高度略有增加，種植修復的骨條件良好。C組牙槽骨寬度和高度明顯減少，種植修復的骨條件較差。牙槽嵴保存術前及術后6個月牙槽骨寬度和高度變化(見表1)。

表1 牙槽嵴保存術前及術后6個月牙槽骨寬度和高度變化 mm

牙槽嵴保存術后 6 個月與術前牙槽嵴高度對比，A、B兩組牙槽嵴高度均略有增加，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.12)，C組高度減少，C組與A、B兩組之間牙槽嵴高度變化差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組與C組差異有統(tǒng)計學意義(P=0.00) ，B組與C組差異有統(tǒng)計學意義(P=0.00)。 見圖1。

圖1 牙槽嵴保存術后 6 個月與術前牙槽嵴寬度對比分析

牙槽嵴保存術后 6 個月與術前牙槽嵴高度對比：A、B兩組牙槽嵴高度均略有增加，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.12)，C組高度減少，C組與A、B兩組之間牙槽嵴高度變化差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組與C組差異有統(tǒng)計學意義(P=0.00)，B組與C組差異有統(tǒng)計學意義(P=0.00)。見圖2。

圖2 牙槽嵴保存術后 6 個月與術前牙槽嵴高度對比分析

3 討論

牙槽嵴保存術是否需要翻瓣和創(chuàng)口初期關閉與否對牙槽嵴保存效果的影響目前仍存在爭議。Dar-by 等[8]的研究顯示，翻瓣后再冠向復位齦瓣實現(xiàn)創(chuàng)口初期關閉進行牙槽嵴保存，牙槽骨吸收更多。En-gler-Hamm 等[9]報道，比較牙槽嵴保存后進行創(chuàng)口初期關閉與膠原膜故意暴露于口腔，愈合后牙槽骨寬度的變化無明顯差異。一項 meta 分析結果顯示，翻瓣后進行創(chuàng)口完全封閉可減少牙槽骨寬度的吸收，同時翻瓣與否是影響牙槽嵴保存最重要的因素[10]。目前，關于牙槽嵴保存是否必須翻瓣尚沒有確定的結論，但多數(shù)研究認為翻瓣后進行牙槽嵴保存會破壞牙槽骨的血供，使牙槽骨寬度減少加劇[11]，但也有研究顯示，對前磨牙和磨牙采用翻瓣與不翻瓣兩種手術方式進行牙槽嵴保存后，組織形態(tài)學結果無明顯差異[12]。考慮到翻瓣后進行牙槽嵴保存會破壞牙槽骨的血供，為減少血供的破壞，本研究采用了微翻瓣術式，針對重度牙周病、牙髓治療失敗、外傷三種不同原因下拔牙，同期采用相同的牙槽嵴保存方法(微翻瓣+拔牙窩植骨+膠原膜覆蓋骨粉，且膠原膜故意暴露于口腔的術式)進行比較，A組和B組均達到了預期的牙槽嵴保存和增量效果，滿足了種植治療必須的牙槽骨骨量條件，但C組牙槽嵴高度和寬度保存效果欠佳。筆者分析，AB組骨增量效果好可能與其牙槽骨嵴頂破壞輕，骨嵴頂形態(tài)規(guī)則，拔牙窩有充足的空間，骨膜封閉此空間容易有關。本研究C組牙槽骨增量效果較差可能與重度牙周炎患者術前牙槽骨破壞嚴重，骨破壞的形態(tài)不規(guī)則，由于留存的牙槽骨高度不足，導致植骨的空間不足，使海奧膜很難嚴密覆蓋bio-oss骨粉致使骨粉部分流失有關。也可能與本研究的病例數(shù)較少有關。由于國內(nèi)對于不同原因?qū)е碌陌窝?，其進行牙槽嵴保存術的效果如何，無相關的研究及報道。因此筆者認為，對于牙周炎患者，當牙槽骨水平吸收嚴重的前磨牙或磨牙行牙槽嵴保存時應持謹慎態(tài)度，本研究希望為牙槽嵴保存手術適應證的選擇提供一點臨床依據(jù)。