品管圈氣道管理在老年重癥肺炎患者多重耐藥菌感染預(yù)防控制中的效果研究

李英珍，梁華珍，冉蔣鴻

1.廣西欽州市第二人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，廣西欽州535000；2.廣西欽州市第二人民醫(yī)院護(hù)理部，廣西欽州535000；3.廣西欽州市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科二區(qū)，廣西欽州535000

重癥肺炎屬于臨床常見危重癥之一，其臨床表現(xiàn)主要為持續(xù)性高燒不退、喘咳、呼吸加快、痰液粘稠、胸腔積液及肺葉組織實(shí)質(zhì)性病變等，臨床一般采用呼吸機(jī)輔助呼吸實(shí)施救治。但重癥肺炎患者病情危急，且治療中侵入性干預(yù)較多，加之大量應(yīng)用廣譜抗菌和抗炎藥物，又因老年患者機(jī)體免疫力降低，治療中極易發(fā)生多重耐藥菌（multidrug-resistant organisms，MDRO）感染[1-2]。MDRO 是引起醫(yī)院獲得性感染的重要病原菌，一旦控制不當(dāng)易導(dǎo)致醫(yī)院感染的暴發(fā)性流行。品管圈（quality control circle，QCC）指由同一工作環(huán)境的工作人員，成立共同管理小組，提出針對(duì)性主題，以此制訂計(jì)劃提出解決性方案，在提升工作效率的同時(shí)，明確分工，相互間啟發(fā)，解決工作中遇到的問題及疑惑，進(jìn)而提升整體管理質(zhì)量[3]。本研究給予老年重癥肺炎患者QCC 氣道管理小組護(hù)理模式，分析其在MDRO 感染預(yù)防控制中的效果，具有較好的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年8月-2019年12月期間欽州市第二人民醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU）收治重癥肺炎老年患者134 例，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為為2 組：觀察組（=67）與對(duì)照組（=67）。觀察組男性45 例，女性22 例，年齡為62～79 歲，平均年齡為（70.5±2.9）歲；病程為5～14 d，平均病程為（8.9±0.4）d；肺炎CURB-56 評(píng)分：3～5 分，平均為（3.9±0.1）分。對(duì)照組男性46 例，女性21 例，年齡為61～78 歲，平均年齡為（69.5±3.2）歲；病程為4～15 d，平均病程為（9.3±0.5）d；肺炎CURB-56 評(píng)分：3～5 分，平均（4.2±0.2）分。2 組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 滿足下述全部選項(xiàng)患者納入本研究：（1）年齡＞60 歲；（2）符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）于ICU 行呼吸機(jī)輔助治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并患有惡性腫瘤；（2）嚴(yán)重肝腎功能性障礙；（3）臨床依從性較差。具備任意1 項(xiàng)的患者不納入本研究。

1.3 方法 2 組患者入院均行相關(guān)臨床診斷后確診病情，依據(jù)患者病情實(shí)際情況給予治療，如沙丁胺醇、布地奈德霧化吸入緩解支氣管痙攣，采用抗生素降階梯療法治療[4]。治療過程中行吸痰，建立靜脈通道糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，采用機(jī)械通氣。護(hù)理方案：（1）對(duì)照組采用ICU 常規(guī)護(hù)理。護(hù)理人員為22 名。定時(shí)觀察老年患者病情，ICU 定期清潔消毒環(huán)境物表等，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)其生命體征指標(biāo)，清潔患者口腔、鼻腔及呼吸道分泌物，每天消毒清潔ICU 中部分設(shè)備，定期更換霧化器等[5-6]。（2）觀察組采用QCC 氣道管理模式護(hù)理。具體如下：于RICU 中成立QCC 氣道管理小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，?？谱o(hù)士擔(dān)任副組長(zhǎng)，其余作為組員，同時(shí)從中挑選1 位護(hù)士作為記錄員，護(hù)理人員共計(jì)26 名。將QCC 活動(dòng)的主題設(shè)定為預(yù)防控制MDRO 感染。由組長(zhǎng)及副組長(zhǎng)組織會(huì)議，并對(duì)既往護(hù)理中遇到問題及未解決的問題進(jìn)行總結(jié)，制定初步護(hù)理計(jì)劃。在會(huì)議中全體人員開展頭腦風(fēng)暴法，補(bǔ)充及完善護(hù)理計(jì)劃。組織全體組員輪流進(jìn)行氣道管理及呼吸機(jī)護(hù)理相關(guān)知識(shí)及技能的培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間為4周。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行氣道管理知識(shí)及技能考核，并評(píng)估，考核合格者入崗，并明確其護(hù)理工作內(nèi)容。針對(duì)ICU中環(huán)境及重癥肺炎患者需機(jī)械通氣輔助呼吸等特點(diǎn)加以預(yù)防干預(yù)，在護(hù)理中嚴(yán)格按照呼吸機(jī)相關(guān)肺炎集束化防控措施包括：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生；床頭抬高30°～ 45°；6～8 h 進(jìn)行1 次口腔護(hù)理；每日評(píng)估有創(chuàng)機(jī)械通氣或氣管插管的必要性；遵守?zé)o菌操作原則，做好氣道管理包括：及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管路中的冷凝水、保持適宜的氣囊壓力（不低于20～25 cm H2O），清除氣囊上方及口腔內(nèi)的分泌物；加強(qiáng)環(huán)境物表的管理[7-8]。記錄護(hù)理過程中的不良反應(yīng)及操作情況，定期開會(huì)總結(jié)，提出解決性方案，加強(qiáng)氣道管理，避免MDRO 感染[9-10]?；顒?dòng)結(jié)束后進(jìn)行MDRO 感染預(yù)防及控制相關(guān)知識(shí)及技能考核。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 評(píng)估護(hù)理人員預(yù)防控制MDRO 感染知識(shí)掌握程度 依據(jù)醫(yī)院感染管理制度、MDRO 感染、氣道管理、呼吸機(jī)輔助護(hù)理等相關(guān)知識(shí)、ICU 中預(yù)防及控制MDRO 感染的相關(guān)規(guī)章制度及操作技能等，制作知識(shí)及技能考核試卷[11-12]?？偡职俜种?，共設(shè)4 項(xiàng)考核內(nèi)容，每項(xiàng)20 分，包含：MDRO 感染知識(shí)考核、ICU手衛(wèi)生操作、氣道及呼吸機(jī)護(hù)理管理、微生物樣本留取。

1.4.2 評(píng)估MDRO 檢出率及ICU 搶救機(jī)械通氣（MV）時(shí)間。MDRO 檢出率=多重耐藥菌檢出的菌株數(shù)與同期該病原體檢出菌株總數(shù)的百分比值。收集2 組患者的氣道分泌物送檢。

1.4.3 評(píng)估呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率。VAP 發(fā)病率=VAP 例數(shù)/同期患者使用呼吸機(jī)總天數(shù)׉。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：行機(jī)械通氣(MV)＞48 h、拔管后≤48 h發(fā)生肺炎；行X 線胸片檢查并與MV 之前胸片對(duì)比發(fā)現(xiàn)肺部組織存在浸潤(rùn)性陰影或新出現(xiàn)其他類型的炎性病變，或合并下述任1 項(xiàng)：（1）病原菌血培養(yǎng)后結(jié)果為陽(yáng)性；（2）新產(chǎn)生膿性支氣管分泌物，血常規(guī)診斷白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）＜4×109/L 或＞10.0×109/L；患者體溫≤36℃或≥38.5℃。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率表示，采用2檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組護(hù)理人員預(yù)防控制MDRO 感染知識(shí)掌握程度比較 觀察組護(hù)理人員MDRO 感染知識(shí)考核評(píng)分、ICU 手衛(wèi)生操作評(píng)分、氣道及呼吸機(jī)護(hù)理管理評(píng)分和微生物樣本留取評(píng)分均明顯高于對(duì)照組護(hù)理人員＜0.05）。見表1。

2.2 2 組ICU 搶救機(jī)械通氣時(shí)間和MDRO 檢出率比較 觀察組ICU 搶救機(jī)械通氣時(shí)間明顯少于對(duì)照組（＜0.05），觀察組MDRO 檢出率顯著低于對(duì)照組（＜0.05）。見表2。

2.3 2 組VAP 發(fā)病率比較觀察組VAP 發(fā)病率明顯低于對(duì)照組（2.5‰8.3‰，＜0.05）。見表3。

3 討論

RICU 中重癥肺炎老年患者多為細(xì)菌性肺炎，病原菌包含肺炎球菌和G-桿菌等，不具備傳染性，但老年患者免疫調(diào)節(jié)能力減弱，重癥肺炎中病原體種類繁雜，因此導(dǎo)致患者出現(xiàn)喘咳、高熱和呼吸困難等表現(xiàn)，部分患者會(huì)產(chǎn)生胃腸道不良癥狀[13-14]。隨著機(jī)械通氣、糖皮質(zhì)激素與廣譜抗菌藥物等的廣泛應(yīng)用及應(yīng)用中存在的嚴(yán)重不合理情況增加，致使臨床耐藥菌株的數(shù)量也隨之日益增加，進(jìn)而增加多重耐藥菌感染幾率[15-16]。我院院內(nèi)獲得性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎常見病原菌為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌等。由于醫(yī)院環(huán)境中病原菌種類較多，增加了患者對(duì)醫(yī)院環(huán)境中病原菌的暴露概率，加之老年患者免疫低下，極易導(dǎo)致原發(fā)病惡化，而醫(yī)護(hù)人員不標(biāo)準(zhǔn)的操作方式、消毒流程也會(huì)引起醫(yī)院內(nèi)的交叉感染尤其是多重耐藥菌感染[17-18]。

本研究設(shè)立QCC 氣道管理小組，將活動(dòng)主題設(shè)為預(yù)防及控制ICU 的MDRO 感染，同時(shí)給予護(hù)理人員全面系統(tǒng)的培訓(xùn)，促使護(hù)理人員能全面了解MDRO感染預(yù)防及控制相關(guān)知識(shí)及措施，以此提升機(jī)械通氣氣道管理水平和降低患者M(jìn)DRO 感染率[19-20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組MDRO 感染知識(shí)考核評(píng)分、ICU手衛(wèi)生操作評(píng)分、氣道及呼吸機(jī)護(hù)理管理評(píng)分和微生物樣本留取評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（＜0.05）；觀察組ICU 搶救機(jī)械通氣時(shí)間明顯少于對(duì)照組（＜0.05），觀察組MDRO 檢出率明顯低于對(duì)照組（＜0.05）；觀察組VAP 發(fā)病率明顯低于對(duì)照組（＜0.05）。提示建立QCC氣道管理小組能顯著提升ICU感染管理水平，增加護(hù)士責(zé)任感，提升其對(duì)醫(yī)院及ICU 感染知識(shí)的掌握程度，以此降低患者氣道分泌物中MDRO 檢出率，進(jìn)而降低RICU 中呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)病率。本次采用預(yù)防控制MDRO 感染為主題，從主題出發(fā)，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查與相關(guān)報(bào)告，制定了多項(xiàng)MDRO預(yù)防感染策略，感染防控水平明顯上升。圈員會(huì)議堅(jiān)持公平和公正的原則，能夠?qū)DRO 感染病人護(hù)理工作中存在的問題進(jìn)行分析，但是仍然存在護(hù)理人員配備不足，MDRO 感染病人沒有由專人護(hù)理。其次是護(hù)理人員手衛(wèi)生執(zhí)行依從性仍然不高。根據(jù)相關(guān)問題制定培訓(xùn)計(jì)劃，主要的培訓(xùn)內(nèi)容為手衛(wèi)生規(guī)范、VAP預(yù)防干預(yù)和醫(yī)療廢品的處理制度等。掌握標(biāo)準(zhǔn)洗手的方法并進(jìn)行考核。

表1 2 組護(hù)理人員預(yù)防控制MDRO 感染知識(shí)掌握程度評(píng)分比較（分，±s）

表1 2 組護(hù)理人員預(yù)防控制MDRO 感染知識(shí)掌握程度評(píng)分比較（分，±s）

注：與對(duì)照組比較，△＜0.05

組別 MDRO 感染知識(shí)考核 ICU 手衛(wèi)生操作 氣道及呼吸機(jī)護(hù)理管理 微生物樣本留取 總分對(duì)照組觀察組15.3±2.6 18.9±3.1△15.9±2.8 18.8±2.6△16.2±2.1 19.2±3.1△14.8±2.3 18.4±2.5△65.2±5.2 81.6±6.1△

表2 2 組ICU 搶救機(jī)械通氣時(shí)間和MDRO 檢出率比較

表3 2 組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率比較

綜上所述，成立品管圈氣道管理小組可顯著降低重癥肺炎老年患者氣道分泌物中MDRO 檢出率，提升護(hù)理人員對(duì)MDRO 感染知識(shí)掌握程度，縮減呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。