腹腔鏡膽囊切除術治療老年膽結石患者的臨床觀察

王圓圓，宋瑞婷，丁燕，李慧

1.如皋市人民醫(yī)院急診科，江蘇如皋226500；2.安徽省阜陽市第二人民醫(yī)院普外二科，安徽阜陽236015；3.安徽省阜陽市第二人民醫(yī)院普外一科，安徽阜陽236015

膽結石又稱膽石癥，在臨床中十分常見的膽道系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)結石的一種疾病，女性患者略多于男性，且發(fā)病率隨年齡增加而呈現(xiàn)上升趨勢[1]。膽結石發(fā)病原因和病理機制相對復雜，目前尚未完全闡明，但調(diào)查顯示其發(fā)生可能與飲食不規(guī)律、肥胖、肝硬化和遺傳等因素有關，臨床癥狀可表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛和黃疸[2]。若治療不及時或治療方案不恰當，膽結石可導致膽道出血、膽管炎和肝膿腫等，甚至引發(fā)癌變，患者死亡風險顯著增加[3]。手術是治療膽結石的主要手段，而結石脫落阻塞膽囊管可形成膽囊積液，并破壞膽囊功能，極大地增加了手術操作風險，術后并發(fā)癥較多[4]。因此探究一種更加安全有效的手術方案具有必要性。本研究以傳統(tǒng)開腹膽囊切除術為對照，探討腹腔鏡膽囊切除術在膽結石治療中的術中指標和術后效果，具有一定的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月-2019年12月期間在阜陽市第二人民醫(yī)院接受手術治療的100 例老年膽結石患者的臨床資料，腹腔鏡膽囊切除術患者設為觀察組（=50），開腹膽囊切除術患者設為對照組（=50）。觀察組與對照組患者性別、年齡和術前VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表1。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）經(jīng)B 超和CT 等影像學檢查確診膽結石[5]；（2）心肺功能正常；（3）認知功能正常；（4）適用治療方案；（5）簽署知情同意書。符合上述所有選項的患者納入本研究。排除標準：（1）肝內(nèi)膽管結石患者；（2）合并嚴重心肺臟器功能不全者；（3）對治療用藥過敏患者；（4）臨床資料不全患者；（5）隨訪脫落患者。具有上述任1 項的患者不納入本研究。

1.3 治療方法 觀察組患者入院后完善各項基礎檢查，行腹腔鏡膽囊切除術。采用氣管插管全身麻醉方案，協(xié)助患者取平臥位，頭高腳底，軀體向左稍傾斜，常規(guī)消毒，鋪巾；于臍下1 cm 處做1 個觀察孔，劍突下1 cm 處做主操作孔，右鎖骨和右腋附近做輔助操作孔；充CO2建立人工氣腹，手術全程根據(jù)實際情況調(diào)節(jié)氣腹壓力，將腹腔鏡和探查鏡緩慢置入，觀察并解剖Calot 三角，經(jīng)操作孔完成膽囊動脈切斷和結扎；通過膽囊管引出膽總管，夾閉近端，注意防止膽囊內(nèi)結石落入膽總管；逆行剝離膽囊，電凝止血后牽拉膽囊底部暴露膽總管前壁，打開1 cm 縱行切口并置入纖維膽管鏡，插入膽總管取出結石。對于遠端較小結石可使用生理鹽水將其沖洗取出，在膽管鏡觀察下確認結石完全取出，放置T 管并縫合膽總管，T 管注水檢查縫合是否滲漏。關閉氣腹，將操作器械依次取出，酌情留置引流管。對照組患者入院后完善各項基礎檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能和心電圖等，行常規(guī)開腹膽囊切除術。采用氣管插管全身麻醉方案，協(xié)助患者取平臥位，對手術區(qū)常規(guī)消毒和鋪巾；在右上腹合適位置做切口，經(jīng)右肋緣下斜處打開約5 cm，逐層切開腹壁組織，充分暴露膽囊三角區(qū)；準確找出膽囊動脈和膽囊管進行結扎，以順行或逆行方式切除膽囊，確認膽囊完全脫離膽囊床；清理創(chuàng)面止血后縫合切口，酌情留置引流管。

1.4 評價指標與方法 （1）收集患者資料，對比分析2 組性別和年齡等基本信息，以及術前疼痛程度VAS評分。視覺模擬評分法進行VAS 評分，0 分表示無痛，10 分表示劇痛，評分越高表示疼痛程度越嚴重[6]。（2）觀察2 組患者術中指標和術后恢復情況，包括手術耗時、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后下床活動時間、住院時間和術后VAS 評分。（3）術后隨訪觀察1 個月，統(tǒng)計2 組切口感染、術后出血、膽瘺和腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率。（4）統(tǒng)計臨床治療總有效率，評價療效[7-8]：膽結石完全清除且手術未對患者造成創(chuàng)傷為顯效；膽結石清楚后有少量殘余，手術操作對患者造成輕微創(chuàng)傷為有效；膽結石清楚后仍有大量殘余，手術操作對患者造成較大創(chuàng)傷為無效，治療總有效率=（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差±s）表示，采用獨立樣本 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用2檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者手術相關指標評估比較 與對照組比較，觀察組患者平均手術耗時和術中出血量均明顯減少，術后肛門排氣時間、下床活動時間和住院時間均顯著縮短，疼痛評分明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義＜0.05）。見表2。

2.2 2 組治療總有效率比較 觀察組治療總有效率明顯高于對照組（＜0.05）。見表3。

2.3 2 組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術后隨訪觀察1 個月，對照組發(fā)生切口感染1 例，腸粘連2 例，無術后出血和膽瘺，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.00%（3/50）；觀察組發(fā)生切口感染1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.00%（1/50）。2 組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（2=2.183，=0.149）。

表1 2 組患者一般資料及術前指標對比

表2 2 組患者手術相關指標評估比較

表3 2 組治療總有效率比較[例數(shù)（%）]

3 討論

膽結石是臨床常見病，其病理機制主要與膽道系統(tǒng)解剖、生理結構改變和膽汁成分等有關，結石在膽道內(nèi)聚集阻塞，尤其好發(fā)膽管炎、黃疸等并發(fā)癥，對患者日常生活質(zhì)量造成嚴重影響[9]。目前，根據(jù)膽結石大小、部位及癥狀表現(xiàn)，臨床常采用藥物治療、滾石治療、碎石治療和手術治療，其中手術是有效清除膽結石的主要手段。傳統(tǒng)的開腹膽囊手術作為一種外科手術，術中操作對患者具有較大創(chuàng)傷性，特別是老年患者膽囊三角區(qū)暴露時間越長，術后感染風險越高，并發(fā)癥發(fā)生率也隨之上升[10]。隨著人們思想的轉變，對就醫(yī)需求和要求不斷提高，傳統(tǒng)開腹手術在患者中接受度有所降低，此類術式已難以滿足患者心理需求。

近年來，醫(yī)療技術不斷發(fā)展進步，微創(chuàng)外科理念逐漸被醫(yī)生和患者接受，并獲得廣泛認可，腹腔鏡手術在臨床多種疾病治療中應用也越來越普及[11]。將腹腔鏡技術用于膽結石的治療，形成腹腔鏡膽囊切除術方案，該術式相較于傳統(tǒng)開腹手術具有手術耗時短、創(chuàng)傷性小、疼痛輕和術后恢復快等優(yōu)點[12]。本次研究數(shù)據(jù)結果顯示，應用腹腔鏡膽囊切除術的觀察組平均手術耗時短于對照組，術中出血量少于對照組，說明腹腔鏡手術有利于縮短手術時間，在一定程度上避免了開腹操作帶來的手術應激，同時由于腹腔鏡的應用僅需要打開極小的觀察孔和操作孔，對患者機體組織創(chuàng)傷性顯著降低，術中出血量也隨之減少。觀察組患者術后排氣時間、下床活動時間以及住院時間均短于對照組，說明相較于傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術，腹腔鏡膽囊切除術后患者可在短時間內(nèi)恢復胃腸功能，盡快下床活動，對縮短康復周期有重要意義。術前2 組患者疼痛程度VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義，而術后觀察組評分顯著低于對照組，證明應用腹腔鏡膽囊切除術治療膽結石可有效降低患者疼痛程度，有利于提高患者對手術方案的接受度。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，膽囊切除術后隨訪觀察1 個月，對照組的相關并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，提示實施腹腔鏡手術有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生，究其原因主要在于腹腔鏡膽囊切除術術中安全性提高，對患者創(chuàng)傷減小，術后恢復良好，腹腔鏡下完成膽囊切除操作避免了膽囊三角區(qū)、膽囊動脈等組織暴露，術后感染及炎癥風險顯著降低[13]。觀察組臨床治療總有效率顯著高于對照組，提示本組手術方案療效優(yōu)于開腹手術。陳亞萍等[14]研究表明，老年糖尿病患者在實施腹腔鏡膽囊切除術中自主神經(jīng)活性受到抑制，圍術期容易發(fā)生血流動力學和糖代謝紊亂，手術創(chuàng)傷應激反應可對患者造成較大影響，因此腹腔鏡膽囊切除術安全性與術中操作密切相關。張曉峰[15]的研究則表明腹腔鏡膽囊切除術治療膽結石可以降低患者免疫功能和血流動力學的影響，研究組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，而本研究結果顯示觀察組并發(fā)癥少于對照組，但2 組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，可能與納入病例基數(shù)差異有關。本研究采用回顧性方法詳細分析了腹腔鏡膽囊切除術與開腹切除術治療膽結石的術前、術中和術后情況，臨床觀察指標較全面；術后隨訪時間1 個月，探討了不同術式對患者術后恢復和預后的影響，有較高的實際價值。但鑒于此次研究納入病例數(shù)據(jù)有限，患者年齡范圍較大，未能體現(xiàn)手術對不同年齡階段膽結石患者的影響，臨床還需擴大樣本量，對患者年齡或其他基本信息進行分層深入調(diào)查。

綜上所述，應用腹腔鏡膽囊切除術治療膽結石臨床療效顯著高于開腹膽囊切除術，具有術時短、出血少和恢復快等優(yōu)勢，有助于縮短患者術后排氣時間，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，具有一定的臨床應用價值。