軟脈聰圣煎治療老年腎精虧虛型非癡呆型血管性認知功能障礙的試驗研究

朱玲，顧耘，林水淼，潘露茜

1.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院老年科，上海200032；2.上海市中醫(yī)老年醫(yī)學研究所，上海200031

血管性認知功能障礙（vascular cognitive impairment, VCI）的概念于1995年首次提出[1]，涵蓋了腦血管因素引起的輕度認知功能障礙到全面癡呆的整個病程。VCI 早期認知功能有一定減退，但未達到癡呆的程度，屬于非癡呆型血管性認知功能障礙（vascular cognitive impairment-no dementia, VCI-ND）階段。VCI-ND 起病隱匿，若患者未及早診治，可逐漸進展為血管性癡呆，甚至導致死亡[2-3]。本研究從腎論治，通過軟脈聰圣煎對VCI-ND患者進行治療及臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年7月—2019年10月，納入101例來自上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院的VCI-ND患者。本研究方案經院醫(yī)學倫理委員會審批（2018LCSY204），且受試者及家屬知情同意。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《中國血管性輕度認知損害診斷指南》（2016 版）中的血管性輕度認知損害診斷標準[4]。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標準 參照《輕度認知損害臨床研究指導原則（草案）》（2008 版）[5]。主癥：（1）智能減退；（2）男性遺精、早泄或性欲減退，女性經少或絕經；（3）尺脈沉細。次癥：（1）耳鳴或耳聾；（2）腰膝痠軟；（3）盜汗；（4）發(fā)脫；（5）齒搖；（6）足痿無力。主癥中必須具備智能減退，同時合并其他主癥1 項或次癥≥2 項者即可診斷為腎精虧虛證。

1.3 納入標準 （1）年齡60～85 歲；（2）性別不限；（3）符合上述中西醫(yī)診斷標準；（4）生活自理。

1.4 排除標準 （1）有腦出血史者；（2）伴有各種失語、視聽障礙或偏癱等嚴重神經功能缺損者；（3）伴有嚴重臟器病變者；（4）患有腫瘤、精神疾病、代謝病、感染、嗜酒、吸毒等干擾認知功能的其他疾病或不良嗜好者；（5）受試期間同時服用其他具有改善認知功能的藥物者。

101 例受試者根據(jù)隨機數(shù)字表進入治療組（n=50）或對照組（n=51），觀察過程中治療組5 例受試者失訪，對照組無脫落，最終96 例受試者進入統(tǒng)計，治療組45 例，對照組51 例。年齡61～84 歲，平均（71.1±5.8）歲，其中男性54 例、女性42 例，2 組受試者的年齡、性別及工作性質具有可比性。見表1。

1.5 治療方法 2 組受試者均予抗血小板聚集的基礎治療，合并血壓、血糖、血脂異常者予降壓、降糖及調脂等治療。

1.5.1對照組 對照組予尼莫地平片（國藥準字H1402-2821，亞寶藥業(yè)集團股份有限公司），20mg/片，3 次/d，每次40 mg，共服用12 周。

1.5.2 治療組 治療組予軟脈聰圣煎（熟地15 g、首烏6 g、生黃芪30 g、補骨脂9 g、山楂9 g、陳皮6 g、遠志9 g、石菖蒲9 g、龜板9 g 及龍骨30 g），中藥飲片由藥劑科提供，并按照標準統(tǒng)一制備，分裝為150 mL/袋，早晚分服，共服用12 周。

1.6 療效評價

1.6.1 中醫(yī)證候積分 根據(jù)上述中醫(yī)證候診斷標準[5]，腎精虧虛證中醫(yī)證候積分總分為30 分，分值越高代表證候的特異程度越大。

1.6.2 蒙特利爾認知評估[6]量表 蒙特利爾認知評估（Montreal cognitive assessment, MoCA）涵蓋了執(zhí)行功能、語言、記憶、定向力和注意力等8 個認知領域，共11 項，總分為30 分，分值越高則受試者認知功能越好。

1.6.3 工具性日常生活活動能力[6]工具性日常生活活動能力（instrumental activity of daily living scale,IADL）評估受試者在社區(qū)中獨立生活所需的8 項生活技能，總分為24 分，分值越高說明受試者生活能力越強。

1.7 統(tǒng)計學分析 通過SPSS 21.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料若正態(tài)分布且方差齊的通過均數(shù)±標準差±s）表示，采用 檢驗；非正態(tài)分布或方差不齊的用中位數(shù)（四分位間距）表示，采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分率描述，2 組間比較通過檢驗，＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 中醫(yī)證候積分比較 治療前，2 組中醫(yī)證候積分具有可比性。治療12 周后，治療組腎精虧虛證證候積分較治療前下降=0.00）；對照組腎精虧虛證證候積分也較治療前下降，但差異未見統(tǒng)計學意義=0.38）。治療12 周后，治療組腎精虧虛證證候積分較對照組低（＜0.01）。見表2。

表1 2 組一般資料比較

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，＜0.01；與對照組治療后比較，#＜0.01

組別 治療前 治療后images/BZ_60_1104_535_1126_559.png治療組（n=45）對照組（n=45）15.16±4.91 13.47±4.81 10.47±3.90*#12.57±5.10-4.47-0.88 0.00 0.38

2.2 MoCA 比較 治療前，2 組MoCA 評分具有可比性。治療12 周后，2 組的MoCA 評分均較前升高，治療組有統(tǒng)計學差異＜0.05)，但對照組無統(tǒng)計學差異，且2 組間MoCA 評分比較差異未見統(tǒng)計學意義。2 組治療前后MoCA 評分差值比較，差異有統(tǒng)計學意義=5.19，=0.024）。見表3。

表3 2 組治療前后MoCA 比較（±s，分）

表3 2 組治療前后MoCA 比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，＜0.05；與對照組比較，#＜0.05

組別 治療前 治療后 差值治療組（n=45）對照組（n=45）22.84±1.65 23.33±1.60 23.73±2.48*23.67±2.16 0.83±1.38#0.33±0.99

2.3 IADL 評分比較 治療前，2 組IADL 評分具有可比性。治療12 周后，治療組的IADL 評分較治療前升高＜0.05）；對照組IADL 評分也較治療前升高，但差異無統(tǒng)計學意義。2 組治療后的IADL 評分以及治療前后IADL 評分的差值比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 2 組治療前后IADL 比較（±s，分）

表4 2 組治療前后IADL 比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，＜0.05

組別 治療前 治療后 差值治療組（n=45）對照組（n=45）17.69±2.49 17.75±1.71 18.87±2.14*18.75±1.38 1.18±1.17 1.00±0.78

3 討論

VCI-ND在中醫(yī)古代文獻中并無直接對應的病名，可見于“善忘”、“健忘”、“喜忘”等病證中，但歷代醫(yī)家從實踐中發(fā)現(xiàn)腦血管病與VCI-ND 的發(fā)生密切相關。VCI-ND 病位在腦，腦主人的精神意識與思維活動。五臟之中，腎主髓，髓通于腦，若髓海不足，則腦竅失于濡養(yǎng)，神明失用。因此，腦與腎的關系最為密切。且VCI-ND 多以本虛為主，又易兼夾瘀血、痰濁等實邪，痰瘀內生，痹阻清竅，損傷腦絡，表現(xiàn)為執(zhí)行能力差、注意力不集中、記憶損傷或視聽言語障礙等癥狀。因此治療上應重在補腎益髓，同時不忘活血化痰。

眾所周知，動脈粥樣硬化是腦血管病的主要病理基礎，若能有效控制動脈粥樣硬化的發(fā)展，則可延緩腦血管疾病的進程，降低VCI 的發(fā)病率。課題組在前期臨床及實驗研究中發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化與增齡衰老和腎精虧虛密切相關，流行病學調查發(fā)現(xiàn)腎精不足是頸動脈粥樣硬化的主要證型之一[7]。治療上以補益腎精為主要法則，創(chuàng)制了中藥復方軟脈煎，治病求本，且不拘泥于化痰、活血之法，使正虛得復，則邪實易去。臨床研究發(fā)現(xiàn)軟脈煎能抑制頸動脈內中膜增厚，縮小頸動脈粥樣斑塊面積，同時具有調節(jié)血脂和抑制炎癥反應等作用[8]。動物研究發(fā)現(xiàn)，軟脈煎可以抑制血管平滑肌細胞增殖，降低內皮細胞損傷，提高斑塊的穩(wěn)定性[9-10]。本研究采用的軟脈聰圣煎是在軟脈煎的基礎上增加了龜版、龍骨、遠志和石菖蒲4 味足少陰藥，以熟地和首烏為君；生黃芪為臣；補骨脂為佐；山楂與陳皮為使，重在補益腎精。方中龜版與龍骨合用，滋陰潛陽，養(yǎng)心增憶；遠志交通心腎，強志益智；石菖蒲味辛性散，能開心竅，除痰燥濕。全方使腎精充、神志強、痰火散、心肝寧、記憶強。

研究發(fā)現(xiàn)，在透過血腦屏障后，尼莫地平能快速作用于鈣離子通道，松弛血管平滑肌，改善腦供血，提高耐缺氧能力，進而緩解腦血管痙攣，在減少腦組織缺血損傷的同時改善神經功能缺損，目前在VCI 的治療中得到廣泛應用[12]。本次研究發(fā)現(xiàn)，相較于尼莫地平片，軟脈聰圣煎能降低腎精虧虛證證候積分＜0.01）。此外，軟脈聰圣煎能改善MoCA 和IADL評分，且治療12 周后的MoCA 評分差值較對照組差異有統(tǒng)計學意義=0.024），而尼莫地平片治療前后的MoCA 評分和IADL 評分，差異均未見統(tǒng)計學意義。說明軟脈聰圣煎對VCI-ND 患者認知功能及日常生活能力有一定的改善作用?？紤]補腎中藥不僅能抑制腦內的膽堿酯酶活性，升高乙酰膽堿含量，還能調節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸，改善自身免疫功能，從而延緩患者的認知功能障礙[11]。提示VCI-ND 可以從防治動脈粥樣硬化入手，補益腎精，從本論治，課題組將在今后的研究中進一步探討其具體的作用機理。尼莫地平片在本次研究中未能使患者認知功能得到明顯改善，可能與樣本量不足、藥物服用時間較短及腦缺血損傷部位不同有關，今后的研究將進一步擴大樣本量，延長隨訪時間加以明確。