上海地區(qū)中老年人不同程度非酒精性脂肪性肝病的流行病學(xué)分析

胡曉娜，黃一沁，王姣鋒，陳潔，張贛生，于曉峰，保志軍

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院消化內(nèi)科，上海200040；2.上海市老年醫(yī)學(xué)臨床重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海200040

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD）的患病率逐年增高，成為威脅人們健康的常見疾病。目前全球NAFLD 平均患病率是25.24%，而亞洲NAFLD 平均患病率達(dá)27.37%，高于全球平均水平[1]。中國NAFLD 患病率存在明顯的地區(qū)差異，2014年全國NAFLD 平均患病率是20.1%，在經(jīng)濟(jì)水平較為發(fā)達(dá)的上海，NAFLD 患病率高于全國平均水平[2-3]。2012年對上海工作人群的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，上海地區(qū)工作人群NAFLD的患病率為38.17%[4]。目前尚缺乏上海地區(qū)中老年人NAFLD 最新的大規(guī)模調(diào)查的流行病學(xué)資料。此外，NAFLD 可進(jìn)展為肝硬化、肝癌，還與代謝綜合征如高血壓病、2 型糖尿病，冠心病以及結(jié)直腸腫瘤等密切相關(guān)。因此，對中老年人NAFLD 流行病學(xué)現(xiàn)狀展開調(diào)查，并進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素分析具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象來自于2019年6月—2019年9月上海地區(qū)的常住居民。采用整群隨機(jī)抽樣的方法，隨機(jī)抽取3 個(gè)社區(qū)，以社區(qū)中的45 歲及以上的常住居民為研究對象。研究獲華東醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 資料采集

1.2.1 個(gè)體資料 個(gè)體資料采用問卷調(diào)查的形式，采集內(nèi)容包括性別、年齡、受教育情況，職業(yè)，既往疾病史，肝炎、結(jié)核等傳染病史，吸煙史，飲酒史及日飲酒量，服藥情況及疾病家族史等。

1.2.2 人體學(xué)指標(biāo) 人體學(xué)指標(biāo)進(jìn)行常規(guī)體格檢查，包括身高、體重、腹圍（waistcircumstance，WC）、收縮壓、舒張壓。計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI），BMI=體重（kg）/身高（m）2。

1.2.3 生物化學(xué)指標(biāo) 采用全自動生物化學(xué)分析儀進(jìn)行，測定指標(biāo)包括：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine transarninase, ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase, AST）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（gamma-glutamyl transferase，GGT）、空 腹 血 糖（fasting plasma glucose,FPG）、尿酸（uric acid, UA）、肌酐（creatinine, CR）、總膽固醇（total cholesterol,TC）、三酰甘油（triglyceride,TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein, LDL）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein, HDL）和病毒性肝炎等指標(biāo)。

1.2.4 B 超檢查 所有患者均由兩名有經(jīng)驗(yàn)的B 超醫(yī)師作檢查，并出具報(bào)告。

1.3 質(zhì)量控制 質(zhì)量控制調(diào)查及檢查人員均進(jìn)行規(guī)范化系統(tǒng)性培訓(xùn)。隨機(jī)抽取5%的調(diào)查血樣和超聲檢查結(jié)果，進(jìn)行重復(fù)性檢查，采用Kappa 法分析以保證診斷試驗(yàn)一致性良好。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) NAFLD和代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會的脂肪肝學(xué)組2010年修訂的非酒精性脂肪性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。輕、中、重度NAFLD的診斷根據(jù)超聲下表現(xiàn)劃分[6]。以脂肪肝指數(shù)（fatty liver index，F(xiàn)LI）來預(yù)測NAFLD 的患病風(fēng)險(xiǎn)。FLI 計(jì)算公式：FLI=（e0.953×loge(TG/0.0113)+0.139×BMI+0.718×loge(GGT)+0.053×WC-15.745)/(1+e0.953×loge(TG/0.0113)+0.139×BMI+0.718×loge(GGT)+0.053×WC-15.745)×100，其中TG 的單位為mmol/L，GGT 的單位為U/L，WC 的單位為cm[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，偏態(tài)分布資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距或百分率來表示。計(jì)量資料2 組間比較采用兩獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料2 組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。各組間患病率比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查人群的基本特征 總共有9 550 例納入本研究，年齡45～94 歲，平均（58.1±9.5）歲，其中男性5 376 例（56.29%），女性4 174 例（43.71%），在總調(diào)查人群中，有NAFLD 患者5 466 例，總患病率為57.24%。

2.2 男女性NAFLD患者與非NAFLD人群一般資料對比分析 在男性調(diào)查研究人群中，有NAFLD 患者3 647 例，占男性研究人群的67.84%。男性NAFLD 患者的年齡、FLI、身高、體重，BMI、WC、ALT、AST、AKP、GGT、FPG、UA、TC、TG 和LDL 指標(biāo)高于非NAFLD 人群，HDL 低于非NAFLD 人群（＜0.05）。在女性調(diào)查研究人群中，有NAFLD 患者1 819 例，占女性研究人群的43.58%。女性NAFLD 患者的年齡、FLI、體重、舒張壓、BMI、WC、ALT、AST、AKP、GGT、FPG、UA、TC、TG 和LDL 指標(biāo)高于非NAFLD 人群，身高和HDL 低于非NAFLD 人群＜0.05）。見表1。

2.3 研究人群中不同程度NAFLD 的患病率分析 由于男女性患病率的差異，本研究將男、女性分別進(jìn)行分析。男女性人群中不同年齡段NAFLD 患病率分布不同。男性45～59 歲年齡段NAFLD 患病率較高（=21.095，＜0.05）。見表2。女性60～74 歲年齡段和75 歲以上年齡段NAFLD 患病率較高（=125.135，＜0.05）。見表3。

2.4 代謝綜合征各組分的患病率分析 對男女性NAFLD 患者和非NAFLD 正常人群的對比分析表明，無論男性還是女性，NAFLD 患者中糖尿病、肥胖和高三酰甘油血癥的患病率高于非NAFLD 正常人群＜0.05），高血壓在2 組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異＞0.05）。見表4。

2.5 NAFLD 嚴(yán)重程度的相關(guān)因素分析 將入選人群分為無脂肪肝、輕度脂肪肝、中度脂肪肝和重度脂肪肝四組，然后對NAFLD 的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，在男性人群中，F(xiàn)LI、體重、WC、ALT、TG、GGT 與NAFLD 嚴(yán)重程度成正相關(guān)；年齡、身高、收縮壓、舒張壓、BMI、AST、CR、FPG、UA、TC、LDL、AKP 和HDL 與NAFLD 嚴(yán)重程度相關(guān)性較弱。而在女性人群中，F(xiàn)LI、體重、WC、ALT、UA、TG 和GGT 與NAFLD 嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；年齡、收縮壓、舒張壓、BMI、AST、CR、FPG、TC、LDL 和AKP 與NAFLD 嚴(yán)重程度相關(guān)性較弱；身高和HDL 與NAFLD 嚴(yán)重程度成負(fù)相關(guān)。見表5。

表1 男女性NAFLD 患者與非NAFLD 人群相關(guān)指標(biāo)對比分析[（±s），=9 550]

項(xiàng)目男性（n=5 376）非NAFLD（n=1729）NAFLD（n=3 647） /images/BZ_31_1142_518_1168_542.pngimages/BZ_31_1277_518_1299_542.png女性（n=4 174）非NAFLD（n=2355）NAFLD（n=1 819） /images/BZ_31_2023_518_2049_542.pngimages/BZ_31_2157_518_2179_542.png年齡(歲)FLI身高(cm)體重(kg)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)BMI (kg/m2)WC (cm)ALT (U/L)AST (U/L)AKP (U/L)GGT (U/L)CR ( mol/L)FPG (mmol/L)UA ( mol/L)TC (mmol/L)TG (mmol/L)HDL (mmol/L)LDL (mmol/L)59(51～64)22.94(14.92～34.20)169.67±5.78 65.83±8.10 122.28±17.08 76.18±12.74 23.37±3.31 87.66±1.24 16.00(13.00～22.00)19.00(16.00～22.00)70.73±17.89 21.90(16.80～32.60)84.76±12.38 5.10(4.80～5.60)345.26±69.02 4.97±0.89 1.10(0.80～1.50)1.47±0.30 2.78±0.70 57(51～63)46.49(30.30～64.58)170.16±5.85 75.32±9.03 122.00±16.42 76.07±12.37 24.65±3.42 92.02±6.68 23.00(17.00～33.00)20.00(17.00～25.00)72.42±17.68 33.30(24.00～51.30)85.13±12.35 5.40(5.00～6.00)383.84±75.66 5.25±0.97 1.70(1.20～2.30)1.31±0.24 3.05±0.74 3.401 34.193 2.864 37.142 0.582 0.308 12.962 26.917 24.408 11.140 3.262 24.171 1.038 13.554 17.958 10.289 26.630 20.470 12.293 0.001＜0.001 0.004＜0.001 0.561 0.758＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.001＜0.001 0.299＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 54(48～62)11.36(7.11～18.86)158.18±6.00 55.35±6.86 121.65±17.16 75.75±12.46 23.30±3.26 79.53±2.16 13.00(10.00～18.00)18.00(15.00～21.00)66.55±21.84 15.30(12.00～21.03)64.27±15.11 5.00(4.70～5.40)265.19±55.32 5.36±0.97 1.00(0.70～1.30)1.72±0.32 2.93±0.76 59.00(53～66)26.90(16.90～42.14）157.71±5.85 62.89±7.43 122.66±16.80 75.92±12.12 24.08±3.48 85.03±5.90 18.00(13.00～26.25)19.00(16.00～23.00)75.28±21.65 22.00(16.00～32.60)63.88±9.66 5.30(5.00～5.90）306.16±64.17 5.60±1.00 1.50(1.10～2.00）1.52±0.29 3.22±0.79 13.622 32.912 2.565 33.924 1.898 0.442 7.435 41.678 20.709 8.803 12.846 21.877 0.954 17.882 22.117 7.819 27.011 21.126 11.793＜0.001＜0.001 0.010＜0.001 0.058 0.659＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.340＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

表2 男性不同年齡段NAFLD 患病率情況[例（%）]

表3 女性不同年齡段NAFLD 患病率情況[例（%）]

表4 男女性代謝綜合征患病率情況[例（%）]

表5 男女性NAFLD 嚴(yán)重程度相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

3 討論

目前NAFLD 已成為最常見的慢性肝病。西方國家NAFLD 的患病率是24%～46%，由于研究方法的不同，亞洲NAFLD 患病率差異較大，為7.9%～54%[2]。而一項(xiàng)對馬來西亞45 歲以上人群的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD 患病率超過了60%[8]。本研究對上海45 歲以上人群的調(diào)查結(jié)果提示，該人群中NAFLD 患病率也高達(dá)57.24%。有研究預(yù)測，NAFLD 的患病率還將呈持續(xù)增高的趨勢，2016～2030年間所有國家的NAFLD患病率將出現(xiàn)中等程度的增長（0%～30%），其中城市化導(dǎo)致中國增長最高，增長幅度可高達(dá)29.1%[9]。

NAFLD 可發(fā)生于任何年齡段的人群。但總趨勢是，隨著年齡的增長，NAFLD 發(fā)病率在男性50～60歲之間達(dá)峰值，在女性絕經(jīng)期后增加明顯[10]。本研究提示：NAFLD 患病率在男性45～59 歲年齡段患病率較高，在女性60 歲以上年齡段患病率較高；在小于60 歲年齡段的人群中，女性的患病率低于男性。該年齡段女性的低患病率可能與雌激素的保護(hù)作用有關(guān)。

NAFLD 與肥胖、2 型糖尿病、高脂血癥、高血壓等代謝綜合征組分關(guān)系密切，代謝綜合征患者中具有較高的NAFLD 患病率，NAFLD 患者中代謝綜合征各組分患病率較高[11]。本研究進(jìn)一步分析了NAFLD患者和非NAFLD 人群中代謝綜合征組分的患病率，結(jié)果提示NAFLD 患者中糖尿病、肥胖和高三酰甘油血癥的患病率均高于非NAFLD 人群，但高血壓在2組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高血壓的患病率在NAFLD 患者和非NAFLD 人群中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與上海地區(qū)高血壓患者得到早期診治，血壓控制良好，并未對NAFLD 的進(jìn)展產(chǎn)生影響有關(guān)。

目前關(guān)于NAFLD相關(guān)危險(xiǎn)因素的調(diào)查研究較多，基線年齡、BMI 和血清TG 水平以及隨訪期間BMI 和TG 的增加幅度均與NAFLD 的發(fā)病成顯著正相關(guān)[12]。但目前尚缺乏與NAFLD 嚴(yán)重程度的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析。本研究Spearman 相關(guān)分析結(jié)果表明，在男性人群中，F(xiàn)LI、體重、WC、ALT、TG、GGT 與NAFLD的嚴(yán)重程度成正相關(guān)；年齡、身高、收縮壓、舒張壓、BMI、AST、CR、FPG、UA、TC、LDL、AKP 和HDL 與NAFLD 的嚴(yán)重程度相關(guān)性較弱。在女性人群中，F(xiàn)LI、體重、WC、ALT、UA、TG 和GGT 與NAFLD 的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；年齡、收縮壓、舒張壓、BMI、AST、CR、FPG、TC、LDL、和AKP 與NAFLD 的嚴(yán)重程度相關(guān)性較弱；身高和HDL 與NAFLD 的嚴(yán)重程度成負(fù)相關(guān)。因此，減重、控制腹圍及三酰甘油水平可以降低中重度NAFLD 的患病風(fēng)險(xiǎn)，使患者獲益。

本研究有一定的局限性。首先采用B 超檢查進(jìn)行NAFLD 的大規(guī)模篩查，靈敏度較差。其次，本研究不能較好的區(qū)分非酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎。再者，本研究對NAFLD 的其他影響因素，如膳食種類，日均活動量等未做詳細(xì)評估。