系統(tǒng)性膀胱功能鍛煉路徑對宮頸癌根治術(shù)后膀胱功能康復(fù)的影響

張萍 羅琳雪 陸秋 許穎 羅麗霞1

【摘要】 目的 探討系統(tǒng)性膀胱功能鍛煉路徑對宮頸癌根治術(shù)后膀胱功能康復(fù)的影響。

方法 選2018年4月至2019年10月在婦科行宮頸癌根治術(shù)后患者100例，隨機分為研究組和對照組各50例，對照組按宮頸癌根治術(shù)后常規(guī)護理，研究組在對照組基礎(chǔ)上按照系統(tǒng)性膀胱功能鍛煉路徑進行康復(fù)訓(xùn)練;比較兩組患者術(shù)前3 d、術(shù)后14 d膀胱排尿功能（最大尿流率、平均尿流率、排尿量、殘余尿量）和儲尿功能（膀胱最大容量、平均逼尿肌壓、膀胱順應(yīng)性），觀察兩組拔尿管后并發(fā)癥（尿潴留、尿管重置、尿失禁）發(fā)生率，術(shù)前3 d、術(shù)后3 d、術(shù)后14 d用Kolcaba舒適狀況量表（GCQ）、自我感受負(fù)擔(dān)（SPB）量表測量兩組患者的舒適狀態(tài)和自我感受負(fù)擔(dān)。

結(jié)果 術(shù)前3 d兩組最大尿流率、平均尿流率、排尿量、殘余尿量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后14 d兩組最大尿流率、平均尿流率、排尿量均較術(shù)前3 d顯著下降（P<0.01），研究組下降幅度小于對照組（P<0.01）;兩組殘余尿量顯著增加，但研究組增加的幅度小于對照組（P<0.01）。術(shù)前3 d兩組膀胱最大容量、平均逼尿肌壓、膀胱順應(yīng)性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后14 d兩組膀胱最大容量、平均逼尿肌壓、膀胱順應(yīng)性均顯著下降（P<0.01），研究組下降幅度小于對照組（P<0.001）。拔尿管后研究組并發(fā)癥發(fā)生率為22.00%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為48.00%，研究組發(fā)生率低于對照組（P<0.01）。兩組患者術(shù)前3 d（入組時）GCQ比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3 d、14 d兩組GCQ均較術(shù)前3 d顯著提高（P<0.01），研究組提高幅度大于對照組（P<0.01）。兩組患者術(shù)前3 d（入組時）SPB比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3 d、14 d兩組SPB均較術(shù)前3 d顯著下降（P<0.01），研究組下降幅度大于對照組（P<0.01）。

結(jié)論 用系統(tǒng)性膀胱功能鍛煉路徑實施健康教育能有效促進宮頸癌根治術(shù)后患者膀胱功能的恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，同時改善患者的舒適度，降低自我感受負(fù)擔(dān)程度，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 宮頸癌根治術(shù);膀胱功能;功能鍛煉路徑

中圖分類號：R473.71?? 文獻標(biāo)志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.04.008

Effect of systemic bladder function training path on bladder function recovery after radical operation of cervical cancer

ZHANG Ping 1，LUO Linxue2，LU Qiu1，XU Ying1，LUO Lixia1

（1.Department of Gynecology，2.Department of Nursing，Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities，Baise 533000，Guangxi，China）

[HJ2][HJ]

【Abstract】 Objective To explore the effect of the path of systemic bladder function exercise on the recovery of bladder function after radical operation of cervical cancer.

Methods From April 2018 to October 2019，100 patients with cervical cancer after radical surgery in gynecology were randomly divided into study group and control group，with 50 cases in each group.The control group received routine nursing according to cervical cancer radical surgery，and the study group received rehabilitation training according to the systematic bladder function exercise path on the basis of the control group.The bladder micturition function（maximum flow rate，mean flow rate，volume of micturition and residual volume of urine） and urinary storage function（maximum volume of bladder，mean pressure of detrusor and bladder compliance） were compared between the two groups at 3 days before operation and 14 days after operation.The incidence of complications （urinary retention，catheter replacement，urinary incontinence） after catheter removal was observed between the two groups，3 days before operation，3 days after operation and 14 days after operation，the comfort state and self perceived burden of the two groups were measured with Kolcab comfort scale （GCQ） and self perceived burden （SPB） respectively.

Results There was no significant difference between the two groups in the? maximum flow rate，average flow rate，volume of micturition and residual urine volume 3 days before operation（P>0.05）.The maximum flow rate，average flow rate and volume of micturition in the two groups decreased significantly compared with those in the three days before operation（P<0.01），but the decrease in the study group was smaller than that in the control group（P<0.01）.The residual urine volume in the two groups increased significantly，but the increase in the study group was smaller than that in the control group（P<0.01）.There was no significant difference in bladder maximum volume，mean detrusor pressure and bladder compliance between the two groups at 3 days before operation（P>0.05）.There was a significant decrease in bladder maximum volume，mean detrusor pressure and bladder compliance between the two groups at 14 days after operation，and the decrease in the study group was? smaller than that in the control group（P<0.001）.After urinary catheter extraction，the incidence of complications was 22.00% in the study group and 48.00% in the control group，that of the study group was lower than that of the control group（P<0.01）.On the 3rd day before operation（at the time of enrollment），there was no significant difference in GCQ between the two groups（P>0.05），on the 3rd and 14th day after operation，the GCQ in the two groups was significantly higher than that in the 3rd day before operation（P<0.01），and the improvement in the study group was greater than that in the control group（P<0.01）.3 days before operation （at the time of admission），there was no significant difference in SPB between the two groups（P>0.05），and SPB of the two groups decreased significantly 3 days and 14 days after operation（P<0.01），and the decrease of the study group was greater than that of the control group（P<0.01）.

Conclusion Health education with systematic bladder function exercise path can effectively promote the recovery of bladder function，reduce the incidence of complications，improve the comfort of patients and reduce the burden of self feeling，which is worth popularizing.

【Key words】 radical operation of cervical cancer;bladder function;functional exercise path

宮頸癌（CC）是威脅女性健康及生命的婦科惡性腫瘤，好發(fā)于30～55歲的女性患者[1]，在全球女性惡性腫瘤中居第4位[2]。據(jù)國際癌癥研究署（IARC）報告顯示，2012年全世界約有53萬例宮頸癌新發(fā)病例，占所有女性腫瘤的12%，已嚴(yán)重威脅著婦女的生活質(zhì)量[3]。我國宮頸癌發(fā)病率在女性腫瘤中居第6位[4]。而2015年廣西地區(qū)的宮頸癌在全國女性惡性腫瘤發(fā)病率中排名是第5位[5]。目前，宮頸癌根治術(shù)（廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)）是早期宮頸癌患者的主要治療方式。由于根治術(shù)手術(shù)范圍廣，支配膀胱的神經(jīng)大部分被切斷，術(shù)后患者常出現(xiàn)膀胱功能障礙。為促進術(shù)后患者膀胱功能康復(fù)，本研究對50例宮頸癌根治術(shù)患者采取了系統(tǒng)性膀胱功能鍛煉護理路徑，獲得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月到2019年10月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科行宮頸癌根治術(shù)患者100例為研究對象。所有患者均經(jīng)病理組織學(xué)確診，臨床分期為Ⅰa～Ⅱa期，分期診斷采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2000年子宮頸癌的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[6]，術(shù)前無尿路感染癥狀。排除臨床資料不全、存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙、嚴(yán)重臟器疾病者。所有患者均簽署知情同意書且報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。按隨機數(shù)字表將100例患者分為研究組（n=50）和對照組（n=50）。對照組：年齡26～62歲，平均（45.33±8.56）歲;Ⅰa期18例，Ⅰb期17例，Ⅱa期15例。研究組：年齡28～61歲，平均（45.82±8.91）歲;Ⅰa期17例，Ⅰb期19例，Ⅱa期14例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

實施常規(guī)護理，圍手術(shù)期密切觀察患者體溫、脈搏、血壓等生命體征，術(shù)前常規(guī)健康宣教（疾病相關(guān)知識、治療護理方案、手術(shù)治療目標(biāo)及注意事項等）;術(shù)后密切關(guān)注患者切口以及尿管情況，做好各項基礎(chǔ)護理，術(shù)后健康教育，包括并發(fā)癥預(yù)防方法、術(shù)后恢復(fù)注意事項等。

1.2.2 研究組

在對照組基礎(chǔ)上實施系統(tǒng)性膀胱功能鍛煉教育路徑，由責(zé)任護士給患者發(fā)放膀胱功能鍛煉路徑表單，講解路徑表的有關(guān)內(nèi)容及要求，護士根據(jù)教育路徑的內(nèi)容和時間要求，運用護理程序的思維方式指導(dǎo)整個膀胱功能鍛煉過程。根據(jù)患者存在的問題和需要，反復(fù)進行評估、診斷、計劃、實施、評價，護士隨時督促檢查鍛煉路徑實施效果，并給予指導(dǎo)，直到患者掌握為止。功能鍛煉路徑具體如下：（1）患者入院后即進行心理狀態(tài)評估，根據(jù)評估結(jié)果制定針對性的干預(yù)措施，告知患者宮頸癌根治術(shù)對膀胱功能的影響及其康復(fù)措施，指導(dǎo)其學(xué)會自我心態(tài)調(diào)整。（2）術(shù)前3 d：由責(zé)任護士示范并指導(dǎo)患者進行腹肌訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練。腹肌訓(xùn)練方法：吸氣時收縮腹肌，呼氣時保持放松，3 s/次，反復(fù)練習(xí)8～10次/組，4～6組/d，以患者不疲勞為宜。盆底肌訓(xùn)練方法：讓患者在不收縮下肢、腹部以及臀部肌肉的情況下自主收縮盆底肌肉，每次收縮持續(xù)5～10 s，重復(fù)10～20次/組，3～5組/d。（3）術(shù)前1 d：指導(dǎo)患者進行Valsalca屏氣法訓(xùn)練[7]，患者取坐位，保持身體前傾，深吸氣后屏氣，再做呼氣動作，呼氣時對抗緊閉的會厭，可增加胸腔內(nèi)壓力，此時向下用力做排便動作排出尿液。（4）術(shù)后第1天：用0.3%碘伏棉球?qū)颊邥庍M行擦洗，預(yù)防感染;示范并指導(dǎo)保持引流管及集尿袋的位置低于膀胱，避免尿液倒流引發(fā)感染;指導(dǎo)患者進行縮肛運動，在不收縮下肢以及臀部肌肉的情況下自主收縮恥骨、尾骨周圍肌肉，深吸氣進行收縮時，保持3～4 s，呼氣時保持放松的狀態(tài)，10 min/次，4～6次/d。（5）術(shù)后第2天：指導(dǎo)患者盆底肌訓(xùn)練，在不收縮下肢、腹部以及臀部肌肉的情況下，自主收縮盆底肌肉，5～10 s/次，10～20次/組，3～5組/d。（6）術(shù)后第3～5 天：指導(dǎo)患者進行腹肌訓(xùn)練，吸氣時進行腹肌收縮，呼氣時保持放松，3 s/次，4～6次/d，堅持收縮8～10次，以不疲勞為宜;指導(dǎo)患者個性化放尿：定時夾閉尿管，3 h放尿1次，當(dāng)患者尿意明顯時隨時放尿，一直到拔尿管為止，以此來鍛煉患者膀胱收縮功能，結(jié)合患者尿意或膀胱充盈程度來確認(rèn)放尿時間，并指導(dǎo)患者鍛煉膀胱內(nèi)外括約肌、逼尿肌收縮以及協(xié)調(diào)能力;放尿時，指導(dǎo)患者家屬協(xié)助患者實施蹲廁法，配合意識參與排尿，讓患者逐漸產(chǎn)生排尿感以及排空感。（7）術(shù)后第6 天：給予神經(jīng)肌肉刺激儀治療，20 min/次，1次/d;進行拔尿管后護理指導(dǎo)，保持外陰衛(wèi)生，加強營養(yǎng)補充，讓患者勤飲水，多解小便。膀胱功能訓(xùn)練開始時由護士指導(dǎo)，待患者掌握正確訓(xùn)練方法后由患者自行訓(xùn)練，護士每天督促訓(xùn)練，直到膀胱功能完全恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）膀胱排尿功能和儲尿功能測定。應(yīng)用荷蘭MMS公司的SOLAR型尿流動力學(xué)檢查儀于術(shù)前3 d、術(shù)后14 d測定。排尿功能測定內(nèi)容：最大尿流率、平均尿流率、排尿量、殘余尿量;儲尿功能測定內(nèi)容：膀胱最大容量、平均逼尿肌壓、膀胱順應(yīng)性。（2）兩組拔尿管后并發(fā)癥發(fā)生率。包括尿潴留（患者不能自行排尿或雖能自行排尿，但殘余尿量≥100 mL[6]）發(fā)生率、尿管重置（拔管當(dāng)日殘余尿≥100 mL，則需要重新留置尿管，反之則為拔管成功）率、尿失禁發(fā)生率。（3）患者舒適狀態(tài)。分別于術(shù)前3 d（入組時），術(shù)后3 d、14 d采用Kolcaba舒適狀況量表（GCQ）[8]進行評價。該量表是描述患者舒適狀態(tài)的量表，其含4個維度：生理、心理、精神、社會文化和環(huán)境，共28條目，用Likert 4級評分法，正向問題：1分表示非常不同意，4分表示非常同意;反向問題：1分為非常同意，4分為非常不同意，得分越高患者舒適度越高。（4）自我感受負(fù)擔(dān)。分別于術(shù)前3 d（入組時），術(shù)后3 d、14 d用自我感受負(fù)擔(dān)（SPB）量表[9]評價，得分越高自我感受負(fù)擔(dān)越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

研究相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析用SPSS 22.0軟件包完成，計量資料采取t檢驗，重復(fù)測量資料用重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料進行χ2檢驗， 檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)? 果

2.1 兩組膀胱排尿功能的比較

術(shù)前3 d兩組最大尿流率、平均尿流率、排尿量、殘余尿量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后14 d兩組最大尿流率、平均尿流率、排尿量均較術(shù)前3 d顯著下降（P<0.01），研究組下降程度小于對照組（P<0.01）;術(shù)后14 d兩組殘余尿量均顯著增加（P<0.01），研究組增加的幅度小于對照組（P<0.01）。見表1。

2.2 兩組膀胱儲尿功能的比較

術(shù)前3 d兩組膀胱最大容量、平均逼尿肌壓、膀胱順應(yīng)性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后14 d兩組膀胱最大容量、平均逼尿肌壓、膀胱順應(yīng)性均顯著下降（P<0.01），研究組下降幅度小于對照組（P<0.01）。見表2。

2.3 兩組拔尿管后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），研究組發(fā)生率低于對照組。見表3。

2.4 兩組患者GCQ的比較

兩組患者術(shù)前3 d（入組時）GCQ比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3 d、14 d兩組GCQ均較術(shù)前3 d顯著提高（P<0.01），研究組提高幅度大于對照組（P<0.01）。見表4。

2.5 兩組患者SPB的比較

兩組患者術(shù)前3 d（入組時）SPB比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3 d、14 d兩組SPB均較術(shù)前3 d顯著下降（P<0.01），研究組下降幅度大于對照組（P<0.01）。見表5。

3 討? 論

人體膀胱的儲尿及排尿功能是在盆腔自主神經(jīng)支配下完成，而盆腔自主神經(jīng)由上腹下叢、腹下神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟神經(jīng)、下腹下叢及其分支構(gòu)成[10]。宮頸癌根治術(shù)目前常采用的手術(shù)方式為廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)，該手術(shù)方式有效降低了腫瘤的復(fù)發(fā)，顯著提高了患者的五年生存率[1]，但由于手術(shù)范圍大，廣泛子宮切除包括：子宮、雙側(cè)附件、宮旁組織、主韌帶、骨盤漏斗韌帶、子宮骶骨韌帶、圓韌帶等;盆腔淋巴結(jié)清掃包括：上至腹主動脈旁或骼總動脈旁，下至腹股溝，深至閉孔，兩側(cè)分別至腰大肌、輸尿管、骼內(nèi)、骼外、骼總、閉孔淋巴結(jié)等;在手術(shù)中切除子宮骶骨韌帶時會損傷腹下神經(jīng)，切除子宮深靜脈時會損傷盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，切除宮旁組織時會損傷盆叢膀胱支[10]，當(dāng)膀胱、尿道失去這些神經(jīng)的支配，加上術(shù)中對膀胱的牽拉、術(shù)后膀胱及輸尿管下段失去支撐等因素，會導(dǎo)致不同程度的膀胱功能障礙，造成儲存和排尿功能障礙[11]。早期膀胱功能障礙主要表現(xiàn)為尿潴留，晚期功能障礙主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁[11]。國內(nèi)研究數(shù)據(jù)顯示[12～13]，宮頸癌根治術(shù)后膀胱功能障礙發(fā)生率為22%～57%。

本研究選取術(shù)前3 d到術(shù)后14 d作為觀察時間點，通過觀察最大尿流率、平均尿流率、排尿量、殘余尿量來評價膀胱排尿功能恢復(fù)情況，測定膀胱最大容量、平均逼尿肌壓、膀胱順應(yīng)性來評價膀胱儲尿功能恢復(fù)情況，統(tǒng)計拔尿管后并發(fā)癥發(fā)生情況等多種方式綜合評價膀胱功能恢復(fù)情況。結(jié)果顯示，研究組術(shù)后膀胱排尿功能和儲尿功能明顯優(yōu)于對照組，拔除尿管后研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，提示系統(tǒng)性膀胱功能鍛煉路徑可促進宮頸癌根治術(shù)后患者膀胱功能恢復(fù)。盆底肌群圍繞在尿道、陰道和直腸開口的周圍，將恥骨、尾椎連接起來，支撐著盆腔和腹腔器官，協(xié)同作用于膀胱、腸功能，因此，盆底肌肉和排尿功能等有密切聯(lián)系[9]。系統(tǒng)性膀胱功能鍛煉路徑通過有目的、有計劃、有步驟地指導(dǎo)患者進行盆底肌群訓(xùn)練和定期開放、夾閉留置導(dǎo)尿管，以促進膀胱功能的恢復(fù)。鍛煉路徑中的縮肛運動可以增強支撐膀胱、大腸肌肉舒張和收縮，防止大小便失禁;盆底肌訓(xùn)練、腹肌訓(xùn)練可以增強盆底肌群收縮能力;在留置尿管期間定期開放、夾閉尿管，使膀胱有排空、充盈的時機，人為進行規(guī)律的充盈和排空訓(xùn)練，促進反射性膀胱的形成，同時由于膀胱排空間隙，膀胱、輸尿管下段得到充分休息，有助于創(chuàng)面愈合，利于盆腔自主神經(jīng)的修復(fù)，改善膀胱感覺功能和運動功能;膀胱充盈時尿液刺激膀胱壁，使副交感神經(jīng)興奮，產(chǎn)生尿意，促進自主排尿恢復(fù)。患者心理因素與膀胱排尿功能密切相關(guān)[14]，本研究通過評估患者的心理狀態(tài)，根據(jù)評估結(jié)果給予針對性干預(yù)，消除患者不良情緒，從而提高其適應(yīng)能力，積極配合功能鍛煉，有助于膀胱功能的康復(fù)，我們用GCQ和SPB評估患者的舒適狀態(tài)及自我感受，結(jié)果顯示，研究組GCQ明顯優(yōu)于對照組，SPB明顯低于對照組，提示功能鍛煉路徑中的心理干預(yù)，可以改善患者心理狀態(tài)，提高患者舒適狀度，降低自我感受負(fù)擔(dān)程度。

宮頸癌根治術(shù)后，膀胱功能的恢復(fù)至關(guān)重要。膀胱功能鍛煉是解決膀胱功能失調(diào)、預(yù)防宮頸癌根治術(shù)并發(fā)癥的重要措施，有效促進宮頸癌根治術(shù)后患者膀胱功能的恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生，同時改善患者的舒適度，降低自我感受負(fù)擔(dān)程度。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2020-02-18 修回日期：2020-03-03）

（編輯：梁明佩）

基金項目：廣西衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題（Z20180223）

作者簡介：張萍，女，主管護師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向：婦產(chǎn)科護理。E-mail：121974187@qq.com

通信作者：羅琳雪。E-mail：2271821358@qq.com

[本文引用格式]張萍，羅琳雪， 陸秋，等.系統(tǒng)性膀胱功能鍛煉路徑對宮頸癌根治術(shù)后膀胱功能康復(fù)的影響[J].右江醫(yī)學(xué)，2020，48（4）：276-281.