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    高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合心理干預(yù)對(duì)產(chǎn)后抑郁自殺意念的影響

    2020-05-18 10:52:04婁鳳艷楊樹(shù)磊李德海陳倩倩
    河北醫(yī)藥 2020年8期
    關(guān)鍵詞:意念產(chǎn)后量表

    婁鳳艷 楊樹(shù)磊 李德海 陳倩倩

    據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì),2015年全世界發(fā)生自殺人數(shù)約為100萬(wàn)[1],有研究統(tǒng)計(jì),全世界5%成年人在其一生中有過(guò)自殺行為[2]。抑郁癥是一種較常見(jiàn)的情感障礙,具有患病率高、復(fù)發(fā)率高、自殺風(fēng)險(xiǎn)高的特點(diǎn),在我國(guó)抑郁癥患者中約有15%最終可能死于自殺[3,4]。產(chǎn)后抑郁癥(postpartum depression,PPD)是指在產(chǎn)褥期發(fā)生的抑郁癥,患者可能會(huì)出現(xiàn)自殺、自殘行為,其后果非常嚴(yán)重,對(duì)母嬰傷害也是巨大的[5]。據(jù)我國(guó)學(xué)者調(diào)查研究顯示,產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率約為13%,對(duì)產(chǎn)婦和嬰兒甚至家庭和社會(huì)均帶來(lái)不利影響,這已成為我國(guó)一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[6]。產(chǎn)后抑郁癥治療方案較多,國(guó)內(nèi)以往多采取藥物治療,在民眾中接受度也較好,近些年除藥物以外的其他治療方法也廣泛被采用,比如心理治療和物理治療[7]。藥物治療聯(lián)合心理治療是抑郁癥治療領(lǐng)域的新趨勢(shì),不僅可以提高治療依從性,還可以提高抑郁癥患者的生活質(zhì)量,從而減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)[8]。我國(guó)學(xué)者也認(rèn)為做好產(chǎn)后抑郁癥患者的心理護(hù)理和心理治療,預(yù)后會(huì)較好[5]。認(rèn)知行為治療(cognitive-behavioral therapy,CBT)是現(xiàn)如今較常用的一種以行為學(xué)習(xí)理論、認(rèn)知理論和信息加工理論為一體的心理治療。CBT治療主要通過(guò)糾正患者歪曲的不合理信念,幫助患者重建合理信念,最終改善患者行為技能[9]。有研究表明,在常規(guī)抗抑郁藥物治療的基礎(chǔ)上,CBT可作為有益補(bǔ)充[10]。此外,隨著治療手段的不斷發(fā)展,物理治療也越來(lái)越受到重視。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulate,rTMS)是一種神經(jīng)調(diào)控技術(shù),是指利用脈沖磁場(chǎng)刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng),使受刺激部位產(chǎn)生電流,大腦神經(jīng)電活動(dòng)及腦組織代謝受到影響,形成一系列生理及生化反應(yīng)[11]。rTMS技術(shù)具有無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、非侵入式等眾多優(yōu)點(diǎn)[12],2008 年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局正式批準(zhǔn) rTMS 應(yīng)用在成人抑郁癥的治療。多項(xiàng)大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)證明, rTMS是一種有效的抑郁癥臨床治療方法[13]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示rTMS刺激可以降低抑郁癥患者的自殺意念,但每項(xiàng)研究普遍存在樣本量太小、研究方法、治療方法不相同等問(wèn)題[14-17]。rTMS聯(lián)合心理干預(yù)對(duì)于降低產(chǎn)后抑郁癥患者自殺意念的影響還未有報(bào)道,本研究在前人研究的基礎(chǔ)上,參考了經(jīng)顱磁刺激的應(yīng)用指南[18],主要探討了rTMS聯(lián)合心理干預(yù)對(duì)產(chǎn)后抑郁癥患者的自殺意念的影響,為降低產(chǎn)后抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)提供一定依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本研究對(duì)象為2018年5月1日至2019年5月1日在秦皇島市精神衛(wèi)生中心住院的產(chǎn)后抑郁癥患者。本研究由2名經(jīng)過(guò)rTMS操作培訓(xùn)的精神科主治醫(yī)師完成rTMS刺激干預(yù),由另外2名精神科醫(yī)生完成基線(xiàn)資料收集以及干預(yù)后量表評(píng)估工作。本研究共入組60例,隨機(jī)分配至研究組29例,對(duì)照組31例。研究組在治療過(guò)程中有1例撤回知情同意并退出此研究;對(duì)照組1例因調(diào)整抗抑郁藥物中途退出,2例需要接受無(wú)抽搐電休克治療而退出。我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本次研究。2組患者各項(xiàng)基本資料數(shù)據(jù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

    1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) :①依照《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(第4版)(Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders,4th edition,DSM- Ⅳ)抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn),明確產(chǎn)后抑郁癥診斷;②漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分≥20分,自殺意念自評(píng)量表(SIOSS)≥12分,但是拒絕接受電抽搐治療;③知情同意,自愿參與,且簽署知情同意書(shū)。

    表1 基本資料 n=28,例

    1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①rTMS干預(yù)禁忌癥患者;②曾有腦部手術(shù)、癲癇病史、嚴(yán)重外科疾病患者;③治療期間調(diào)整藥物劑量者;④近3個(gè)月內(nèi)行無(wú)抽搐電休克治療者;⑤中途撤回知情同意書(shū)。

    1.3 研究方法

    1.3.1 rTMS干預(yù):本研究采用的是武漢依瑞德公司生產(chǎn)的CCY-I型磁場(chǎng)刺激儀。刺激時(shí)使用的是“8”字型線(xiàn)圈,該線(xiàn)圈具有聚焦性好等特點(diǎn),刺激范圍2~2.5 cm。刺激部位采用傳統(tǒng)“5 cm”定位法,部位為左側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì),頻率為10 Hz,強(qiáng)度為 120% 運(yùn)動(dòng)閾值(motor threshold,MT),刺激2次/d,時(shí)間固定,分別為上午10∶00和下午16∶00,每日共計(jì)刺激脈沖數(shù)為2 000個(gè)。

    1.3.3 評(píng)估工具

    1.3.3.1 HAMD量表[19]:①焦慮/軀體化;②體質(zhì)量;③認(rèn)識(shí)障礙;④日夜變化;⑤睡眠障礙;⑥絕望感。該量表總分越高,抑郁程度越嚴(yán)重。

    1.3.3.2 SIOSS量表[20]:①絕望因子;②樂(lè)觀因子;③睡眠因子;④掩飾因子。該量表得分越高,自殺意念越高。

    1.3.3.3 TESS副反應(yīng)量表:該量表統(tǒng)計(jì)治療期間被試者不良反應(yīng)發(fā)生情況:①?lài)?yán)重不良反應(yīng),癲癇;②常見(jiàn)不良反應(yīng):a一過(guò)性頭痛;b頭暈;c心慌;d耳鳴;e惡心;f乏力;g靜坐不能。

    1.3.4 HAMD治療效果評(píng)價(jià):減分率,設(shè)治療前總分為a值,治療后總分為b值,減分率計(jì)算公式為(a值-b值)/a值×100%。

    1.3.5 按照減分率計(jì)算結(jié)果范圍評(píng)估療效,判斷標(biāo)準(zhǔn)如下:①痊愈,≥75%;②顯著進(jìn)步,50%~74%;③進(jìn)步,26%~49%;④無(wú)效,≤25%;⑤有效率為=(痊愈例數(shù)+顯著進(jìn)步例數(shù)+進(jìn)步例數(shù))/總例數(shù)×100%。

    2 結(jié)果

    2.1 HAMD評(píng)分比較 2組治療后HAMD評(píng)分各項(xiàng)評(píng)分及總分低于治療前(P<0.05);研究組治療后HAMD評(píng)分各項(xiàng)評(píng)分及總分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 HAMD評(píng)分比較 n=28,分,

    注:t1、p1表示2周時(shí)研究組與對(duì)照組比較,t2、p2表示4周時(shí)研究組與對(duì)照組比較

    2.2 2組患者治療前后SIOSS量表評(píng)分比較 2組治療后SIOSS評(píng)分各因子及總分低于治療前(P<0.05);治療組治療后SIOSS評(píng)分各因子及總分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

    表3 2組患者治療前后SIOSS量表評(píng)分比較 n=28,分,

    注:t1、p1表示2周時(shí)研究組與對(duì)照組比較,t2、p2表示4周時(shí)研究組與對(duì)照組比較

    2.3 2組患者治療4周后HAMD評(píng)分有效率比較 研究組治療4周總有效率96.43%高于對(duì)照組的60.71%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

    表4 2組患者治療4周后HAMD評(píng)分有效率比較 n=28,例

    2.4 2組患者不良反應(yīng)比較 2組治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng);研究組在治療過(guò)程中出現(xiàn)一過(guò)性頭痛、頭暈等不適感3例,經(jīng)對(duì)癥處理及健康教育后緩解,未用藥;對(duì)照組出現(xiàn)頭暈癥狀1例,經(jīng)對(duì)癥處理及健康教育后緩解,未用藥。

    3 討論

    產(chǎn)后抑郁癥一直是嚴(yán)重危害母嬰健康的精神疾病,發(fā)病較為普遍,是普通人群抑郁癥發(fā)病率的2倍[21]。國(guó)外有關(guān)研究報(bào)道產(chǎn)婦的產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率約為13%[22],國(guó)內(nèi)有關(guān)研究報(bào)道約為14.4%[23]。自殺高風(fēng)險(xiǎn)是抑郁癥的一大特點(diǎn),抑郁癥患者發(fā)生自殺行為是多種原因?qū)е碌?,主要包括生理上和心理上兩方面的原因?/p>

    抑郁癥患者有關(guān)生理上發(fā)病機(jī)制主要體現(xiàn)在神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)生物學(xué)兩方面。rTMS刺激能夠改善抑郁癥患者的自殺意念在神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)生物學(xué)方面是有跡可循的。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,有自殺行為者大腦雙側(cè)眶額回部位、右側(cè)腹內(nèi)側(cè)與前扣帶回區(qū)等腦組織局部功能連接性降低表現(xiàn)[24]。而有研究表明,rTMS 刺激作用能夠從一定程度上提升前額皮質(zhì)功能,強(qiáng)化不同相關(guān)腦區(qū)間功能連接[25]。在神經(jīng)生物學(xué)方面,有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),大多數(shù)自殺個(gè)體存在血清素轉(zhuǎn)運(yùn)體功能的改變,而5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體是血清素系統(tǒng)重要的調(diào)節(jié)劑[26],自殺患者的一項(xiàng)重要的危險(xiǎn)因素就是該功能的失調(diào)[26,27]。有研究表明,rTMS能使自殺風(fēng)險(xiǎn)者單胺轉(zhuǎn)換增加及下丘腦—垂體—腎上腺軸正?;?,從而減輕抑郁癥患者自殺意念[28]。

    在心理上,產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后抑郁的因素也是很復(fù)雜的。產(chǎn)婦在生產(chǎn)中以及產(chǎn)后會(huì)受到各種因素影響,比如分娩的疼痛、恐懼、緊張等。臨床中加強(qiáng)產(chǎn)婦的心理指導(dǎo),有助于改善產(chǎn)后抑郁癥[29]。本研究中采用認(rèn)知行為治療對(duì)產(chǎn)后抑郁患者進(jìn)行心理干預(yù),在一定程度緩解了產(chǎn)婦的不良情緒,從而減輕了自殺意念,改善了患者的生活質(zhì)量。

    值得注意的是,在本研究中,部分患者主訴在經(jīng)過(guò)rTMS刺激治療一段時(shí)間后,最先改善的是睡眠狀況,患者主訴主要表現(xiàn)為入睡困難癥狀減輕、噩夢(mèng)頻率減少、睡眠時(shí)間以及質(zhì)量有所提高。本研究發(fā)現(xiàn),在治療2周后,研究組和對(duì)照組在HAMD量表評(píng)分主要差異表現(xiàn)在睡眠因子上;在治療4周后,研究組和對(duì)照組在SIOSS量表評(píng)分中的主要差異也包括睡眠因子。有Meta分析認(rèn)為刺激可增加慢波睡眠及REM 睡眠從而提高睡眠質(zhì)量,這也使本研究的結(jié)論得到了進(jìn)一步證實(shí),但是rTMS刺激改善抑郁癥患者睡眠機(jī)制還值得進(jìn)一步研究。

    目前為止,藥物仍是治療抑郁癥的主要治療手段,但是,藥物治療有一定的局限性。首先,藥物治療會(huì)引起難以耐受的藥物不良反應(yīng),進(jìn)而造成可接受度差;其次,產(chǎn)后抑郁癥的患者大多數(shù)處于哺乳期,很多患者擔(dān)心藥物會(huì)給自己以及嬰兒帶來(lái)不良反應(yīng)而拒絕用藥,這樣反而會(huì)增加產(chǎn)婦焦慮的心理。

    本研究的局限性:(1)本研究樣本量較小,今后需要擴(kuò)大樣本量;(2)rTMS可以提供10 Hz、20 Hz、TBS等不同頻率的高頻刺激,而本研究只使用了10 Hz這一高頻刺激,希望在以后的研究中,可以參考更多的rTMS 干預(yù)參數(shù),已達(dá)更好的治療目的。總之, rTMS 聯(lián)合心里干預(yù)對(duì)產(chǎn)后抑郁癥自殺意念的影響仍需進(jìn)行更為廣泛的研究。

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