家庭護(hù)理干預(yù)在多發(fā)性骨髓瘤患者中的應(yīng)用效果

閆慧 孟憲靜 李明月 孫慧芳 韓寶艷 劉艷芬

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是常見于中老年人群的惡性單克隆性漿細(xì)胞疾病，其發(fā)病率約占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%，位居血液系統(tǒng)惡性腫瘤第2位[1]。近年來，新型制劑和靶向治療方案的實(shí)施使得MM患者的完全緩解率和總體生存率得以大幅提高。然而，MM治療和康復(fù)需要漫長的時(shí)間，患者大多數(shù)時(shí)間需要在家里完成醫(yī)院以外的治療和康復(fù)內(nèi)容，因此，家庭功能就變得極為重要[2,3]。目前國內(nèi)以家庭功能為焦點(diǎn)的護(hù)理干預(yù)多針對(duì)女性、兒童以及精神分裂癥患者，尚缺少應(yīng)用于MM患者的系統(tǒng)研究。本研究初步探討家庭護(hù)理干預(yù)在MM患者中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2018年12月在我院住院治療的MM患者50例進(jìn)行研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組25例。2組性別比、年齡、病程、文化程度、職業(yè)分布、用藥劑量等差異均無顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組對(duì)象均符合2017年修訂的《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南》[4]；②愿意接受干預(yù)并能完成整個(gè)治療過程；③至少有1名家庭照料者在研究期間與患者共同居住，對(duì)整個(gè)家庭情況、患者病情較為了解，可提供全面可靠的信息，有多名照料者時(shí)選擇

表1 2組一般資料比較 n=25

1名與患者接觸最密切者；④均簽署知情同意書且本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙者；②精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；③伴有其他嚴(yán)重疾病，與MM所造成的影響不易區(qū)分者。

1.3 方法 2組出院后均給予藥物治療、出院指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理。 研究組在上述基礎(chǔ)上實(shí)施以家庭功能為焦點(diǎn)的護(hù)理干預(yù)，每周進(jìn)行家訪并給予針對(duì)性具體指導(dǎo)，干預(yù)3個(gè)月。

1.3.1 成立醫(yī)療護(hù)理小組:成立由1名主治醫(yī)生、1名責(zé)任組長、1名責(zé)任護(hù)士組成的護(hù)理小組，具體負(fù)責(zé)患者的醫(yī)療、護(hù)理干預(yù)、隨訪等全過程；同時(shí)對(duì)小組成員進(jìn)行教育培訓(xùn)，使其護(hù)理理念由“以患者為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙约彝橹行摹?，并通過實(shí)例向患者和家屬講解家庭護(hù)理干預(yù)的基本概念、目的和重要性。

1.3.2 與患者家庭建立信任和支持的關(guān)系:根據(jù)患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況選擇合適的藥物，盡可能減少患者和照料者的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，充分調(diào)動(dòng)家庭力量，給予照料者建議和指導(dǎo)。對(duì)患者的治療與處置給予必要的解釋，鼓勵(lì)患者與家庭照料者交談，保持家庭內(nèi)部之間合作的氣氛，彼此履行角色義務(wù)，充分肯定家庭對(duì)患者的照料并加以鼓勵(lì)。

1.3.3 一般資料的評(píng)估:入組時(shí)收集并分析患者病情及家庭資料，包括家庭支持、生活環(huán)境、患者個(gè)性特征、經(jīng)濟(jì)來源、體能狀態(tài)以及患者、家屬與醫(yī)護(hù)的交流需求、出院探訪需求等，并評(píng)估家庭照料者的心理健康水平。

1.3.4 照顧者護(hù)理處方:根據(jù)不同患者的自理行為現(xiàn)狀和家庭照料者、患者的健康需求和心理問題，制定護(hù)理處方，包括疾病知識(shí)、藥物作用、不良反應(yīng)等；如何預(yù)防骨折和感染，如何應(yīng)對(duì)疼痛，維持良好家庭環(huán)境對(duì)康復(fù)的積極作用；如何安排患者的工作、勞動(dòng)、飲食、休息、活動(dòng)等；如何面對(duì)應(yīng)激和自我心理調(diào)節(jié)，如何表達(dá)情感意愿、尋求幫助；患者出院時(shí)及出院后1個(gè)月內(nèi)對(duì)患者和家庭照料者同時(shí)進(jìn)行講解和培訓(xùn)，1次/周，共5次，并每個(gè)月給予強(qiáng)化和指導(dǎo)。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)

1.4.1 骨痛緩解情況:分為完全緩解(CR)、明顯緩解(PR)、輕度緩解(MR)、無緩解(NR)。CR：疼痛完全消失；PR：疼痛時(shí)間明顯縮短，疼痛程度明顯降低，日常生活不受影響；MR：疼痛有所減輕，日常生活有所改善；NR：疼痛無減輕。緩解率=(CR+PR)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 并發(fā)癥發(fā)生情況:比較2組便秘、惡心嘔吐、腹瀉等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4.3 療效相關(guān)指標(biāo):采用免疫擴(kuò)散電泳法測(cè)定M蛋白、β2-微球蛋白(β2-MG)水平；采用氰酸鹽法測(cè)定血紅蛋白(Hb)水平；采用骨髓涂片測(cè)定骨髓漿細(xì)胞比例。

1.4.4 免疫功能:采用流式細(xì)胞儀測(cè)定CD3+、CD4+、CD8+水平，計(jì)算CD4+/CD8+。

1.4.5 自護(hù)能力:采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)[5]評(píng)估2組自護(hù)能力，該量表主要包括自我概念、自護(hù)知識(shí)、自護(hù)技能、自護(hù)責(zé)任感共4個(gè)維度、43個(gè)條目，分值越高表示自護(hù)能力越強(qiáng)。

1.4.6 生活質(zhì)量:采用生活質(zhì)量測(cè)定量表QLQ-C30(3.0)[6]評(píng)估2組生活質(zhì)量，該量表主要包括軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能共5個(gè)領(lǐng)域、30個(gè)條目，分值越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4.7 家庭功能:采用家庭功能評(píng)定量表(FAD)[7]評(píng)估2組家庭功能，該量表主要包括溝通交流、問題解決、家庭角色、情感參與、情感反應(yīng)、行為控制、總功能共7個(gè)維度，每個(gè)維度分別有6～12個(gè)項(xiàng)目，分值越高表示家庭功能越好。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀基本消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯改善；無效：臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無改善?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組治療效果比較 研究組總有效率顯著高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表2。

2.2 2組骨痛緩解情況比較 研究組骨痛緩解率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表2 2組治療效果比較 n=25，例

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

表3 2組骨痛緩解情況比較 n=25，例

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=25，例

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.4 2組療效相關(guān)指標(biāo)比較 入組時(shí)2組M蛋白、β2-MG、骨髓漿細(xì)胞比例、Hb比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后3個(gè)月，研究組Hb高于對(duì)照組，M蛋白、β2-MG、骨髓漿細(xì)胞比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

組別M蛋白(g/L)β2-MG(mg/L)骨髓漿細(xì)胞(%)Hb(g/L)研究組 干預(yù)前51.42±6.2212.67±1.9843.57±5.3361.34±7.45 干預(yù)后15.98±2.15*#7.72±0.82*#9.84±0.89*#108.45±9.98*#對(duì)照組 干預(yù)前50.83±6.0811.96±1.8742.88±5.4060.15±6.76 干預(yù)后29.79±3.43*9.85±1.00*21.32±2.93*87.78±8.43*

注：與治療前比較,*P<0.05；與對(duì)照組比較,#P<0.05

2.5 2組免疫功能比較 入組時(shí)2組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后3個(gè)月，研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

組別CD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+研究組 干預(yù)前59.12±6.7830.41±4.2532.12±4.110.79±0.11 干預(yù)后72.44±8.67*#40.79±5.23*#20.45±3.35*#1.67±0.24*#對(duì)照組 干預(yù)前57.76±7.1331.00±4.3630.91±4.050.80±0.14 干預(yù)后65.34±7.98*34.98±4.89*28.76±3.84*1.14±0.17*

注：與治療前比較,*P<0.05；與對(duì)照組比較,#P<0.05

2.6 2組自護(hù)能力、生活質(zhì)量、家庭功能比較 入組時(shí)2組ESCA評(píng)分、QLQ-C30評(píng)分、FAD評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3個(gè)月后，研究組ESCA評(píng)分、QLQ-C30評(píng)分、FAD評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 2組自護(hù)能力、生活質(zhì)量、家庭功能比較 n=25,分,

注：與治療前比較,*P<0.05；與對(duì)照組比較,#P<0.05

3 討論

MM是以骨髓漿細(xì)胞異常增殖為特征的惡性血液系統(tǒng)疾病，好發(fā)于中老年人群[8,9]。近年來，隨著人口老齡化，MM發(fā)病率逐年升高，患者主要表現(xiàn)為骨痛、貧血、病理性骨折、反復(fù)感染等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后[10]。目前，新型靶向藥物是治療MM的重要手段，能夠有效緩解患者臨床癥狀，延長生存時(shí)間，但長期用藥易產(chǎn)生耐藥性，緩解率低，同時(shí)骨髓抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率高，加之患者年齡較大，自主能動(dòng)性差，容易對(duì)長時(shí)間的治療產(chǎn)生懈怠情緒，這對(duì)疾病治療及預(yù)后造成不利影響[11,12]。因此，在患者出院后對(duì)其實(shí)施科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)于提高臨床治療效果及改善患者預(yù)后至關(guān)重要[13]。

家庭護(hù)理干預(yù)是與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式相順應(yīng)的新型護(hù)理模式，可使醫(yī)院的護(hù)理工作延伸至患者家庭中，其在糖尿病、冠心病等多種疾病護(hù)理工作中得到了廣泛應(yīng)用。護(hù)理人員通過定期講解疾病知識(shí)，進(jìn)行心理教育和自理管理訓(xùn)練，為患者及家庭照料者提供各種知識(shí)，促進(jìn)其相互支持和理解，使他們端正對(duì)疾病的態(tài)度，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，幫助患者家庭妥善解決好各種與患者有關(guān)的心理應(yīng)激問題，營造和諧的家庭氛圍，為患者康復(fù)創(chuàng)造適應(yīng)的環(huán)境，培養(yǎng)患者自尊、自信、自愛，從而為改善患者的社會(huì)功能奠定基礎(chǔ)；同時(shí)良好的家庭支持有利于促進(jìn)患者與社會(huì)接觸，減少情感和社會(huì)功能的退縮。因此，患者出院后的生活更加豐富，家庭親密度、適應(yīng)性明顯提高，患者整體生活質(zhì)量隨之提高[14]。

本研究通過成立醫(yī)療護(hù)理小組，將以家庭功能為焦點(diǎn)的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于MM患者的護(hù)理中，結(jié)果顯示，研究組總有效率、骨痛緩解率顯著高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后3個(gè)月，研究組Hb高于對(duì)照組，M蛋白、β2-MG、骨髓漿細(xì)胞低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明家庭護(hù)理干預(yù)能夠顯著提高治療效果，緩解臨床癥狀，并降低不良反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。分析原因在于，護(hù)理團(tuán)隊(duì)通過向照顧者的護(hù)理能力進(jìn)行系統(tǒng)性宣教指導(dǎo)，并根據(jù)患者后續(xù)回訪情況做出調(diào)整，確?；颊呒罢疹櫿呤熘o(hù)理措施，從而最大程度的避免了不良反應(yīng)的發(fā)生和疾病復(fù)發(fā)，同時(shí)骨痛好轉(zhuǎn)率也有所提高。

研究顯示，MM患者存在明顯的細(xì)胞免疫功能紊亂，主要表現(xiàn)為CD3+、CD4+、CD4+/CD8+降低及CD8+升高，提示免疫缺陷在MM發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用[15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后3個(gè)月，研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明家庭護(hù)理干預(yù)能夠有效促進(jìn)MM患者免疫功能恢復(fù)。分析原因在于：家庭護(hù)理干預(yù)通過為患者制定包括飲食護(hù)理、心理護(hù)理、用藥指導(dǎo)等全方位、個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施，有效改善了患者營養(yǎng)狀況，這對(duì)于維持機(jī)體生理平衡，增強(qiáng)免疫功能至關(guān)重要。另外，干預(yù)后3個(gè)月，研究組ESCA評(píng)分、QLQ-C30評(píng)分、FAD評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明家庭護(hù)理干預(yù)能夠顯著改善患者自護(hù)能力、生活質(zhì)量及家庭功能。分析原因在于，護(hù)理團(tuán)隊(duì)在治療期間通過綜合評(píng)估患者病情、自護(hù)能力、疾病知識(shí)等具體狀況，制定個(gè)性化護(hù)理措施，并于患者出院后采取電話、上門等方式加強(qiáng)與患者溝通，確?；颊弑３至己玫淖襻t(yī)行為，從而改善了其生活質(zhì)量和家庭功能。

總之，以家庭功能為中心的護(hù)理干預(yù)可營造具有家庭氛圍的環(huán)境，為患者和家庭照料者提供相關(guān)的醫(yī)療資訊，將護(hù)士、照料者、患者融合為一體，能夠隨時(shí)與患者溝通，減輕家庭照料者的心理負(fù)擔(dān)。護(hù)理人員可通過家庭照料者的支持系統(tǒng)，更全面了解患者病情，有利于為患者提供全心身服務(wù)，滿足患者需求，提高生活質(zhì)量，體現(xiàn)了人性化護(hù)理模式。本研究的不足之處在于樣本量小，研究時(shí)間短，而如何保持以家庭功能為焦點(diǎn)的護(hù)理干預(yù)所取得的效果和有無遠(yuǎn)期強(qiáng)化干預(yù)的必要，應(yīng)是今后研究的重點(diǎn)。