NLR與NSTE-ACS冠脈病變程度及PCI術(shù)后心血管終點(diǎn)事件的相關(guān)性

亢愛春 李陽 季漢華 樊澤元

冠心病是一種炎性反應(yīng)，其病理基礎(chǔ)主要為冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形成[1]。一旦動脈粥樣硬化斑塊形成并且出現(xiàn)破裂，也就意味著體內(nèi)炎性細(xì)胞的活化與炎性反應(yīng)不斷在曾強(qiáng)，因此其與與臨床心腦血管事件的發(fā)生密切相關(guān)[2,3]。而且，白細(xì)胞屬于體內(nèi)主要的炎性細(xì)胞，會完全參與到上述粥樣硬化斑塊的形成過程。在白細(xì)胞的亞型分類中，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)可以同時(shí)反映出兩個(gè)不同且能相互互補(bǔ)的免疫系統(tǒng)的路徑，因此能夠體現(xiàn)出二者之間的平衡狀態(tài)進(jìn)而以反映炎性發(fā)生的效應(yīng)，其與任何其他的白細(xì)胞亞型具有更高的心血管疾病診斷及預(yù)后的預(yù)測價(jià)值[4]，且已經(jīng)有研究證實(shí)升高的NLR是慢性閉塞性病變、急性冠脈綜合征近期及遠(yuǎn)期預(yù)后、支架后再狹窄、PCI術(shù)后或CABG術(shù)后心臟不良事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-10]，且急性冠脈綜合征患者中以ST段抬高型為主，但是涉及NLR與非ST 段抬高急性冠脈綜合征(non-st-elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)之間的研究較少，且與NST-ACS患者PCI 術(shù)后預(yù)后的關(guān)系尚不清楚。本研究對 206 例行PCI術(shù)的NST-ACS患者隨訪5年，探討NLR與NST-ACS患者冠脈病變程度以及PCI預(yù)后的相關(guān)性，以評估NLR對于心血管事件的預(yù)測性能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年8月至2012年5月在我院心內(nèi)科住院并行PCI術(shù)的NSTE-ACS 患者206例作為研究對象，其中男112例，女114例；年齡30～83歲;非冠心病組81例，其中男103例，女103例。根據(jù)Gensini評分結(jié)果將上述患者分為低分組(4～46.5 分,n=147)和高分組(46.5～176分,n=59)。期間需排除已經(jīng)確診為穩(wěn)定型心絞痛或ST段抬高型心肌梗死者，合并有腦血管及外周血管疾病者，肝腎功能不全者，血紅蛋白低于100 g/L者，伴有惡性腫瘤及造血系統(tǒng)和其他心臟疾病者，近期接受過外科手術(shù)者，近期服用過類固醇藥物者。

1.2 研究方法

1.2.1 入院時(shí)抽取靜脈血進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測。同時(shí)收集患者的有關(guān)病史、吸煙、家族史等臨床資料。另外，次日早晨于禁食水10 h 后再次抽取靜脈血進(jìn)行生化功能指標(biāo)檢測，檢測項(xiàng)目包括總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)、B型腦鈉肽(BNP)。

1.2.2 冠心病診斷：采用Judkins 法行選擇性左、右冠狀動脈造影，分別對左冠狀動脈主干、前降支、回旋支以及右冠狀動脈狹窄程度進(jìn)行評價(jià)，以任何冠狀動脈狹窄≥50%作為評價(jià)指標(biāo)。采用通用的 Gensini 評分法[11]對病變程度進(jìn)行定量分析同時(shí)評估左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。隨訪分析患者的一般性臨床資料以及記錄可能發(fā)生的心血管事件的類型和確切時(shí)間等。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床資料比較 2組年齡、性別比、吸煙史、糖尿病患病率、高血壓病患病率、NLR 水平、LVEF和BNP等指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 Gensini評分低分組與高分組的臨床資料比較

2.2 多元logistic 回歸分析 高NLR值(OR：3.302，95%CI：2.208～4.940，P=0.000)、吸煙(比值比 OR：3.112，95%CI：1.408～6.879，P=0.005)、年齡(OR：1.075，95%CI：1.031～1.120)均為冠脈嚴(yán)重病變程度的獨(dú)立預(yù)測因子。見表2。

2.3 相關(guān)性分析 對NLR與Gensini評分進(jìn)行相關(guān)性分析，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.477，P=0.000)。

表2 冠脈病變嚴(yán)重程度的多因素Logistic回歸分析

2.4 心血管終點(diǎn)事件 對206例入組患者隨訪5年，共有 45例發(fā)生心血管終點(diǎn)事件。其中，包括心源性死亡2例、出現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛住院30例、出現(xiàn)心肌梗死住院7例、再次接受PCI術(shù)6例、接受GABG術(shù)1例、出現(xiàn)心衰住院6例。按照心血管終點(diǎn)事件的發(fā)生與否，將上述患者分成事件組(n=45 例)與非事件組(n=161 例)。2組患者的性別構(gòu)成比、年齡、吸煙史、飲酒史等基礎(chǔ)性資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；事件組糖尿病患病率、NLR 水平、BNP水平明顯高于非事件組(P<0.05)。見表3。

表3 事件組與非事件組的臨床資料比較

2.5 ROC曲線 通過作ROC 曲線探索NLR 對NST-ACS患者PCI術(shù)后再發(fā)心血管事件的預(yù)測價(jià)值，顯示NLR 的曲線下面積(AUC)為 0.682(95%CI：0.594～0.770，P<0.05)，根據(jù)約登指數(shù)當(dāng)NLR為2.615時(shí)，其診斷效率最高，敏感性指標(biāo)為73.3%，特異性指標(biāo)為 60.2%。見圖1。

圖1 NLR對NST-ACS患者PCI術(shù)后的心血管事件的預(yù)測價(jià)值

3 討論

NLR綜合了中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的平衡狀態(tài)，它在心血管疾病及其預(yù)后中的預(yù)測價(jià)值會更高更[4,5]。Horne 等[4]研究發(fā)現(xiàn)，淋巴細(xì)胞水平會隨著中性粒細(xì)胞的增多而相應(yīng)減少，進(jìn)而針對于ACS的不良預(yù)后發(fā)揮一定的預(yù)測價(jià)值。而我們的前期工作亦支持NLR與冠狀動脈病變程度相關(guān)且與短期的臨床事件相關(guān)[11-14]。本研究通過對206例冠狀動脈造影且行PCI治療的患者外周血NLR 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示NLR可以作為NSTE-ACS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這也同樣驗(yàn)證了“炎性假說”在冠心病中發(fā)揮著重要的作用這一觀點(diǎn)[1]；同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)NLR對NST-ACS患者PCI術(shù)后的遠(yuǎn)期心血管事件的發(fā)生具有預(yù)測價(jià)值，且NLR簡單易得，值得在臨床上引起重視。而NLR參與動脈粥樣硬化的形成、進(jìn)展可能的機(jī)制為：(1)加重局部炎性反應(yīng)，使斑塊趨向于不穩(wěn)定狀態(tài)。隨著局部炎性反應(yīng)的增強(qiáng)，誘使動脈粥樣硬化斑塊向不穩(wěn)定性的狀態(tài)進(jìn)行轉(zhuǎn)化[15]。另外，Roy等[16]研究發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞可以在微血管壁進(jìn)行黏附，可以通過釋放白三烯B4和血栓素B2來收縮血管并且聚集血小板，從而妨礙心肌梗死后微血管的再灌注過程。其還可以通過釋放中性蛋白水解酶和過氧化物酶、組織凝血酶等物質(zhì)，直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞和周圍的心肌細(xì)胞，從而擴(kuò)大了心肌梗死面積。Naruko 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞可以釋放血管活性因子，通過刺激血管再生以參與心肌梗死后的重構(gòu)。(2)減少淋巴細(xì)胞：當(dāng)發(fā)生冠心病相關(guān)的胸痛癥狀以及穩(wěn)定型心絞痛和NSTE-ACS 到ST 段抬高型心肌梗死時(shí)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平會出現(xiàn)顯著下降。而且，我們還發(fā)現(xiàn)在急性心肌梗死發(fā)生后，CD4淋巴細(xì)胞亞型計(jì)數(shù)也顯著降低，推測其與較低的左心室射血分?jǐn)?shù)密切相關(guān)，而ACS的應(yīng)激狀態(tài)使血液兒茶酚胺與糖皮質(zhì)激素水平增高會加重這一過程。(3)整合效應(yīng)：NLR將這兩種細(xì)胞亞群對冠心病及預(yù)后的預(yù)測作用整合為一個(gè)高效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18-20]。本研究不僅證實(shí)了NLR與冠脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，是冠脈嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，更值得一提的是對于再發(fā)性心血管事件的預(yù)測也有指導(dǎo)價(jià)值。當(dāng)NLR值為2.615時(shí)就具有最高的診斷效率，其敏感性和特異性指標(biāo)分別達(dá)到了73.3%和60.2%。這對于基層臨床工作者對于NST-ACS患者冠脈病變程度及危險(xiǎn)分層具有一定的指導(dǎo)意義。

綜上所述，NLR是NST-ACS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對冠脈病變程度與心血管事件預(yù)測臨床價(jià)值較高，對心血管事件的再發(fā)有一定干擾作用。本研究也有不足之處，如總樣本量偏少，PIC治療未進(jìn)行細(xì)化分析等。