外傷性睫狀體分離綜合治療的臨床研究

尚彥霞 趙迷英 王艷輝 霍濤 師彥敏 牛倩

外傷性睫狀體分離是眼科外傷常見病、多發(fā)病，單純的睫狀體分離常因眼前段外傷所致,另外睫狀體分離也在復(fù)雜眼外傷中合并存在。筆者通過對本院睫狀體分離患者進(jìn)行診斷及治療的觀察與總結(jié),對睫狀體分離臨床綜合療效分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2014年1月至2017年1月河北省眼科醫(yī)院收治的眼外傷患者中，經(jīng)B超、超聲生物顯微鏡檢查(UBM)聯(lián)合房角鏡檢查存在睫狀體分離的125例患者，其中男106例，女19例；年齡15～62歲，平均(35.00±4.36)歲；致傷原因：爆竹擊傷29例，木質(zhì)物擊傷19例，石頭擊傷12例，鐵器擊傷18例，腳踢傷4例，車禍9例，樹枝碰傷5例，車門擊傷2例，砂輪擊傷7例，電瓶爆炸1例，酒瓶蓋擊傷1例，水龍頭碰傷1例，摔倒碰傷7例，玻璃扎傷1例，拳頭擊傷6例，方向盤碰傷1例，自行車把擊傷1例，氣壓管崩傷1例。就診時間：最短1 h，最長3個月，平均就診時間(10.12±3.26) d。

1.2 治療方法

1.2.1 對于睫狀體分離早期患者，睫狀體分離范圍(≤90°)，行藥物治療和(或)睫狀體光凝治療，促進(jìn)睫狀體分離的復(fù)位。

1.2.2 對于屈光間質(zhì)好的患者，采用房角鏡直視下睫狀體縫合復(fù)位術(shù)治療睫狀體分離。術(shù)中使用鹽酸利多卡因注射液(上海復(fù)興朝暉)+鹽酸羅哌卡因注射液(齊魯制藥)等量混合液球后阻滯麻醉，球結(jié)膜下浸潤麻醉，開瞼器開瞼，0.5%聚維酮碘(山西諾成制藥)沖洗結(jié)膜囊。近角膜緣行經(jīng)角膜前房穿刺，前房注入黏彈劑，加深前房并且升高眼內(nèi)壓，術(shù)中利用光導(dǎo)纖維照明，用消毒好的房角鏡檢查360°房角，病變區(qū)域行鞏膜定壓，更利于分離口的觀察。確定睫狀體分離的部位和范圍，同時做好標(biāo)記。已標(biāo)記范圍處沿角膜緣剪開球結(jié)膜，電凝止血，在房角鏡下使用進(jìn)口10-0 縫線，距角膜緣后1.5～2 mm，平行角膜緣進(jìn)針，跨度1～2 mm，確定縫合于睫狀體上后再出針、 結(jié)扎?？p合時宜采用雙排交錯鑲嵌式縫合，兩排間距約 0.5 mm。對位縫合結(jié)膜切口， 結(jié)膜下注射地塞米松磷酸鈉注射液(辰欣藥業(yè))3 mg，術(shù)畢包扎。與傳統(tǒng)睫狀體復(fù)位相比，直視下睫狀體縫合復(fù)位術(shù)具有治愈率高、操作時間短、術(shù)后反應(yīng)輕等明顯優(yōu)勢。直視下的精準(zhǔn)治療，大大的縮短了手術(shù)時間，降低了患者的痛苦。

1.2.3 對于大范圍睫狀體分離(>180°)的患者，放射狀鞏膜切開點式縫合術(shù)可以一次手術(shù)治療睫狀體分離，避免二次手術(shù)。術(shù)前給予硝酸毛果蕓香堿滴眼液縮瞳,鹽酸利多卡因注射液+鹽酸羅哌卡因注射液等量混合液球后阻滯麻醉，球結(jié)膜下浸潤麻醉，開瞼器開瞼，0.5%聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊。睫狀體分離部位，沿角膜緣剪開球結(jié)膜做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣 ,暴露鞏膜。于角膜緣后1～2 mm間垂直于角膜緣放射狀全層切開鞏膜,角膜緣后1～2 mm處用10-0縫線由切口一側(cè)鞏膜進(jìn)針,同時縫合部分睫狀體組織,至切口另一側(cè)鞏膜出針( 顯微鏡下確認(rèn)睫狀體縫合) ,結(jié)扎縫線；間距 2.0～2.5 mm,睫狀體分離范圍內(nèi)依次放射狀全層切開鞏膜,點式縫合分離的睫狀體,直至全部縫合分離的睫狀體。術(shù)后給予阿托品散瞳、預(yù)防感染、皮質(zhì)類固醇激素，促進(jìn)睫狀體復(fù)位，減輕術(shù)后反應(yīng)。如術(shù)后眼壓過高或高眼壓持續(xù)時間較長則給予降眼壓藥物治療。此種術(shù)式對大范圍睫狀體分離患者組織損傷小，縫合療效確切。

1.2.4 伴有睫狀體分離的復(fù)雜性眼外傷患者，常常存在不同程度的玻璃體積血，視網(wǎng)膜脫離，脈絡(luò)膜脫離等，對于此類復(fù)雜性眼外傷患者，行玻璃體切除聯(lián)合睫狀體復(fù)位術(shù)是行之有效的。聚維酮碘常規(guī)消毒，鋪無菌巾，鹽酸利多卡因注射液+鹽酸羅哌卡因注射液等量混合液，球后阻滯麻醉，球結(jié)膜下浸潤麻醉，建立標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)鞏膜睫狀體扁平部玻璃體切除三通道，眼內(nèi)灌注位置則需避讓睫狀體分離處，首先行玻璃體切除，解除視網(wǎng)膜牽拉，復(fù)位視網(wǎng)膜，氣—液交換后，用10-0聚丙烯線距離角膜緣約1.5 mm處，由鞏膜表面垂直進(jìn)針，縫合睫狀體組織進(jìn)入玻璃體腔，再經(jīng)睫狀體鞏膜出針，距進(jìn)針點約2個鐘點位出針，下一針的進(jìn)針點距前一針的出針點后1個鐘點，如此連續(xù)縫合。這種改良的褥式縫合縮短了針間距，可以保證每個針距只有一個鐘點的距離，從而使睫狀體與鞏膜更貼附更緊密。一般為避免大出血，進(jìn)出針位置應(yīng)避開3點、9點位，因此處為睫狀長動脈穿出處。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)前后最佳矯正視力、眼壓情況。(2)術(shù)前視網(wǎng)膜電圖(ERG)，禮堂誘發(fā)電位(VEP)檢查了解視網(wǎng)膜功能。(3)術(shù)前均行房角鏡及UBM檢查睫狀體脫離情況并定位睫狀體上腔與前房貫通的離斷口位置及范圍，并術(shù)后隨訪復(fù)查。(4)術(shù)前B超檢查玻璃體視網(wǎng)膜病變情況。

1.4 手術(shù)療效評價 術(shù)后隨訪患者3～6個月，所有患者術(shù)后隨訪項目為最佳矯正視力、眼壓(NCT)、經(jīng)UBM檢查睫狀體復(fù)位情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后視力情況比較 術(shù)后矯正視力≥0.05者48例(38.40%),矯正視力>0.3者24例(19.20%)，術(shù)后視力較術(shù)前明顯提高(P<0.05)。見表1。

表1 0術(shù)前與術(shù)后視力情況(最佳矯正視力) n=125,眼

2.2 眼壓情況 術(shù)前平均眼壓(6.48±2.17)mm Hg，術(shù)后平均眼壓(15.26±2.61)mm Hg，術(shù)后較術(shù)前眼壓明顯提高(t=0.685,P<0.05)。見表2。

時間平均眼壓術(shù)前6.48±2.17術(shù)后15.26±2.61t值0.685P值0.045

注：摘除眼球9例，未檢測眼壓

2.3 睫狀體復(fù)位情況 本組患者術(shù)后隨訪3～6個月，其中9例患者因傷情極重，一期行眼內(nèi)容摘除+人工骨植入術(shù)， 116例患者通過UBM檢查復(fù)查睫狀體復(fù)位情況。其中109例睫狀體復(fù)位成功，視網(wǎng)膜在位良好，手術(shù)成功率87.20%(109/125)。7例患者睫狀體上腔仍可見液性暗區(qū)，2例患者為一期行睫狀體光凝術(shù)治療，復(fù)位不佳，再次行睫狀體復(fù)位手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)查睫狀體復(fù)位良好；2例患者分離范圍較術(shù)前顯著縮小，再次行二期復(fù)位手術(shù)，術(shù)后睫狀體復(fù)位良好；另3例患者未探及睫狀體分離離斷口，術(shù)后眼壓低，使用20%甘露醇(石家莊四藥)靜脈滴注或50%葡萄糖注射液(辰欣藥業(yè))藥物治療半個月，1例患者睫狀體復(fù)位良好，眼壓恢復(fù)正常； 2例患者術(shù)后持續(xù)性低眼壓，因術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者傷情較重，睫狀突組織部分撕脫、攣縮，考慮患者因為眼部挫傷嚴(yán)重，睫狀突功能下降，房水分泌功能嚴(yán)重受損，導(dǎo)致眼球萎縮，終放棄治療。見表3，圖1～3。

表3 睫狀體復(fù)位情況 例

圖1 外傷后睫狀體分離UBM圖片

圖2 手術(shù)后7 d睫狀體復(fù)位UBM圖片

圖3 手術(shù)后1個月睫狀體復(fù)位UBM圖片

3 討論

外傷性睫狀體分離即當(dāng)眼球遭受較強鈍性外傷的瞬間，因角鞏膜發(fā)生急劇變形，從而房水迅速向后沖擊，此沖擊力作用于房角各個方向，因此引起睫狀肌縱行纖維附著在鞏膜突上的肌腱斷裂，從而導(dǎo)致睫狀肌縱行纖維與鞏膜之間分離，睫狀體上腔與前房貫通，因而形成房水引流旁路，導(dǎo)致低眼壓[1]。而持續(xù)性低眼壓甚至引起眼球萎縮及永久性視功能障礙[2]。外傷性睫狀體分離一般具有以下臨床特點: 鈍、挫傷病史，低眼壓，視力下降，淺前房，典型的黃斑水腫等眼底改變。然而睫狀體的位置較為隱匿，當(dāng)睫狀體分離同時伴有角膜水腫、前房積血、滲出等并發(fā)癥時，傳統(tǒng)的三面鏡及房角鏡等檢查因受眼壓高低及屈光間質(zhì)清晰度等因素的影響，對睫狀體分離口的定位困難，從而導(dǎo)致診斷困難，而延誤治療。結(jié)合本組病例，125例患者中，64.80%(81例)的患者為復(fù)合眼外傷患者，患者角膜、晶狀體、玻璃體、視網(wǎng)膜等損傷的存在，易導(dǎo)致醫(yī)生忽略對睫狀體的觀察，從而延誤治療。隨著UBM檢查的廣泛深入開展，其作為一種無創(chuàng)傷高清晰的眼前段成像技術(shù)，可以在活體狀態(tài)下了解眼前段結(jié)構(gòu)，為臨床診斷提供一種新的檢查手段并為臨床治療提供確鑿的證據(jù)[3,4]。UBM檢查雖然能彌補因屈光間質(zhì)等因素導(dǎo)致的前房角鏡的不足，同時因其在檢查時無法對眼球施壓的不足，導(dǎo)致對于前房極淺的裂隙極窄的睫狀體分離也難以發(fā)現(xiàn)，因此我們主張術(shù)前采用兩者結(jié)合的方法，既解決了屈光間質(zhì)不清的問題，也解決了UBM不能施壓的缺陷。同時，我們認(rèn)為從事眼外傷的醫(yī)務(wù)工作者，在觀察患者病情時應(yīng)做到全面，仔細(xì)，對于隱匿部位亦要認(rèn)真檢查，避免疏漏，只有掌握了最全面的信息，才能制定出對患者最為有益的治療方案。

20世紀(jì)80年代國外文獻(xiàn)曾有報道用激光對睫狀體脫離進(jìn)行治療并獲得成功[5,6]。激光治療睫狀體分離是通過其熱效應(yīng)使組織產(chǎn)生炎癥效應(yīng)，造成組織黏連，使其分離區(qū)復(fù)位，治療簡單、安全，避免了手術(shù)所導(dǎo)致的并發(fā)癥。同時對于大范圍睫狀體分離患者，術(shù)后有殘余睫狀體分離者可行補充激光治療，減少手術(shù)次數(shù)，降低患者痛苦。本組病例中10例10只眼(睫狀體分離范圍<60°)經(jīng)1～3次光凝治療后，術(shù)后視力≤0.1者2只眼，0.1～0.6者6只眼，≥0．6者2只眼。術(shù)后8只眼眼壓≥16 mm Hg。2例患者治療后效果欠佳，行手術(shù)治療，術(shù)后睫狀體復(fù)位良好。根據(jù)治療這組病人的治療經(jīng)驗建議：對于睫狀體分離范圍較大，脫離的間隙較深，瞳孔變形嚴(yán)重，光凝反應(yīng)不能達(dá)到粘連的效應(yīng)，前房較淺，在房角鏡或Goldman三面鏡下看不到房角者應(yīng)采取手術(shù)治療。無上述情況時如果3次光凝術(shù)后眼壓仍不能提高且UBM提示仍有部分鐘點的睫狀體分離不能復(fù)位，即應(yīng)當(dāng)果斷采取睫狀體縫合術(shù)治療，避免長時間低眼壓，黃斑水腫，從而導(dǎo)致視功能不可逆的下降[7]。

睫狀體縫合復(fù)位術(shù)是目前普遍認(rèn)可的睫狀體分離復(fù)位的方法，大家認(rèn)為能達(dá)到較好的解剖復(fù)位、療效確切，眼壓恢復(fù)，黃斑水腫減輕，對視功能有所保護(hù)[8]。房角鏡直視下放射狀鞏膜切開點式縫合復(fù)位術(shù)與傳統(tǒng)睫狀體縫合術(shù)相比有以下的優(yōu)點：(1)術(shù)中房角鏡直視下行手術(shù)治療，僅縫合睫狀體分離的范圍，提高了手術(shù)成功率；(2)手術(shù)中避免做鞏膜瓣，縮短了手術(shù)時間，減少患者痛苦，減少創(chuàng)傷；(3)手術(shù)放射狀切口，直視下縫合睫狀體組織，手術(shù)確切；(4)同以往改良手術(shù)相比，縫針在直視下進(jìn)行安全性提高；同時減少縫線在睫狀體組織存留，減輕炎性反應(yīng)；(5)一次手術(shù)成功，減少二次手術(shù)，降低醫(yī)療成本[9]。當(dāng)然手術(shù)術(shù)式的選擇需根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗及習(xí)慣，能夠最小創(chuàng)傷、良好復(fù)位為手術(shù)的第一目的。

對于多組織損傷的嚴(yán)重眼外傷，由于早期眼部組織處于充血水腫期，脆性大，易出血，因此本組72例病例均在傷后1～2周手術(shù)治療，其中54例行單純玻璃體切除+C3F8氣體或硅油填充；18例采用玻璃體切除+C3F8氣體或硅油填充+睫狀體復(fù)位手術(shù)，當(dāng)患者進(jìn)入傷后1-2周時，創(chuàng)傷反應(yīng)基本平穩(wěn)，組織充血水腫減輕，術(shù)中可見大部分玻璃體液化并形成后脫離，玻璃體內(nèi)細(xì)胞性增生剛剛開始，尚未形成致密的機化條索，視網(wǎng)膜未見明顯僵硬，術(shù)中也不易發(fā)生大量出血。同時于脈絡(luò)膜上腔的積血而言，此時凝固狀態(tài)的積血開始液化，術(shù)中較容易從鞏膜切口處排出。因此，準(zhǔn)確地把握手術(shù)時機是手術(shù)成功的關(guān)鍵[10]。采用聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)點有以下幾點[11,12]：(1)聯(lián)合手術(shù)在將混濁的晶狀體、玻璃體一并切除時，同時一期縫合復(fù)位睫狀體，減少了手術(shù)次數(shù)，降低了手術(shù)創(chuàng)傷，明顯改善了術(shù)后視力，避免了患者多次手術(shù)的痛苦。(2)玻璃體腔填充硅油或是惰性氣體，從而形成有利的頂壓作用，更有利于睫狀體分離的復(fù)位。(3)穩(wěn)定的灌注壓的使用，可以帶來術(shù)中眼壓的平穩(wěn)，降低了因眼壓波動而造成的手術(shù)風(fēng)險，易于手術(shù)的操作。(4)晶狀體和玻璃體的去除，徹底地解除了晶狀體懸韌帶及基底部玻璃體對于睫狀體的向心性牽拉，從而促進(jìn)睫狀體的復(fù)位。(5)玻璃體切除時可清除嵌頓于房角和睫狀體離斷口的玻璃體，對房角功能的恢復(fù)非常有利。(6)連續(xù)褥式縫合睫狀體復(fù)位術(shù)，不需全層切開鞏膜，操作簡便，手術(shù)創(chuàng)傷小，同時手術(shù)操作可以重復(fù)進(jìn)行，因此避免了傳統(tǒng)睫狀體復(fù)位術(shù)因大范圍切開鞏膜而造成的眼前段缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[13,14]。

外傷性睫狀體分離是眼外傷多發(fā)病，常見病，可獨立存在，亦可見于復(fù)合性眼外傷?；颊咝ЧQ于多種因素，諸如睫狀體分離范圍，睫狀突及睫狀體功能狀態(tài)，外傷后就診時間，是否伴隨眼部其他并發(fā)癥等，因此對患者睫狀體分離準(zhǔn)確定位，及時救治，個體化規(guī)范治療是治療成功的關(guān)鍵[15-17]。