晶狀體懸韌帶長度對高度近視白內(nèi)障術(shù)后人工晶狀體穩(wěn)定性的影響研究

李飛 陳力 郝曉軍 陶雁亭 曹怡

白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體(intraocular lens,IOL)植入術(shù)具有創(chuàng)傷小、視力恢復(fù)快等優(yōu)勢，且可有效矯正屈光，避免視網(wǎng)膜脫離[1]。相關(guān)研究報道，高度軸性近視眼白內(nèi)障患者多伴有視網(wǎng)膜變性、晶狀體懸韌帶變長脆弱等病變，相應(yīng)增加手術(shù)難度，且術(shù)后容易發(fā)生屈光不穩(wěn)定及囊袋收縮等并發(fā)癥[2]。超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy,UBM)作為一種非侵入性的檢查，不受屈光介質(zhì)的影響，可清楚顯示眼前節(jié)結(jié)構(gòu)、晶狀體赤道前的懸韌帶及其周圍結(jié)構(gòu)，分析懸韌帶及其周圍組織的相關(guān)關(guān)系[3]。又有研究指出人工晶狀體穩(wěn)定性可決定白內(nèi)障術(shù)后的屈光狀態(tài)，白內(nèi)障術(shù)后人工晶狀體偏心、偏移、傾斜甚至變形脫位，嚴(yán)重影響患者的視覺質(zhì)量[4]。目前臨床缺乏高度近視人群與正常眼軸患者之間懸韌帶情況的差異以及對術(shù)后人工晶狀體穩(wěn)定性的影響的系統(tǒng)報道，本研究旨在探討晶狀體懸韌帶長度對高度近視白內(nèi)障術(shù)后人工晶狀體穩(wěn)定性的影響。

資料與方法

一、一般資料

收集2017年6月至2018年4月我院行透明角膜隧道小切口超聲乳化白內(nèi)障吸出聯(lián)合折疊式人工晶狀體植入術(shù)患者60例(60只眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：經(jīng)臨床明確診斷為后天性白內(nèi)障；單眼發(fā)?。荒挲g>60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：晶狀體脫位或懸韌帶斷裂；全身疾?。患韧鄄客鈧?、玻璃體切除手術(shù)史、閉角型青光眼急性發(fā)作病史；葡萄膜炎、視網(wǎng)膜色素變性等眼部疾病；糖尿病、囊膜剝脫綜合征、結(jié)締組織病等全身疾病；依從性差，易失訪。60例患者中包含正視眼組(n=30)和高度軸性近視眼組(n=30)，正視眼組男性14例，女性16例；年齡60～70歲，平均年齡(66.60±3.27)歲；術(shù)前測量前房深度(2.66±0.23)mm，眼軸在22～24 mm之間，植入+20～+22 D的人工晶狀體。高度軸性近視眼組男性18例，女性12例；年齡60～70歲，平均年齡(65.3±3.50)歲，術(shù)前測量前房深度(3.40±0.20)mm，眼軸在26～30 mm之間，植入+6.0～+12.0 D人工晶狀體。本研究遵循赫爾辛基宣言，患者均簽署知情同意書，且通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

二、手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)清潔患眼，患者平臥于手術(shù)臺上，消毒鋪巾后取鹽酸奧布卡因(日本參天)表面麻醉。取開瞼器打開眼瞼，消毒并沖洗結(jié)膜囊。于顳上方或鼻上方角膜緣取透明角膜切口長3.2 mm，再做一對側(cè)角膜側(cè)切口，前房注入Healon，撕囊鑷取直徑5.5 mm的連續(xù)圓形居中的撕囊，充分水分離。將核劈為四份，逐個乳化吸出。晶狀體囊袋內(nèi)注入黏彈劑取拋光器對晶狀體囊袋的前囊膜及赤道部進(jìn)行360°、充分的拋光。植入人工晶狀體(SN60WF 美國愛爾康)。調(diào)位勾調(diào)整IOL位置，充分吸除前房和囊袋內(nèi)的黏彈劑。水密封閉透明角膜切口和側(cè)切口，指測眼壓正常。術(shù)畢妥布霉素地塞米松眼膏(比利時愛爾康)涂術(shù)眼，包扎術(shù)眼。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染處理。

三、觀察指標(biāo)

1.眼軸長度測量：采用IOL Master(卡爾蔡司 V.5.5)測量眼軸長度，每只眼測量3次，取平均值。

2.晶狀體懸韌帶長度測量：應(yīng)用頻率為50 MHz(天津索維SW-3200 L)的UBM，取0.4% 鹽酸奧布卡因滴眼液滴受檢眼，結(jié)膜囊內(nèi)置入已消毒的眼杯，眼杯內(nèi)以滅菌注射用水為介質(zhì)，掃描方向與晶狀體懸韌帶長軸一致，測量患者12、3、6、9 點共4個鐘點位的懸韌帶，取3次測量平均值。

3.前房深度、IOL偏心量和傾斜度的測量：所有患者均以3、9方位的全景UBM圖像進(jìn)行測量。①前房深度：連接3、9點鞏膜突，經(jīng)中點作垂線為基線，角膜后表面至人工晶狀體光學(xué)部的前界面距離即為前房深度；②IOL偏心量：經(jīng)人工晶狀體直徑的中點的垂線與人工晶狀體前表面的交點至基線的垂直距離即為偏心量；③IOL傾斜度：取人工晶狀體光學(xué)部的直徑連線，經(jīng)中點作垂線，垂線與基線的交角即為傾斜度。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、正視眼組和高度軸性近視眼組4個鐘點位懸韌帶長度比較

兩組內(nèi)12、3、6、9點位懸韌帶長度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組間4個鐘點位懸韌帶長度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 正視眼組和高度軸性近視眼組4個鐘點位懸韌帶長度比較

二、正視眼組和高度軸性近視眼組眼軸長度和平均懸韌帶長度比較

高度軸性近視眼組眼軸長度及平均懸韌帶長度長于正視眼組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 正視眼組和高度軸性近視眼組眼軸長度和平均懸韌帶長度比較

三、懸韌帶長度與眼軸長度的相關(guān)性分析

60例患者的散點圖，橫坐標(biāo)是每例患者的眼軸長度，縱坐標(biāo)是平均懸韌帶長度(每例患者4個鐘點位懸韌帶長度之和除以4)。經(jīng)直線相關(guān)分析提示，眼軸長度與平均懸韌帶長度呈正相關(guān)(r=0.897，P<0.05)。見圖1。

四、正視眼組和高度軸性近視眼組術(shù)后1個月及3個月前房深度、IOL偏心量、IOL傾斜度比較

正視眼組及高度軸性近視眼組術(shù)后3個月前房深度較術(shù)后1個月上升，組內(nèi)、組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。正視眼組及高度軸性近視眼組術(shù)后1個月和術(shù)后3個月IOL偏心量、IOL傾斜度比較，組內(nèi)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 正視眼組和高度軸性近視眼組術(shù)后1個月及3個月前房深度、IOL偏心量、IOL傾斜度比較

討 論

高度近視合并白內(nèi)障患者通過屈光性白內(nèi)障手術(shù)不僅能夠成功摘除白內(nèi)障，且可降低患者的屈光度數(shù)，具有操作時間短、侵襲小等特點[6]。但有研究發(fā)現(xiàn)[7]，IOL植入術(shù)后晶狀體的偏心和傾斜及沿視軸前后移動可導(dǎo)致患者出現(xiàn)眩光、散光、視物暈輪及單眼復(fù)視，影響視覺質(zhì)量。Hirnschall N等[8]研究表明，IOL偏心量超過1.0 mm或傾斜度大于5度即可影響視力。相關(guān)研究認(rèn)為[9]，懸韌帶張力和長度是影響IOL穩(wěn)定性的主要因素。

高度近視人群眼軸長度、前房深度較正常者有明顯的差異，且多合并懸韌帶變長功能薄弱等問題[10]。晶狀體懸韌帶是連接晶狀體赤道部和睫狀體的纖維組織，類似于網(wǎng)狀系統(tǒng)，可維持晶狀體的位置，調(diào)節(jié)晶狀體前表面的彎曲度，達(dá)到眼球的正常屈光功能[11]。正常生理狀態(tài)下，視近物時，睫狀肌收縮，懸韌帶放松，晶狀體遷移并增加曲度，增強屈光能力。目前情況而言，臨床難以直觀查看懸韌帶狀態(tài)，需通過裂隙燈顯微鏡判斷有無晶狀體移位、虹膜震顫等，但通過此體征反映懸韌帶功能時懸韌帶的損傷已較嚴(yán)重。UBM作為眼科的超高頻超聲診斷設(shè)備，對于眼前結(jié)構(gòu)及病變有較高的分辨能力，可在活體條件下查看眼前節(jié)組織結(jié)構(gòu)的細(xì)微變化，近年來在眼前節(jié)腫瘤的評價及青光眼發(fā)病機制方面有重要的診斷價值[12]。UBM具有不受屈光介質(zhì)的影響、實時、定量、非干擾、非入侵、非接觸等特點，可直觀查看懸韌帶長度，從而更好地判斷其功能[13]。

本研究術(shù)前通過測量高度近視組和正視眼組眼軸長度及前房深度的改變。數(shù)據(jù)顯示，高度軸性近視組在眼軸長度和前房深度均大于正視眼組，并觀察仰臥位后12、3、6、9點共4個鐘點位的懸韌帶，結(jié)果顯示組內(nèi)4個鐘點位的懸韌帶長度無顯著差異，但組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異。考慮4個鐘點位的懸韌帶長度能在一定程度上反映整個晶狀體的平均懸韌帶長度。進(jìn)一步研究顯示，正視眼組懸韌帶長度明顯小于高度軸性近視組。懸韌帶長度與眼軸長度的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，隨著眼軸長度的增加晶狀體懸韌帶長度相應(yīng)增加。和既往研究和報道的白內(nèi)障患者術(shù)前懸韌帶的觀察情況相符合[14]。

臨床研究證實[15]，前房深度的變化反映了IOL的位置在視軸上的變化，與術(shù)后晶狀體囊袋的纖維皺縮、混濁以及IOL的材料和設(shè)計有關(guān)。本研究高度軸性近視眼組術(shù)后1個月、3個月前房深度均大于正常眼軸組，同組患者術(shù)后不同時期前房深度雖有改變，但差異較小。另外本研究測量了IOL的偏心量和傾斜度，數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后1個月及3個月高度軸性近視眼組IOL傾斜角顯著大于正常眼軸組，且高度軸性近視眼組偏心量也明顯大于正常眼軸組，與兩組的傾斜度相對應(yīng)。且同組患者組內(nèi)術(shù)后1個月和3個月IOL的偏心量和傾斜度無明顯改變，考慮與一片式疏水性丙烯酸酯IOL(SN60WF)具有極佳的位置穩(wěn)定性有關(guān)。另外高度近視患者懸韌帶長度有所變長，由于懸韌帶松弛，這對懸韌帶的張力和功能有一定的影響，從而影響到晶狀體囊袋的收縮和IOL的穩(wěn)定性。又有研究報道[16]，高度軸性近視白內(nèi)障患者晶狀體懸韌帶的過度松弛脆弱可增加玻璃體溢出的可能性，導(dǎo)致晶狀體掉入玻璃體腔，因此術(shù)前通過分析懸韌帶情況能夠一定程度的預(yù)見手術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥，并加以避免和正確處理。同時晶狀體懸韌帶的情況對手術(shù)方式也有一定的指導(dǎo)價值。

但本研究入組的患者較少，觀察時間較短，結(jié)論可能有一定偏差性，后續(xù)的研究中，我們會繼續(xù)擴大樣本量，延長觀察時間，將其研究結(jié)果進(jìn)一步指導(dǎo)臨床。此外懸韌帶在眼內(nèi)具有復(fù)雜的纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，每束纖維及其不同的附著點都有著不同的功能，其對晶狀體的調(diào)節(jié)機制也是我們后續(xù)研究的方向。

綜上所述，晶狀體懸韌帶的長度隨著眼軸長度的增加而相應(yīng)增加，且懸韌帶長度的增長可表現(xiàn)為IOL不穩(wěn)定性增加。