溫清法治療惡性腫瘤應(yīng)用探析

張婷，周紅光

溫清法治療惡性腫瘤應(yīng)用探析

張婷1，周紅光1，2

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)江蘇省中醫(yī)藥防治腫瘤協(xié)同創(chuàng)新中心，江蘇 南京 210023； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

近年來，惡性腫瘤發(fā)生率逐年增加，中醫(yī)藥在惡性腫瘤治療中發(fā)揮越來越重要的作用。溫清法常用來治療寒熱錯雜證，溫陽清熱并行，使陰陽互化，是中醫(yī)藥抗腫瘤的重要治法。本文結(jié)合臨床案例，分析溫清法在惡性腫瘤治療中的具體應(yīng)用，以供參考。

溫清法；惡性腫瘤；醫(yī)案

近年來，中醫(yī)藥在減輕放化療不良反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥、預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、改善患者生活質(zhì)量及延長生存期方面呈現(xiàn)出獨特優(yōu)勢。《醫(yī)學(xué)心悟》提出“論治病之方，則又以汗、和、下、消、吐、清、溫、補八法盡之”，這是對中醫(yī)治法代表性的概括。其中溫法是指以辛熱溫陽藥溫里驅(qū)寒，常用藥有附子、干姜、桂枝等；清法是指以苦寒清熱藥清熱瀉火、涼血解毒，常用藥有黃芩、黃連、石膏等。兩者合用謂之溫清，《廣溫疫論》有“寒熱并用謂之和，補瀉合劑謂之和，表里雙解謂之和，平其亢厲謂之和”，溫清法當(dāng)屬廣義和法，常用來治療寒熱錯雜證。茲就溫清法治療惡性腫瘤寒熱錯雜證源流及證治機理論述如下。

1 溫清法淺析

《素問?陰陽應(yīng)象大論篇》“陽勝則熱，陰勝則寒”及《素問?至真要大論篇》“寒者熱之，熱者寒之”的相關(guān)論述，為治療寒證、熱證提供了理論基礎(chǔ)。溫清法治療寒熱錯雜證的具體運用可溯源至《傷寒雜病論》，具有代表性的有：大青龍湯以麻黃、桂枝辛溫發(fā)汗，石膏清熱瀉火，用于外寒內(nèi)熱證；梔子干姜湯以干姜辛熱溫中，梔子瀉上焦實火，用于中焦虛寒、上焦實熱證；附子瀉心湯以附子辛熱溫腎陽，三黃清熱瀉火，用于上熱下寒證?！夺t(yī)宗金鑒》評價附子瀉心湯“其妙在以麻沸湯漬三黃，須臾絞去滓，內(nèi)別煮附子汁，意在瀉痞之意輕，扶陽之意重也”，認(rèn)為附子瀉心湯有溫陽扶正、瀉中焦實熱之功。祝味菊因擅用附子等溫?zé)崴?，有“祝附子”之稱，徐小圃受其影響，提出“溫陽九法”，其中溫陽清熱并行，謂之溫清，擅用附子配伍石膏、黃連治療上熱下寒證[1]?！端貑?陰陽應(yīng)象大論篇》有“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣”，劉渡舟認(rèn)為附子瀉心湯以三黃清熱瀉火使“壯火之氣衰”，附子溫補真陽使“少火之氣壯”，溫清并用暗合“壯火食氣，少火生氣”之意，其常用來調(diào)和上下之陰陽，使水火交濟[2]。后世醫(yī)家的溫清法多用于上熱下寒證，證見口干口臭、口渴多飲、煩躁、頭面汗出、大便秘結(jié)等火熱內(nèi)盛癥候，又有四肢不溫、溲頻且清、便溏、脈微弱等真陽虧虛癥候[1]，單用清熱瀉火或溫中祛寒等治法并不能取效者，常溫清并用，以附子、干姜溫陽助火，以黃芩、黃連、石膏等清瀉邪熱。

2 溫清法對惡性腫瘤證治意義

2.1 寒熱錯雜為惡性腫瘤常見證型

《靈樞?百病始生》云：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積矣?！睈盒阅[瘤的產(chǎn)生始于正虛，又以陽虛為要。《素問?生氣通天論篇》有“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”。祝味菊強調(diào)了陽氣的重要性，即“陽動雖無形質(zhì)可憑，然臟器之能活動，物質(zhì)之能變化，此借陽之力也”[3]。陽氣溫煦作用是生命活動正常進行的基礎(chǔ)，陽氣虧虛，水液代謝障礙，釀生痰濕，血液運行不暢，瘀血停滯，痰瘀互結(jié)，形成腫塊，進而阻滯氣機。氣機受阻，最易影響肝之疏泄，使全身氣機郁滯，日久郁而生熱，出現(xiàn)煩躁、口干口苦等火熱癥候。肝疏泄失常，影響脾之運化，出現(xiàn)納呆、便溏等中焦虛寒癥候，形成中焦寒熱錯雜的復(fù)雜病機?！端貑?生氣通天論篇》有“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”，劉渡舟認(rèn)為，人體陰陽處于一個相對平衡的狀態(tài)，若中焦氣機不能斡旋于上下，則出現(xiàn)上熱下寒的變化[2]。中焦寒熱錯雜，氣機升降樞紐功能失常，上焦陽氣不能下達(dá)，郁而生熱，下焦陽氣不足則生內(nèi)寒。臨床上求助中醫(yī)治療的腫瘤患者大多已經(jīng)過手術(shù)、放化療等，這些治療常傷人體陽氣，或就診時已屬晚期，陽虛已甚。腎陽為一身陽氣之根本，陽虛甚必累及腎陽。

《靈樞?營衛(wèi)生會》概括三焦功能為“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，脾胃為氣血生化之源，中焦寒熱錯雜，不能斡旋氣機于上下，則下焦陽虛更甚，上焦火熱之邪愈旺，從而出現(xiàn)上熱下寒格局。寒熱錯雜之熱當(dāng)為實熱，應(yīng)與虛火相鑒別。惡性腫瘤患者下焦陽虛，亦容易出現(xiàn)虛陽浮越的表現(xiàn)，常有口干口臭、烘熱汗出、牙齦紅腫、便秘等火熱之象[4]。但其口干常不欲飲水，頭面烘熱，汗出以手足心、背部明顯，牙齦紅腫但色澤不鮮，便秘但大便不干結(jié)。

2.2 溫清法是惡性腫瘤重要治法

惡性腫瘤常以局部病灶引起重視，但其為全身消耗性疾病，起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時腫塊已成形，陰陽失衡，證候表現(xiàn)往往復(fù)雜多變，單一治法并不能取效。國醫(yī)大師周仲瑛認(rèn)為，惡性腫瘤的病因病機多為癌毒與寒、熱、痰、濕、瘀相互搏結(jié)為病，并提出治應(yīng)采取復(fù)法大方，對局部腫塊多用破血消癥、化痰散結(jié)之法，若全身陰陽失衡，當(dāng)隨證治之，以恢復(fù)陰陽平衡，達(dá)到扶正抗癌的作用[5]。溫清并用、寒熱并調(diào)、陰陽調(diào)和是治療寒熱錯雜型惡性腫瘤的關(guān)鍵所在。其寒熱錯雜之“熱”當(dāng)為實熱，“寒”亦為真寒，若單以溫法溫陽必助實火，僅用清法瀉火則更傷真陽，張景岳認(rèn)為“有形之火不可縱，無形之火不可殘”，故當(dāng)溫清并行，方能起扶正祛邪之功。《蘭臺軌范》強調(diào)“方之既成，能使藥各全其性，亦能使藥各失其性，此成方之妙也”，溫清并用，寒熱并施，既清泄實火，又溫補真陽，使邪熱可散，陽氣得補，正氣得復(fù)，可達(dá)“陰平陽秘”之效。

2.3 溫清法在惡性腫瘤治療中應(yīng)用

臨床上，情志因素在惡性腫瘤發(fā)病前后具有重要作用，患者就診時常自訴平素性格急躁或思慮過重，在發(fā)現(xiàn)腫瘤或經(jīng)手術(shù)、放化療后，出現(xiàn)口苦心煩、口干欲飲、不思飲食、稍食涼則腹瀉、舌淡胖、脈弦等中焦寒熱錯雜表現(xiàn)，這類患者可選干姜伍柴胡、黃芩，以干姜溫中陽，柴胡疏肝氣，黃芩清郁熱；若肝氣郁結(jié)癥狀不顯，而上焦火熱明顯者，見口干飲水多、舌紅苔黃、脈數(shù)，可選干姜配梔子、石膏，以干姜溫脾陽，梔子、石膏清無形之熱；對晚期患者，或經(jīng)多種治療手段后出現(xiàn)四肢厥冷、小便清長、久痢、口干欲飲、煩躁、頭面頸部汗出、脈沉微等，可選附子配黃芩、黃連，以附子起痼寒，黃芩、黃連清上熱；若上焦實熱而表現(xiàn)為咳嗽咳黃痰、牙齦紅腫出血，可選附子配石膏，以石膏清肺胃邪熱。溫清并用，調(diào)和陰陽，達(dá)到扶正即是祛邪目的[6]。總之，臨證運用溫清法需根據(jù)具體情況，調(diào)整寒熱用藥比例，才能發(fā)揮溫清法的真正療效。

3 典型病例

患者，女，92歲，2015年12月22日就診。有慢性萎縮性胃炎病史40余年、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎23年，22年前行胃癌手術(shù)，術(shù)后未行放化療，因反復(fù)反酸、嘔吐、胃脹，被診為“胃癌術(shù)后反流征”，多年予中西藥治療，仍頻繁反酸、嘔吐?？滔拢悍此釃I吐，口苦口干、飲水多，耳癢流膿，雙手關(guān)節(jié)疼痛多年、常夜晚痛醒，兩足冰冷，雙下肢易浮腫，食涼則胃脘不舒，尿黃，大便易稀溏，舌光紅少苔，脈弦滑、重按無力、左關(guān)脈弱。辨證為脾胃氣虛，胃氣上逆，方以參苓白術(shù)散合旋覆代赭湯加減：旋覆花15 g，煅代赭石10 g，瓦楞子20 g，滑石（包）12 g，姜半夏10 g，炙甘草3 g，黨參15 g，浙貝母10 g，海螵蛸15 g，山藥15 g，芡實20 g，茯苓15 g，砂仁3 g。每日1劑，水煎服。服藥7劑后，病情有所好轉(zhuǎn)，但仍時有反復(fù)。

2016年4月19日復(fù)診：患者受涼后即出現(xiàn)反酸嘔吐，口苦，口干欲飲水，稍飲即感腹脹，耳癢少量流膿，兩足冰冷，雙下肢浮腫，尿黃，大便稀溏，舌光紅少苔，脈弦滑、重按無力、左關(guān)脈弱。辨證為寒熱錯雜，上熱下寒。方以烏梅丸加黃芩：干姜10 g，制附片（先煎）10 g，桂枝15 g，黃連10 g，黃芩10 g，黃柏10 g，當(dāng)歸10 g，生曬參10 g，細(xì)辛5 g，花椒7 g，烏梅30 g。繼服7劑，諸癥大減。后守方加減至2017年冬季停藥，病情未發(fā)作。

按：本案患者初診以反酸、嘔吐所苦，乃脾胃虛弱、胃氣上逆所致，治以健脾益氣、和胃降逆，雖有成效，但仍反復(fù)，考慮為寒熱錯雜之證，遂改以烏梅丸加減。方以附子、干姜、桂枝溫陽配伍黃連、黃芩、黃柏清熱，溫清并用，取得成效。

本案患者雖反酸、嘔吐，但口干口苦且飲水多，且尿黃、便秘，為火熱內(nèi)盛之象，反酸、嘔吐當(dāng)為中焦實熱之征，時有耳癢流膿為上焦火盛；術(shù)后稍食涼即感胃脘不舒、易腹瀉，乃中焦陽氣虧虛，氣血生化乏源，不能充養(yǎng)一身陽氣，加之患者年事已高，腎陽漸虛，下焦陽氣必虛，故兩足冰冷、易浮腫；中焦寒熱錯雜，病程日久，中焦氣機不能斡旋于上下，上焦陽氣不能下達(dá)，故易郁而生熱，下焦陽氣無以充養(yǎng)，故下焦陽氣愈虛。初診時以人參等補中焦之氣，雖能補一時脾胃之氣，但治標(biāo)不治本，故病情易反復(fù)。后以干姜溫中陽，附子溫腎陽，桂枝溫通陽氣；黃芩清上焦邪熱，黃連清中上焦之熱，考慮患者高齡，舌光紅少苔，乃陽虛及陰，下焦陰陽俱虛，故加黃柏清下焦虛熱。溫清并用，溫陽與清熱并重，交通上下陰陽，為本案例取效關(guān)鍵所在。

4 小結(jié)

《傷寒論》“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”開創(chuàng)了辨證論治先河。中醫(yī)治療惡性腫瘤當(dāng)病證結(jié)合，只有辨證精準(zhǔn)，選方得當(dāng)，才能真正發(fā)揮抗腫瘤作用。溫清法適用于寒熱錯雜型惡性腫瘤，而其“熱”為實熱，臨床上火之虛實最為難辨，故當(dāng)細(xì)參詳之，謹(jǐn)防“虛虛實實”之誤。

[1] 徐蓉娟,葛芳芳,姜宏軍.徐小圃、徐仲才“溫陽九法”探析(一)[J].上海中醫(yī)藥雜志,2012,46(4)：1-4.

[2] 王慶國,劉燕華.經(jīng)方臨證指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2013：10.

[3] 陶穎莉,王璐萍,鄔潔濤,等.祝味菊理法方藥中的重陽思想探析[J].浙江中醫(yī)雜志,2016,51(3)：159.

[4] 上官端丹,周紅光.溫潛法辨治惡性腫瘤思路探析[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2017,24(12)：102-104.

[5] 程海波.癌毒病機理論探討[J].中醫(yī)雜志,2014,55(20)：1711-1715.

[6] 章永紅,葉麗紅,彭海燕,等.論“全力扶正、盡力攻毒”的抗癌基本原則[J].中華中醫(yī)藥雜志,2015,30(12)：4230-4232.

Discussion on Warming and Heat-clearing Method in the Treatment of Malignant Tumors

ZHANG Ting1, ZHOU Hongguang1,2

In recent years, the incidence of malignant tumors has increased year by year, and TCM has played an increasingly important role in the treatment of malignant tumors. Warming and heat-clearing method is often used to treat the miscellaneous syndromes of cold and heat, parallelly warming yang and clearing heat to make yin and yang interacted, which is an important anti-cancer treatment of TCM. Combined with clinical cases, this article analyzed the specific application of warming and heat-clearing method in the treatment of malignant tumors for references.

warming and heat-clearing method; malignant tumors; clinical cases

R273

A

1005-5304(2019)05-0120-03

10.3969/j.issn.1005-5304.201812111

國家自然科學(xué)基金（81473608、81804058）

周紅光，E-mail：zhouhongguang2288@163.com

（2018-12-08）

（2019-09-10；編輯：梅智勝）