199例女性偏頭痛患者舌象分析與中醫(yī)核心病機(jī)探討

郭歆　武曼麗　丘宇慧　華榮

〔摘要〕 目的 探討女性偏頭痛患者舌象特點(diǎn)，揭示偏頭痛的核心病機(jī)，為臨床診療偏頭痛提供更有效的客觀化辨證依據(jù)。方法 回顧性分析女性偏頭痛患者199例，統(tǒng)計(jì)舌象三觀（舌色質(zhì)、舌體、舌苔）數(shù)據(jù)，以及其與發(fā)病年齡、病程、既往服用止痛藥的相關(guān)性，四診合參，綜合分析女性偏頭痛舌象特點(diǎn)和規(guī)律。結(jié)果 199例病例中，舌體三觀異常舌象出現(xiàn)比例較高的為淡白舌占60%，胖大舌占20%，白膩苔占32%;發(fā)病年齡高發(fā)區(qū)間依次為28～35歲、35～42歲、49～56歲，舌象三觀分布特點(diǎn)與總體一致;病程為1～10年中，淡白舌、胖大舌、白膩苔的比例逐漸增大;17%的患者長(zhǎng)年服用止痛藥，異常舌象分布與總體一致且較未服用止痛藥人群占比更大。結(jié)論 女性偏頭痛患者舌象三觀以淡白舌、胖大舌、白膩苔多見，揭示偏頭痛的核心病機(jī)為脾虛濕困，肝脾胃失調(diào)。長(zhǎng)期單純服用止痛藥治療偏頭痛易致脾胃虛寒，進(jìn)一步加重頭痛，造成惡性循環(huán)，應(yīng)盡早中醫(yī)藥辨治，防止演變?yōu)槁灶^痛。

〔關(guān)鍵詞〕 女性偏頭痛;舌象三觀;淡白舌;胖大舌;白膩苔;核心病機(jī);脾虛濕困;肝脾胃失調(diào)

〔中圖分類號(hào)〕R241? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.04.011

Analysis of Tongue Image of 199 Female Migraine Patients and Discussion on Traditional

Chinese Medicine Core Pathogenesis

GUO Xin1， WU Manli1， QIU Yuhui2， HUA Rong2*

（1. Guangzhou University of Chinese medicine， Guangzhou， Guangdong 510504， China; 2. The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou， Guangdong 510120， China）

〔Abstract〕 Objective To explore the characteristics of the tongue image of female migraine patients， and to reveal the core pathogenesis of migraine， and provide more effective and objective syndrome differentiation basis for clinical diagnosis and treatment of migraine. Methods Retrospective analysis was performed for 199 female migraine patients， the three aspects of tongue image （tongue color， tongue body， fur） data were counted， as well as its correlation with the age of onset， course of disease， previous use of painkillers. With references from four diagnosis， the characteristics and rules of female migraine tongue image was comprehensively analyzed. Results In 199 cases， the incidence of abnormal tongue image was 60% in pale white tongue， 20% in enlarged tongue and 32% in white greasy fur in the three aspects of tongue image. The age of onset was 28～35， 35～42， 49～56 and 42～49 years old in turn， and the distribution characteristics of tongue image were the same as the whole. In the course of 1-10 years， the proportion of pale white tongue， enlarged tongue and white greasy fur increased gradually. 17% of patients took painkillers for a long time， and the distribution of abnormal tongue images was consistent with the general population， and the proportion of people who did not take painkillers was larger. Conclusion The three aspects of tongue image of female migraine patients are pale white tongue， enlarged tongue and white greasy fur， which reveals that the core pathogenesis of migraine is spleen deficiency and dampness obstruction， liver， spleen and stomach maladjustment. Long-term treatment of migraine with painkillers alone will lead to deficiency and cold of spleen and stomach， further aggravate headache and cause vicious circle. We should treat migraine with traditional Chinese medicine syndrome differentiation as early as possible to prevent it from evolving into chronic headache.

〔Keywords〕 female migraine; three aspects of tongue image; pale white tongue; enlarged tongue; white greasy fur; core pathogenesis; liver， spleen deficiency and dampness obstruction; spleen and stomach maladjustment

偏頭痛是以中重度搏動(dòng)樣偏側(cè)頭痛為主要表現(xiàn)的臨床常見病，我國(guó)偏頭痛患病率為9.3%[1]，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活壓力的增大，患病率有呈上升趨勢(shì)，在2015年全球疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查中，偏頭痛在全球50歲以下人群（男女均包括）失能原因排名第三[2]。偏頭痛好發(fā)于女性患者[3]，患病率女性與男性之比為3∶1[2]，女性偏頭痛患者群體在我院腦病科門診就診率較高。

舌診是望診的重要內(nèi)容，醫(yī)圣張仲景是最早重視從舌辨證論治的醫(yī)家，其論著《傷寒雜病論》中視舌象變化為臨床辨證的重要依據(jù)[4]。華榮主任是國(guó)醫(yī)大師李振華、張學(xué)文學(xué)術(shù)繼承人，從事中醫(yī)腦病及急癥臨床、教學(xué)、科研工作近30年，堅(jiān)持將中醫(yī)理論和中醫(yī)思維的整體動(dòng)態(tài)恒動(dòng)觀運(yùn)用到臨證中，從“肝脾胃三位一體”立論，擅長(zhǎng)從健脾疏肝、調(diào)理肝脾胃氣機(jī)樞紐論治內(nèi)科病[5]，臨床重點(diǎn)研究偏頭痛、眩暈等疾病。筆者均是師從華榮主任的碩士研究生，幾年來跟診老師學(xué)習(xí)，臨證診治偏頭痛皆從中醫(yī)思維出發(fā)，四診合參，運(yùn)用解郁和中法[6]調(diào)暢肝脾胃氣機(jī)，大部分病人首先停用止痛藥，中藥治療后頭痛緩解，發(fā)作次數(shù)減少，患者都能堅(jiān)持治療，有部分患者3～5年無發(fā)作，依從性好?，F(xiàn)將華榮主任醫(yī)師2018年6月至2019年7月期間門診199例女性偏頭痛患者病歷進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)女性偏頭痛患者舌象特征，梳理核心病機(jī)，為臨床辨證論治偏頭痛，提供更有效的客觀化辨證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1? 研究對(duì)象

選取2018年6月至2019年7月廣東省中醫(yī)院華榮主任親自診治病歷資料，通過廣東省中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)調(diào)取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的女性偏頭痛病歷共199例。

1.2? 納入標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷第一診斷為偏頭痛;中醫(yī)診斷第一診斷為頭痛/經(jīng)行頭痛;中醫(yī)證候符合肝脾胃失調(diào)證;患者性別為女性;患者年齡10～84（43.25±13.31）歲;舌象三觀描述詳細(xì);病歷資料完整;上述標(biāo)準(zhǔn)均具備方可納入。其中，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《國(guó)際頭痛分類第三版》[7]中偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中頭痛（偏頭痛）的診斷標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照華榮主任創(chuàng)立的肝脾胃失調(diào)證辨證體系[9]。

1.3? 排除標(biāo)準(zhǔn)

舌象三觀描述不具體的病歷。

1.4? 數(shù)據(jù)處理與分析

將199份門診電子病歷輸入計(jì)算機(jī)轉(zhuǎn)化為電子文檔，并將患者性別、年齡、舌象三觀、發(fā)病年齡、病程、既往服用止痛藥等內(nèi)容依次錄入，建立Excel數(shù)據(jù)表，進(jìn)行數(shù)據(jù)規(guī)范化處理;其中舌象名稱參照《中醫(yī)舌診》[10]為標(biāo)準(zhǔn);女性發(fā)病年齡分組按照華榮主任臨證經(jīng)驗(yàn)以內(nèi)經(jīng)腎氣天癸論劃分，每7年為1個(gè)分組。

2 結(jié)果

2.1? 舌象特征

表1顯示不同舌色質(zhì)出現(xiàn)頻次由高到低依次為：淡白舌>淡紅舌>紅舌>暗紫舌;舌體出現(xiàn)頻次由高到低依次為：正常舌體>胖大舌>齒印舌>裂紋舌;舌苔出現(xiàn)頻次由高到低依次為：薄白苔>白膩苔>黃膩苔>白厚膩苔=薄黃苔>少苔。見表1。

2.2? 舌象與發(fā)病年齡的相關(guān)性

表2顯示發(fā)病年齡高發(fā)區(qū)間出現(xiàn)頻次依次為[28，35）>[35，42）>[49，56）>[42，49）=[21，28）>[14，21）>[56，63）=[7，14）>70歲以上，其中發(fā)病年齡最高發(fā)區(qū)間為[28，35），該區(qū)間舌色質(zhì)出現(xiàn)頻次由高到低依次為：淡白舌>淡紅舌>紅舌>暗紫舌，舌體出現(xiàn)頻次由高到低依次為：正常舌體>胖大舌，舌苔出現(xiàn)頻次由高到低依次為：薄白苔>白膩苔>白厚膩苔=黃膩苔=少苔>薄黃苔。見表2。

2.3? 舌象與病程的相關(guān)性

表3顯示病程分布頻次由高到低依次為：1年及以下>（1，5]>（5，10]>（15，20]>（10，15]>20年以上;病程（1，5]年與（5，10]年區(qū)間組淡白舌、胖大舌、白膩苔等異常舌象三觀所占比較高。

2.4? 舌象與既往服用止痛藥的相關(guān)性

表4顯示未服用止痛藥人群頻次>服用止痛藥人群頻次，其中未服用止痛藥人群舌色質(zhì)出現(xiàn)頻次由高到低依次為：淡白舌>淡紅舌>紅舌>暗紫舌，舌體出現(xiàn)頻次由高到低依次為：正常舌體>胖大舌>齒印舌>裂紋舌，舌苔出現(xiàn)頻次由高到低依次為：薄白苔>白膩苔>黃膩苔>薄黃苔>白厚膩苔>少苔。見表4。

3 討論與分析

3.1? 199例女性偏頭痛異常舌象最常見為舌淡白、舌體胖大、舌苔白膩

華榮主任臨證四診合參，尤其重視舌診，首次提出“舌象三觀”，將舌象演變視為臨床動(dòng)態(tài)辨證的主要依據(jù)，整體認(rèn)識(shí)把握證候。通過對(duì)199例女性偏頭痛患者舌象三觀所得數(shù)據(jù)分析，得出女性偏頭痛患者舌象主要有以下分布特征。

3.1.1? 舌淡白多見，脾胃虛氣血乏源? 本組199例女性偏頭痛患者中不同舌色質(zhì)出現(xiàn)頻次由高到低依次為：淡白舌>淡紅舌>紅舌>暗紫舌。淡白色占60%，最為多見，主氣血雙虛。女子以肝為先天，肝主藏血，經(jīng)行氣血下注沖任，陰血相對(duì)不足，氣血不榮于腦髓脈絡(luò)而致頭痛發(fā)作，故女性偏頭痛患者多見，且常見淡白舌。另外紅舌占14%，主熱證，與現(xiàn)代女性情志失調(diào)，肝郁化火相關(guān)，常與黃膩苔并見，女性經(jīng)前期頭痛可見。暗紫舌占本次數(shù)據(jù)患者的4%，此類患者中不乏病程長(zhǎng)達(dá)20年之久，所謂“久病入絡(luò)”及“久病必瘀”，反映于舌上見暗紫舌或瘀斑瘀點(diǎn)。

3.1.2? 舌苔白膩為主，濕濁內(nèi)蘊(yùn)? 本組199例女性偏頭痛患者中舌苔出現(xiàn)頻次由高到低依次為：薄白苔>白膩苔>黃膩苔>白厚膩苔。白膩苔占32%，白厚膩苔占5%，白膩苔多為脾虛水濕停運(yùn)，濕濁內(nèi)蘊(yùn);白厚膩苔者多為濕濁更甚、病勢(shì)病程久反復(fù)，濕邪纏綿所致。嶺南氣燠地濕[11]，氣燠故陽常瀉，患不降;地濕故陰常盛，患不升，脾胃升降失常，脾濕中蘊(yùn)則痰濁由生，清陽不充養(yǎng)腦竅而發(fā)頭痛。華榮主任臨證常依據(jù)膩苔薄厚以判斷脾虛濕盛的深重，以及觀膩苔之消退了解治療效果。另外薄白苔為正常舌苔所占比重最大，此時(shí)患者脾胃功能尚可，及時(shí)中醫(yī)調(diào)理治療效果顯著。黃膩苔占13%，為脾虛濕郁化熱。

3.1.3? 舌胖大為甚，脾虛濕困病程長(zhǎng)久? 本組199例女性偏頭痛患者中舌體出現(xiàn)頻次由高到低依次為：正常舌體>胖大舌>齒印舌>裂紋舌。舌胖大占本次病歷20%，甚者伸舌滿口，華榮主任形象地稱此為“面包舌”，常與齒印舌形同時(shí)并見，主水飲痰濕?！爸T濕腫滿，皆屬于脾”，觀察患者舌體胖大程度可以反映患者脾氣虛弱的程度，胖大淡白舌、白膩苔往往并見，責(zé)之于脾虛濕阻，且患者病程較久，病情較重。正常舌體所占比例最大，發(fā)病后早期治療可防止疾病拖延加重。

3.2? 女子“四七”至“五七”為偏頭痛高發(fā)年齡階段

華榮主任臨證辨治偏頭痛及經(jīng)行頭痛[12]，經(jīng)常以《黃帝內(nèi)經(jīng)》天癸論分析患者腎氣及三陽脈盛衰，以“七”為周期理解女子生理病理變化?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸八钠呓罟菆?jiān)，發(fā)長(zhǎng)極，身體盛壯;五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白?！贝舜窝芯坎v數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)女性偏頭痛患者最初發(fā)病年齡人群最高區(qū)間為28～35歲，占22%。該年齡段雖然是身體機(jī)能的頂峰，但是此階段的女性面臨多重身心壓力，一方面因?yàn)榍榫w不暢，氣機(jī)疏泄失職，肝氣郁結(jié)，橫逆乘脾土;另一方面因?yàn)閯诰雮?，脾虛運(yùn)化水谷精微失常，氣血生化乏源，腦失氣血之濡養(yǎng)，不榮而痛，再者脾虛水液失運(yùn)，水濕停聚成痰濁，腦竅被痰濁所蒙蔽，不通而痛。本年齡段舌象數(shù)據(jù)顯示淡白舌占73%、胖大舌占25%、白膩苔占39%，客觀反映出氣血虧虛，水濕痰濁停聚之象。華榮主任指出而立之年黃金年齡階段的女性，應(yīng)當(dāng)工作、生育、家庭有所側(cè)重，協(xié)調(diào)發(fā)展，關(guān)愛身心，做到“心安不懼，形勞不倦，氣從以順，各從其欲”，防范偏頭痛的發(fā)生。本組病例發(fā)病年齡區(qū)間居第二、三位的分別為35～42歲、49～56歲。隨著“五七”到“七七”的變化，天癸漸竭，從“陽明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫍钡健叭柮}衰于上，面皆焦，發(fā)始白”，是因先后天之本脾腎逐漸虧損，令氣血乏源而腦髓失養(yǎng)引發(fā)頭痛。

3.3? 病程愈久，舌淡白胖大苔白膩愈顯現(xiàn)

本組199例女性偏頭痛患者中數(shù)據(jù)結(jié)果顯示隨著病程時(shí)間延長(zhǎng)，病程時(shí)間1～10年的女性偏頭痛患者中舌淡白、胖大，苔白膩的比例逐漸增大，提示女性偏頭痛隨著病程時(shí)間的延長(zhǎng)，脾胃虛弱，肝脾胃失調(diào)愈發(fā)顯著。

3.4? 長(zhǎng)期服用止痛藥，脾胃虛寒，舌胖大苔白膩更纏綿

華榮主任認(rèn)為發(fā)作期單純長(zhǎng)期服用止痛藥是偏頭痛治療誤區(qū)，應(yīng)該發(fā)病后盡早中醫(yī)藥辨治，防止演變?yōu)槁灶^痛。本次回顧199例女性偏頭痛患者中，有17%的患者常年服用1種或1種以上的止痛藥，止痛藥隨時(shí)間推移劑量增加，療效卻減半。該部分患者中61%為淡白舌、21%為胖大舌、42%為白膩苔。而未服用止痛藥物的患者中60%為淡白舌、19%為胖大舌、36%為白膩苔，兩相比較可見服用止痛藥患者胖大舌及白膩苔更為多見。華榮主任臨證發(fā)現(xiàn)患者常用的如撒利痛、頭痛散、何濟(jì)公散等止痛藥屬于解熱鎮(zhèn)痛藥，從中醫(yī)角度認(rèn)為止痛藥多為寒涼藥性，偏頭痛患者脾胃本虛寒，常服止痛藥有“寒者寒之”的誤區(qū)，常出現(xiàn)上腹部不適、惡心、嘔吐、出血、潰瘍等胃腸道不良反應(yīng)[13]，脾胃更受伐傷，從而導(dǎo)致氣血不足或痰濕內(nèi)生，進(jìn)一步加重偏頭痛[14]，造成頻繁復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)嚴(yán)重、遷延日久的惡性循環(huán)。舌象上可見舌淡白、胖大及苔白膩的程度進(jìn)一步加重。故華主任接診患者后首先建議停用止痛藥或減少用量，方藥施以解郁疏肝健脾和血之品，治療后患者整體情況好轉(zhuǎn)，頭痛程度減輕，發(fā)作頻率減少。

3.5? 偏頭痛病機(jī)為肝脾胃失調(diào)，舌象演變是動(dòng)態(tài)辨證的主要依據(jù)

女性偏頭痛患者舌象特點(diǎn)以舌淡白、胖大、苔白膩多見。國(guó)醫(yī)大師李振華認(rèn)為，脾胃病發(fā)病過程中脾常虛，肝常郁，胃常滯，很少單獨(dú)為病[5]，而臨證的法寶是四診合參，善于尋找四診信息的“靶點(diǎn)”精于辨證論治[15]。華榮主任研究頭痛病10余年，將舌診這一“靶點(diǎn)”精準(zhǔn)運(yùn)用到偏頭痛的辨證中，認(rèn)為偏頭痛與肝脾胃均密切相關(guān)，三位一體，以脾胃居于中焦，以脾升胃降之性而為全身臟腑氣血陰陽升降之樞。臨床上華榮主任認(rèn)為偏頭痛發(fā)病多因飲食不節(jié)、思慮過度，脾虛納呆，生化乏源，營(yíng)血虧虛，不能上濡于腦，腦竅失養(yǎng)不榮而痛，舌象可見舌淡白，苔薄白。脾失健運(yùn)水液，水濕內(nèi)停，聚而為痰，痰濕互阻，脾不能為胃行其津液而失于通降，濁邪壅滯不下，土壅木郁，肝失條達(dá)，痰濁隨肝氣上逆，上蒙清竅，腦竅受阻不通而痛，舌象可見舌淡白胖大，苔白膩;情志不暢甚或郁怒傷肝，肝郁氣滯，失其疏泄條達(dá)，木郁克土，橫逆脾胃可導(dǎo)致脾胃升降失常，清陽不升以充養(yǎng)頭目，濁氣壅塞清竅，腦失清靈而頭痛，若以肝氣郁為主舌象可見舌邊紅，苔薄白，以胃氣滯為主證可見舌淡紅，苔白膩。通過本組統(tǒng)計(jì)分析望舌象并四診合參可知偏頭痛的核心病機(jī)顯系脾虛濕困，肝脾胃失調(diào)。女性偏頭痛患者中有50%～60%為經(jīng)行頭痛[16]，肝脾胃氣血失和，沖、任、督受損是其重要病機(jī)[12]。在以往的研究中發(fā)現(xiàn)偏頭痛核心病機(jī)為脾胃虛弱、肝脾胃失調(diào)[9]，并通過現(xiàn)代腦fMRI認(rèn)識(shí)到疼痛累積效應(yīng)導(dǎo)致偏頭痛患者腦功能網(wǎng)絡(luò)的異常[6]，當(dāng)代社會(huì)環(huán)境、氣候、飲食、工作節(jié)奏、生活方式等變化對(duì)人體健康的產(chǎn)生影響巨大，思慮過度、飲食勞倦、情緒不暢所傷成為偏頭痛發(fā)病的主要因素，因此，注重從肝脾胃三位一體論治頭痛具有重要的臨床意義。綜上所述，傳統(tǒng)舌診是臨證辨治偏頭痛的重要方法，對(duì)臨床診治偏頭痛具有指導(dǎo)意義，值得繼續(xù)臨床實(shí)踐，不斷深入研究。

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〔收稿日期〕2020-02-16

〔基金項(xiàng)目〕廣東省中醫(yī)藥局“劉茂才廣東省全國(guó)名中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目”資助;廣東省中醫(yī)院“林夏泉學(xué)術(shù)流派傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目”資助（E43604）。

〔作者簡(jiǎn)介〕郭? 歆，女，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)腦病。

〔通訊作者〕*華? 榮，女，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：hrzygzs@163.com。