重癥醫(yī)學(xué)，守門人的堅守

黃祺

3月20日，武漢火神山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)一科副主任宋立強（中）護(hù)送81歲的新冠肺炎重癥患者去做CT檢查。

4月草長鶯飛的武漢，8位沒有穿白大褂的醫(yī)生，在草木蔥榮的背景前留下一張意義非凡的合影。他們看起來神情輕松，臉上掛著誠懇的微笑。但如果你知道他們在武漢兩個多月的經(jīng)歷，那么你會讀出這輕松的神情，是高壓稍稍緩解的放松，是壓力剛剛調(diào)低的短暫休憩。

當(dāng)全國支援武漢醫(yī)療隊幾乎全部回撤時，8位醫(yī)學(xué)專家留在武漢，繼續(xù)對剩下的重型新冠肺炎病人救治提供支持和指導(dǎo)。他們分別是：東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院邱海波、北京朝陽醫(yī)院童朝暉、北京協(xié)和醫(yī)院杜斌、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院管向東、東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院趙蓓蕾、四川大學(xué)華西醫(yī)院康焰、北京宣武醫(yī)院姜利、蘇北人民醫(yī)院鄭瑞強。

新冠肺炎疫情早期，危重患者高死亡率曾給社會帶來巨大的恐慌。1月底，國家衛(wèi)健委以最快速度將全國一流的重癥醫(yī)學(xué)專家抽調(diào)到武漢，目的就是盡快找到新冠肺炎重型患者、危重型患者疾病發(fā)展的規(guī)律，找到控制病情惡化的方法，盡快降低病死率。

4月21日國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制召開新聞發(fā)布會上的數(shù)據(jù)顯示，所有的患者當(dāng)中，輕型和普通型占絕大多數(shù)，占80%以上;而重癥、危重癥，主要涉及的相關(guān)因素是患者年齡，也就是老年人，以及有基礎(chǔ)疾病的人更容易發(fā)展為重型和危重型。

按照診療方案，新冠肺炎患者分為四型：輕型、普通型、重型和危重型。如果按照重型和危重型患者占20%計算，全國八萬多確診新冠肺炎患者中，將近兩萬重型、為重型——重型、危重型。

新冠肺炎疫情給中國的重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科出了一道最急、最難的考題，幾乎不給“考生”們思考的時間，也不給遲疑的機會，他們必須直面困難。

經(jīng)此一疫，也提示中國重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科需要進(jìn)一步加強“地基”建設(shè)，培養(yǎng)出更多可以在危急情況下理性思考、冷靜應(yīng)對的重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。

留到最后的重癥醫(yī)學(xué)專家

4月13日下午，最后一批江蘇援湖北醫(yī)療隊205人撤離武漢回到南京，但是，邱海波沒有回來。4月26日，最后一批國家衛(wèi)健委專家組專家撤離武漢，但邱海波還是沒有回南京，而是直奔黑龍江，繼續(xù)指導(dǎo)疫情防控。

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院黨委副書記邱海波教授，1月19日臨危受命奔赴武漢，在武漢工作超過一百天。54歲的邱海波教授是我國第一位重癥醫(yī)學(xué)博士，這些年國內(nèi)重大疫情中，都有他的身影：2005年四川省豬鏈球菌病疫情，2008年汶川地震救治危重傷者，2009年甲型H1N1流感疫情，2010年玉樹地震……

作為最早到武漢的國家衛(wèi)健委醫(yī)療救治專家之一，邱海波教授參與和見證了武漢新冠肺炎重癥患者的救治摸索全過程。從最初的慌亂、恐懼，到后來對疾病發(fā)展規(guī)律了解越來越多，到最后通過各種嘗試明顯降低死亡率，中國重癥醫(yī)學(xué)專家們率先與新冠病毒交手，不僅挽回了更多的生命，也為后來各個國家救治新冠肺炎重癥患者積累了大量的經(jīng)驗。

邱海波教授在接受《新民周刊》專訪時表示，扭轉(zhuǎn)疫情早期重癥患者死亡率高局面最關(guān)鍵的一點，是救治的“關(guān)口前移”，而這一點，建立在對新冠肺炎“沉默性低氧血癥”這個重要的認(rèn)識上。

疫情早期，重癥監(jiān)護(hù)室里有一個現(xiàn)象曾經(jīng)沉重打擊醫(yī)生們的信心：病人前一天還好好的，突然就不行了。初到武漢的邱海波教授也難以接受眼前的情況：“有人說醫(yī)生都有‘情感過濾器 ，以為我們醫(yī)生每天都要面對死亡，所以看到病人死亡無所謂。其實不是，醫(yī)生也是人，無能為力時也會感到絕望。我剛到的時候，晚上去查房的病房，第二天就走了三個病人。這樣的情況我能接受嗎？完全不能接受，打擊很大。為什么會這樣？當(dāng)時很多救治條件都沒有，病人需要吸氧，但氧氣壓力不夠，呼吸機打不起來。我把這些困難向上反映，反映到中央指導(dǎo)組，后來這些問題都得到了解決?！?/p>

醫(yī)療物資短缺解決以后，醫(yī)生們要解決的是救治方法。

邱海波教授談道：“以往我們遇到的重癥病人，如果他血氧飽和度降低，人會感覺難受，憋氣，心率會加快。去過西藏的人都有這種體會，高原缺氧，那么你心臟會怦怦跳。有這些癥狀，醫(yī)生會及時去測血氧，及時給他進(jìn)行治療，解決血氧飽和度低的問題?！?/p>

可是新冠肺炎病人，病人自己主訴不明顯，他自己感覺沒有太難受，他會說有點憋氣，但不是太嚴(yán)重。如果醫(yī)生這個時候去測病人的血氧飽和度，其實已經(jīng)很低了。邱海波教授把這個現(xiàn)象總結(jié)為“沉默性低氧血癥”。新冠肺炎病毒就像沉默的殺手，等你發(fā)現(xiàn)它時，醫(yī)療技術(shù)再抵抗已經(jīng)來不及。

重癥醫(yī)學(xué)專家、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院黨委副書記邱海波教授在武漢工作超過100天。

“早期，我們對這個現(xiàn)象認(rèn)識不足，有的治療手段用得太晚，比如說插管通氣用得太晚，等用上去的時候已經(jīng)來不及了。這個是我們認(rèn)識一種新疾病的過程。”邱海波教授以非常坦誠而負(fù)責(zé)的態(tài)度談及早期重癥患者救治中的問題。

醫(yī)生們還發(fā)現(xiàn)，新冠病毒對人體的傷害不僅在肺，還累及心臟、腸道等等重要的器官，邱海波教授認(rèn)為應(yīng)該把新冠肺炎看做“新冠病毒感染癥”，對其他器官的對癥治療，也需要“關(guān)口前移”。

在沒有特效藥的情況下，重癥醫(yī)學(xué)專家團(tuán)隊探索出“關(guān)口前移” “俯臥位通氣”等等阻止病情惡化的有效方法。新冠肺炎重癥患者死亡率的下降，正是無數(shù)重癥醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)生、經(jīng)驗豐富的專家們不斷從日以繼夜的工作中總結(jié)經(jīng)驗，大膽嘗試的結(jié)果，重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)在中國新冠肺炎患者救治、減少恐慌、恢復(fù)社會正常秩序上，發(fā)揮了的作用。

重癥救治能力功在平時

照片里另一位在武漢工作兩個多月的重癥醫(yī)學(xué)專家、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任專家管向東教授，從武漢回到廣州休整3天后，受國務(wù)院應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機制醫(yī)療救治組的委派，出現(xiàn)在了輸入性疫情壓力巨大的邊境小城黑龍江省綏芬河指導(dǎo)當(dāng)?shù)匾咔榉揽亍?/p>

管向東教授接受媒體采訪時介紹，截至4月14日，根據(jù)輸入型病例分析，每天綏芬河入境的中國公民發(fā)病率大概在15%-20%?？傮w來說，病例的發(fā)病年齡偏低，平均年齡在40-45歲之間，綏芬河的新冠肺炎病人中，重型、危重型病例的比例比較低，兇險情況比武漢少得多?！耙驗椴∪四贻p，身體、器官功能、缺氧代償能力比較好。這些都是優(yōu)勢，積極開展治療，或許可以減少死亡率。”

管向東教授如今的這些判斷，也是基于武漢的積累。

管向東教授作為專家組成員，一個非常重要的任務(wù)是巡查武漢周邊的城市，指導(dǎo)這些小城市的重癥患者救治。他對十堰、宜昌、襄陽、仙桃等地進(jìn)行了數(shù)輪巡視。疫情早期，武漢周邊城市曾經(jīng)讓人們非常擔(dān)心，但最后的結(jié)果可以看到，這些城市疫情控制速度超過預(yù)期。

管向東教授接受《新民周刊》采訪時說，武漢周邊城市的情況的確一度緊張。2月8日元宵節(jié)，管向東接受任務(wù)去天門市巡查，那里的患者病死率一度排名湖北省首位，而且死亡的病人里面還有30多歲的年輕人。

進(jìn)入隔離病房仔細(xì)了解后，管向東認(rèn)為主要的原因還是插管有創(chuàng)通氣的時機太晚?！暗教扉T市的醫(yī)院后，我主要強調(diào)了插管的重要性，把整個治療思路給他們。治療思路很重要，一旦明確治療思路以后，大家都知道該做什么了。”

專家組給出了一個非常重要的理念。管向東教授說，新冠病毒至今沒有特效藥，不像細(xì)菌感染通常是有藥的，比如說金黃色葡萄球菌感染，用上抗生素，三天殺死細(xì)菌病就好了?！安灰詾椴∪耸俏覀冎魏玫?，對付這個病毒，我們醫(yī)護(hù)人員能做的就是幫助病人去‘熬病程，讓體內(nèi)的抗體出來消滅病毒，恢復(fù)正常的身體狀態(tài)。所以我們要想辦法拖住重癥新冠肺炎病人的生命，讓他有機會去‘熬病程，要盡可能減少醫(yī)源性的損害，是這樣的一個過程。這就是我們說的救治思路。在這個過程中間，該插管通氣的就要插管，該增加免疫力的增加免疫，該少用免疫抑制劑的就少用一些或不用?！?/p>

武漢周邊城市病死率后來快速降低，管向東教授認(rèn)為，能快速扭轉(zhuǎn)局面，主要的原因是武漢周邊城市，比如十堰市，醫(yī)療水平平常就處在一個比較好的水平，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊素質(zhì)很好。

重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)能力功在平時，它對從業(yè)者的綜合能力、醫(yī)療流程管理，以及醫(yī)院的醫(yī)療硬件條件、院內(nèi)感染控制等等方面都提出非常高的要求。如果說應(yīng)對烈性傳染病是一場戰(zhàn)爭，那么重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)團(tuán)隊就是沖鋒在前的勁旅，日常的訓(xùn)練和裝備配備，決定了重癥醫(yī)學(xué)的應(yīng)急能力。

重癥醫(yī)學(xué)專家、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任專家管向東教授，從武漢回到廣州休整3天后，出現(xiàn)在了黑龍江省綏芬河指導(dǎo)當(dāng)?shù)匾咔榉揽亍?/p>

在沒有特效藥的情況下，重癥醫(yī)學(xué)專家團(tuán)隊探索出“關(guān)口前移”“俯臥位通氣”等等阻止病情惡化的有效方法。

人才基礎(chǔ)待夯實

全國馳援武漢的4萬多名醫(yī)護(hù)人員中，重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員有1萬多人，是所有救治力量中人數(shù)最多的專業(yè)。

作為國家衛(wèi)健委醫(yī)療救治專家組成員，邱海波教授也要巡查各家醫(yī)院，對全國各地醫(yī)療隊以及武漢當(dāng)?shù)蒯t(yī)療團(tuán)隊救治重癥新冠肺炎病人的方案、進(jìn)展進(jìn)行評估，指導(dǎo)他們用更有效的方法挽救生命。到第五輪巡查時，專家組每到一家醫(yī)療機構(gòu)，就要和醫(yī)療團(tuán)隊一起“復(fù)盤”難治病人的救治過程，特別是死亡病例，要一個一個拿出來討論。

三十年重癥醫(yī)學(xué)從業(yè)經(jīng)驗，以及屢次參與重大危急事件的處理，邱海波教授對國內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科和人才情況非常了解。他認(rèn)為，新冠肺炎疫情再次對重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展提出了要求，如果把重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科和人才梯隊比作一座金字塔，那么金字塔的基礎(chǔ)還很脆弱，需要夯實。

邱海波教授表示，救治重癥的新冠肺炎患者，對于其他科的醫(yī)生來說，特別難。他們有心殺敵，但手上的武器不夠。重癥病人的救治，不能靠激情，必須要技術(shù)和方法，而這些技術(shù)不是說短期培訓(xùn)就能學(xué)會的。

他介紹，未來要更好地應(yīng)對突發(fā)的傳染病疫情或者其他公共衛(wèi)生危機，需要大量能力過硬的重癥醫(yī)學(xué)人才。但我國重癥醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)體系還不完善?！拔蚁驀倚l(wèi)健委相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)建議，要把重癥醫(yī)學(xué)納入住院醫(yī)師規(guī)培體系中。重癥醫(yī)學(xué)是唯一沒有納入住院醫(yī)師規(guī)培體系的二級學(xué)科，我們只有?？漆t(yī)師培訓(xùn)，一年全國也就培養(yǎng)幾百個人?！?/p>

除了夯實人才梯隊，邱海波教授還認(rèn)為，新冠肺炎疫情中暴露出，此前突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案站位還不夠高，沒有考慮到嚴(yán)重的情況?！爱?dāng)這么大的疫情發(fā)生，我們發(fā)現(xiàn)過去的預(yù)案都不頂用。 ”

邱海波教授建議，突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案要有頂層設(shè)計。比如說，如果發(fā)生低強度傳染病疫情，應(yīng)該怎么應(yīng)對;中等強度的傳染病疫情，應(yīng)該怎么應(yīng)對;高強度的傳染病疫情，又該怎么辦。要按照幾個層面，來做傳染病疫情的預(yù)案。

重癥醫(yī)學(xué)可謂集現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成就于一身的一顆明珠，它是延續(xù)生命的最后一道防線，也是災(zāi)害事件中沖鋒在前的勁旅。新冠肺炎疫情后，重癥醫(yī)學(xué)的重要性再次凸顯。