第68例：臨床表現(xiàn)為血性心包積液

張博為 薛毓琦 方理剛 林雪

100730 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科

患者女，14歲，主因“間斷胸痛、心悸、憋氣3月余，意識喪失1次”于2019年10月24日入院。患者3個月前高空墜落(1層樓高，下鋪有軟墊)，雙手著地，當(dāng)時未訴胸痛、頭暈、心悸等不適。此后間斷出現(xiàn)胸痛，深呼吸時加重，持續(xù)數(shù)分鐘后可自行緩解，熬夜或晨起多見，伴心悸、憋氣，無發(fā)熱，無咳嗽、咯血，未予重視。2個月前因左肩疼痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行針灸，期間出現(xiàn)意識喪失，牙關(guān)緊閉，無抽搐、大小便失禁，經(jīng)救治(具體不詳)40 min后意識恢復(fù)，自覺心悸、胸悶，伴上腹部疼痛。前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，血常規(guī)大致正常，肝腎功能正常，D-二聚體10 522 ng/ml，甲狀腺功能、類風(fēng)濕因子(RF)、抗鏈球菌溶血素O(ASO)、血沉(ESR)、免疫球蛋白均在正常范圍，淋巴細(xì)胞干擾素混合培養(yǎng)A+B(TSPOT-TB)0。超聲心動圖提示大量心包積液(液性暗區(qū)16～30 mm)，遂行心包穿刺引流血性液體400 ml(患者訴肉眼下像血液)，無凝塊，心包積液常規(guī)提示白細(xì)胞>1 000×106/L，未見腫瘤細(xì)胞；心包積液生化：白蛋白36 g/L，總蛋白56 g/L，腺苷脫氨酶(ADA)9 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)200 IU/L。引流術(shù)后復(fù)查超聲心動圖提示微量心包積液(左室后壁液性暗區(qū)4 mm)，癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。出院后2周患者再發(fā)胸痛、心悸、憋氣不適，并逐漸加重，表現(xiàn)為發(fā)作頻次增加，伴惡心，活動耐力下降，平走200 m后即出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀。復(fù)查超聲提示心包積液較前增多，遂來京就診于外院行超聲心動圖提示大量心包積液(液性暗區(qū)28～36 mm)，主動脈CT血管造影：主動脈未見夾層或狹窄，肺內(nèi)未見占位病變，右側(cè)少量胸腔積液。復(fù)查ASO、ESR、RF正常范圍，為進(jìn)一步明確病因就診于我院。患者自發(fā)病以來體重增加7 kg。近日訴偶有干咳。既往史：青霉素過敏史。個人史：生長于內(nèi)蒙古自治區(qū)，城市生活。月經(jīng)婚育史：未婚未育，否認(rèn)性生活史。初潮2018年2月，行經(jīng)天數(shù)5～6 d，月經(jīng)周期不規(guī)律，周期1月余，第1次發(fā)現(xiàn)心包積液及穿刺后2周復(fù)查再次出現(xiàn)大量心包積液均處于月經(jīng)期，入院時處于月經(jīng)期。家族史：系領(lǐng)養(yǎng)，無法追述。入院查體：體溫36.2℃，脈搏98次/min，血壓97/47 mmHg，指氧(自然狀態(tài))99%。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙下肺呼吸音稍低，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，心界增大，心律齊，心音稍低，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。周圍血管征(-)。腹平軟，移動性濁音(-)。四肢無水腫。

分析本患者青少年女性，起病時間短，以反復(fù)大量血性心包積液為主要表現(xiàn)，并出現(xiàn)胸悶、氣短、活動耐量下降等慢性心包壓塞癥狀。心包積液的病因鑒別診斷如下：(1)感染性心包積液：結(jié)核性心包炎是國內(nèi)最常見的心包積液原因之一，心包積液可呈血性，但此患者無結(jié)核常見的低熱、盜汗、體重下降等癥狀，ESR正常，TSPOT-TB為0，ADA不高，因此結(jié)核無太多的明確臨床證據(jù)。其他感染性心包炎如病毒性心肌心包炎等也常出現(xiàn)心包積液，但很少出現(xiàn)大量血性心包積液，此患者也無相關(guān)表現(xiàn)；(2)無菌性漿膜炎：此類病因在育齡期女性中更多見，原因與此類人群為免疫病高發(fā)人群相關(guān)，此種漿膜炎多為黃色滲出液，血性情況少，且患者常存在其他免疫病表現(xiàn)以及炎癥指標(biāo)升高，本例無免疫病臨床常見表現(xiàn)；(3)創(chuàng)傷性心包積液：需要有明確的胸背部創(chuàng)傷史，或可能造成大血管撕裂的損傷，通常由于心臟附近血管破裂或撕裂造成，心包積液為血性，本患者雖然有墜落史，但不存在明確創(chuàng)傷，主動脈CT血管造影也無異常發(fā)現(xiàn)，因此心包積液不符合創(chuàng)傷引起；(4)腫瘤性心包積液：當(dāng)心臟外部的腫瘤轉(zhuǎn)移到心包時可出現(xiàn)心包積液，其中以肺癌最為常見，積液的性質(zhì)為血性或非血性的滲出液，而原發(fā)于心包或心肌的腫瘤，包括血液系統(tǒng)腫瘤(淋巴瘤等)等也會造成心包積液，多為局部組織壞死所致，該積液多為血性，引流后可反復(fù)快速增長，本例尚未發(fā)現(xiàn)心包積液存在瘤細(xì)胞和肺內(nèi)占位，需進(jìn)一步排查腫瘤；(5)其他罕見情況：患者心包積液均出現(xiàn)在月經(jīng)期，是否存在胸腔子宮內(nèi)膜異位癥(thoracic endometriosis syndrome)，本病較罕見，多出現(xiàn)在育齡期女性，可出現(xiàn)血胸、氣胸、咯血等癥狀，但罕見累及心包引起心包積液。患者月經(jīng)來潮僅1年，非好發(fā)年齡，需進(jìn)一步尋找證據(jù)。

患者入院行心電圖為竇性心律、律齊，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓表現(xiàn)。行胸部CT提示右側(cè)胸腔大量積液，右肺膨脹不全，雙肺散在索條、斑片、淡片影。床旁超聲心動圖見大量心包積液(圖1)，遂行心包穿刺置管引流術(shù)(經(jīng)心尖入路)，引流液為暗紅血性液體，送檢引流液常規(guī)：外觀血性混濁，比重1.030，細(xì)胞總數(shù)1 852 020×106/L，白細(xì)胞總數(shù)995×106/L，單核55%，多核45%，黎氏試驗陽性；引流液生化：總蛋白(TP)44 g/L，白蛋白(Alb)29 g/L，LDH 496 U/L，ADA 9.7 U/L，葡萄糖(Glu)4.7 mmol/L。同時，該引流液測得血紅蛋白(Hb)69 g/L。同期外周血Hb 124 g/L，而引流后次日下降至90 g/L。引流3 d后查體發(fā)現(xiàn)左下肺呼吸音低，叩診呈濁音，行胸部X線片提示左肺新發(fā)胸腔積液，未見氣胸表現(xiàn)。

A：胸骨旁長軸平面；B：心尖四腔心平面圖1 患者入院后床旁超聲心動圖可見大量心包積液(箭頭所示)

分析患者心包積液相關(guān)化驗證實了其心包積液中Hb含量超過外周血的一半，高度提示患者心包積液來源于出血。而心包引流后患者短時間內(nèi)新發(fā)穿刺點同側(cè)胸腔積液，需懷疑心包積液流入胸腔所致，而此過程中血Hb進(jìn)行性下降，是否有病變部位再次出血或出血加重的可能？明確左側(cè)胸腔積液的量與性質(zhì)，也會對明確診斷有很好的提示作用。但患者此時正處于月經(jīng)期，又是否僅僅為短期內(nèi)月經(jīng)失血造成Hb下降而并非由于胸腔或心包的出血？此時應(yīng)嘗試通過標(biāo)記紅細(xì)胞示蹤等檢查手段判斷是否存在活動性出血及其位置。同時，出血性的心包積液更應(yīng)警惕患者外傷及腫瘤的可能，應(yīng)作詳細(xì)排查。

患者腫瘤標(biāo)記物：甲胎蛋白、癌胚抗原、糖鏈抗原19-9均在正常范圍。糖鏈抗原125(CA125)326.0 U/ml。婦科超聲提示右卵巢囊腫，生理性可能；盆腔少量積液。乳腺及腋窩淋巴結(jié)超聲未見異常。予患者行左側(cè)胸腔積液穿刺置管引流，總引流量約350 ml。引流液常規(guī)：血性混濁，比重1.023，細(xì)胞總數(shù)1 287 465×106/L，白細(xì)胞總數(shù)3 377×106/L，單核68%，多核32%，生化：TP 34 g/L，ADA 10.2 U/L，Alb 23 g/L，LDH 477 U/L，Glu 4.0 mmol/L。引流液中Hb含量37 g/L。此時患者Hb穩(wěn)定在100～110 g/L。行肝血流血池斷層顯像：未見明顯出血征象，進(jìn)一步完善斷層融合顯像提示雙側(cè)胸腔積液，未見放射性分布，提示無活動性胸腔出血；右側(cè)后胸膜增厚，炎癥病變可能；左肺下葉不張；右心房明顯增大；心包未見積液。

分析影像學(xué)檢查表明心包穿刺后未發(fā)生新的心包積液。患者胸腔積液提示為血性積液，性質(zhì)與心包積液相似，故考慮二者來源相同可能性大，不除外心包穿刺時心包積液引流入左側(cè)胸腔。引流左側(cè)胸腔積液約350 ml后未再有積液引出，而復(fù)查患者Hb為輕度降低。經(jīng)核醫(yī)學(xué)紅細(xì)胞示蹤方法未發(fā)現(xiàn)心臟附近活動性出血，考慮患者病變處出血量小于5 ml/h，或為間斷出血。因此Hb降低的原因并不十分明確，可能因月經(jīng)出血加檢驗誤差所致。患者腫瘤標(biāo)記物僅有CA125升高，CA125為來源于上皮細(xì)胞表達(dá)的糖蛋白，其升高可與女性卵巢腫瘤或漿膜炎相關(guān)，本患者婦科超聲未見可疑惡性占位性病變，考慮其為心包積液所致?；颊咦≡哼^程中多次行床旁超聲心動圖觀察心包積液情況，期間并未發(fā)現(xiàn)心臟形態(tài)異常，而心包引流位置位于心尖部，影響體表超聲四腔心切面的觀察。但患者核醫(yī)學(xué)斷層掃描提示右心房明顯增大，因此目前明確心臟結(jié)構(gòu)最為重要，但體表超聲因條件所限，對右心的觀察經(jīng)常不夠清晰，可能會遺漏一些小的結(jié)構(gòu)性改變。故擬給患者進(jìn)一步行經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)檢查，必要時行增強(qiáng)CT檢查。

患者行TEE提示右心房及心包內(nèi)可見多處中低回聲團(tuán)塊影，最大位于近右房室溝，大小約49 mm×25 mm，其內(nèi)血流豐富，并再次觀察TTE，在非標(biāo)準(zhǔn)切面顯示右房占位(圖2)?？紤]腫瘤性病變可能性大。胸部增強(qiáng)CT見右心部分心包增厚，右心房、房間隔多發(fā)富血供占位，部分明顯強(qiáng)化，部分成分強(qiáng)化不明顯，不除外血栓形成(圖3)。PET/CT軀干斷層顯像：右心房增大，形態(tài)欠規(guī)則，密度不均勻，右心房、右心室及相鄰心包脂肪間隙代謝不均勻異常增高，SUVmax 11.9，不除外惡性病變可能；T2椎體左后方肌間隙代謝增高灶，SUVmax 5.3，性質(zhì)待定。頸胸椎旁肌肉MR增強(qiáng)及DWI成像均未見異常。

分析患者TEE、胸部增強(qiáng)CT提示右心房、心包內(nèi)多發(fā)占位，占位血供豐富， PET/CT評估該病變侵犯右心房、右心室及相鄰心包脂肪間隙，SUVmax明顯升高，高度提示為惡性病變，結(jié)合患者存在反復(fù)大量心包積液，臨床表現(xiàn)符合心臟惡性腫瘤。雖然PET/CT發(fā)現(xiàn)T2錐體后方肌間隙異常，但結(jié)合局部MR增強(qiáng)結(jié)果，未提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也未發(fā)現(xiàn)心臟外惡性占位。原發(fā)于心臟的惡性腫瘤極為罕見，約占所有原發(fā)性心臟腫瘤的10%，其中血管肉瘤最為常見，約占原發(fā)心臟惡性腫瘤的40%～76%[1-2]。心臟血管肉瘤好發(fā)于右心房及心包，相比兒童尤其是嬰兒，成人的發(fā)病率更高。鑒別上主要需要與其他良性腫瘤(如最常見的黏液瘤)及轉(zhuǎn)移性病灶相鑒別，血管肉瘤在心臟的影像學(xué)表現(xiàn)相對特異，包括常位于右心房、右房室溝等位置、形態(tài)表現(xiàn)為不均質(zhì)的腫塊，侵襲性強(qiáng)累及附近多部位結(jié)構(gòu)，富血供且常伴有壞死性病灶等，確診仍需病理。結(jié)合上述臨床特點，考慮本患者為心臟血管肉瘤可能性大，有待病理證實。在獲取病理方面，心包積液細(xì)胞學(xué)陽性率低，行心內(nèi)膜活檢會增加出血及轉(zhuǎn)移風(fēng)險，故在有手術(shù)機(jī)會的情況下首先推薦外科手術(shù)獲取病理。血管肉瘤病理特異性的免疫組織化學(xué)染色包括：CD31、CD34和FⅧ陽性，波形蛋白局部陽性，ki-67變異性則較大(某些部位可高達(dá)90%)；肌間線蛋白、肌動蛋白、myoD1、鈣結(jié)合蛋白以及MelanA陰性[3]。

RV：右心室；LV：左心室；RA：右心房；LA：左心房。A：體表超聲：標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面，右心房占位不明顯；B：體表超聲：非標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面，可見右心房靠近房室溝部位團(tuán)塊性占位(箭頭所示)；C：TEE：非標(biāo)準(zhǔn)右心切面，可見右心房占位，其內(nèi)回聲不均勻(箭頭所示)圖2 患者2019年11月5日超聲心動圖

A：右心房形態(tài)不規(guī)則，可見多發(fā)軟組織密度占位(箭頭所示)；B：右房、房間隔多發(fā)占位，部分明顯強(qiáng)化，部分強(qiáng)化不明顯(箭頭所示)，不除外血栓圖3 患者胸部增強(qiáng)CT圖像

本例患者無明確遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有外科手術(shù)指征，家屬求治意愿強(qiáng)烈，遂轉(zhuǎn)入心外科行“心臟腫物切除+右心房重建術(shù)”，術(shù)后病理：(右心房腫物、心包腫物)惡性梭形細(xì)胞腫瘤，伴大片壞死，結(jié)合免疫組化，符合血管肉瘤。免疫組化：CD31(+)，CD34(+)，ERG(+)，SMA(+)，AE1/AE3(-)，D2-40(-)，LCA(散在+)，S-100(-)，Ki-67(index25%)。

分析就此患者心臟原發(fā)血管肉瘤診斷明確。血管肉瘤預(yù)后主要取決于腫瘤的大小和手術(shù)切除的可能性，但因此病早期無癥狀，侵襲性強(qiáng)、疾病進(jìn)展快等臨床特性，發(fā)現(xiàn)時往往已經(jīng)發(fā)展至晚期，且因其生長于心臟，手術(shù)本身難以充分切除腫瘤。故迄今為止，血管肉瘤患者的預(yù)后一直較差，多達(dá)80%的患者在診斷時已經(jīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[4]。即使可行手術(shù)切除的病例其平均生存期也僅為6～10個月左右，術(shù)后死亡的原因常為腫瘤的復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而非手術(shù)并發(fā)癥。也因此有學(xué)者考慮為此類患者進(jìn)行心臟移植是否可達(dá)到根治的效果。Li等[5]報道了原發(fā)心臟肉瘤不同治療方法的預(yù)后區(qū)別，其中14例血管肉瘤患者接受了心臟移植，中位生存期9個月；另7例不可切除的血管肉瘤患者接受了化療等姑息性治療，中位生存期8個月，二者無統(tǒng)計學(xué)差異。除單純手術(shù)治療外，有學(xué)者報道，在一些尚未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者中，術(shù)后應(yīng)用局部放療可根除腫瘤[4]。而心臟肉瘤術(shù)后輔助化療的作用目前仍有爭議，既往的個案報道療效不一，有待后續(xù)進(jìn)一步研究。

本例提示，短期內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)大量的血性心包積液應(yīng)警惕惡性心臟腫瘤，因轉(zhuǎn)移性心臟腫瘤更為多見，需要積極排查是否存在心外原發(fā)腫瘤。發(fā)生于右心的多發(fā)性不規(guī)則，富含血供的原發(fā)性腫瘤首先考慮最常見的血管肉瘤。在某些情況下受聲窗所限，常規(guī)體表超聲心動圖尤其是床旁超聲容易漏診右心腫物，可進(jìn)一步行TEE或心臟增強(qiáng)CT等其他影像學(xué)檢查。血管肉瘤病情進(jìn)展迅速，如何更早期地診斷和治療以改善預(yù)后值得進(jìn)一步探討。

利益沖突：無