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    低氧血癥對(duì)西藏高原地區(qū)藏族患者冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象的影響

    2020-05-15 07:17:08姚彥鵬余小華毛啟兄白馬康珠匡濤梁有峰
    中國心血管雜志 2020年2期
    關(guān)鍵詞:低氧計(jì)數(shù)血流

    姚彥鵬 余小華 毛啟兄 白馬康珠 匡濤 梁有峰

    856000 山南市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科(姚彥鵬、余小華、毛啟兄、白馬康珠、匡濤、梁有峰);230022 合肥,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科(梁有峰)

    冠狀動(dòng)脈慢血流(coronary slow flow,CSF)是指存在胸悶或胸痛癥狀的患者,行冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography,CAG)檢查未發(fā)現(xiàn)主要冠狀動(dòng)脈存在明顯狹窄或阻塞性病變,但遠(yuǎn)端血管造影劑充盈延遲的一種現(xiàn)象[1]。目前有關(guān)CSF的機(jī)制尚未完全闡明,傳統(tǒng)學(xué)說認(rèn)為冠狀動(dòng)脈微血管調(diào)節(jié)功能障礙、血清炎癥因子損傷血管內(nèi)皮功能以及炎癥可能在CSF發(fā)病機(jī)制中起重要作用[2-3]。然而以往眾多研究對(duì)象多集中于非高原地區(qū)CSF患者,而對(duì)高海拔地區(qū)CSF發(fā)病的影響因素報(bào)道較少。本研究選取我國西藏高原地區(qū)行CAG檢查的藏族患者,分析低氧血癥對(duì)CSF的影響,以期為西藏高原低壓低氧地區(qū)CSF的防治提供循證支持。

    1 對(duì)象和方法

    1.1 研究對(duì)象

    本研究為病例對(duì)照研究。連續(xù)選擇2018年3月至2019年3月山南市人民醫(yī)院心內(nèi)科因胸悶或胸痛等癥狀住院且初步擬診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的145例患者為研究對(duì)象,其中男性93例,女性52例,年齡39~72歲,平均(62.5±4.7)歲。所有入選患者均為同意行CAG檢查的高海拔地區(qū)原始居民。排除標(biāo)準(zhǔn):居住海拔低于3 000 m;CAG提示有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、畸形和痙攣,冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成;有心臟瓣膜病、心肌病、急慢性心肺功能不全、結(jié)締組織病變、重癥感染性疾病、高血壓心臟病、肝腎功能不全、代謝性疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病等病史;2個(gè)月內(nèi)有他汀類、抗血小板及糖皮質(zhì)激素等藥物治療史。本研究經(jīng)山南市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào):snyy2018ky003)。所有入選患者均簽署研究知情同意書。

    1.2 一般資料收集

    收集患者的性別、年齡、吸煙、高血壓和糖尿病病史、血壓水平,計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)。吸煙定義為一生中連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月或以上,既往吸煙指戒煙已超過6個(gè)月,而正在吸煙符合吸煙定義而未戒煙。高血壓診斷依據(jù)《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[4];血壓水平參照《中國高血壓防治指南2010》進(jìn)行測量;糖尿病診斷依據(jù)世界衛(wèi)生組織糖尿病專家委員會(huì)于1999年提出的標(biāo)準(zhǔn)。

    1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

    治療前采集患者血標(biāo)本,采集前禁食禁水12 h,晨間靜脈采血10 ml送檢驗(yàn)室。采用全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑盒,檢測高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、血糖、胱抑素C(cystatin C,Cys-C)、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、尿酸、肌酐、高敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)等;檢測并記錄紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(red blood cell,RBC)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell,WBC)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio,NLR)、紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width,RWD)、血紅蛋白(haemoglobin,Hb)、血小板計(jì)數(shù)(platelet,PLT);入院吸氧前抽取動(dòng)脈血檢測血?dú)夥治?,記錄氧分壓水?partial pressure of oxygen,PO2)。

    1.4 彩色多普勒超聲檢查

    于治療前進(jìn)行超聲心動(dòng)圖和頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查,均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行檢查并評(píng)估。計(jì)算心臟結(jié)構(gòu)參數(shù):左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic diameter,LVSD),心臟舒張和收縮功能:E/A和左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF),并估測肺動(dòng)脈壓(systolic pulmonary artery pressure,SPAP);頸動(dòng)脈超聲評(píng)估頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(carotid intima-media thickness,CIMT)等。

    1.5 CAG檢查和CSF評(píng)估

    1.5.1 CAG檢查 所有患者檢查前24 h停用硝酸酯類藥物,由相同兩位有經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科醫(yī)師經(jīng)右橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈采用Judkins法穿刺血管完成CAG檢查。

    1.5.2 CSF現(xiàn)象判定 采用CAG技術(shù)作為判斷CSF現(xiàn)象的方法,計(jì)算冠狀動(dòng)脈血流TIMI幀數(shù)(TIMI frame count,TFC)為目前常規(guī)診斷手段[5]。本研究采用校正的冠狀動(dòng)脈血流TFC(cTFC)計(jì)量冠狀動(dòng)脈血流速度,每支冠狀動(dòng)脈血流速度大于正常血流速度的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差即可診斷CSF(冠狀動(dòng)脈平均血流速度>27幀),在正常血流速度的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之內(nèi)則認(rèn)為冠狀動(dòng)脈血流正常[6]。為了保證血流評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性和一致性,由兩名醫(yī)師依據(jù)CAG影像,按上述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)和記錄冠狀動(dòng)脈血流TFC,以判斷是否存在CSF現(xiàn)象。并據(jù)此將患者分為CSF組67例和冠狀動(dòng)脈血流正常組(對(duì)照組)78例。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 兩組一般資料比較

    CSF組與對(duì)照組患者的BMI、糖尿病病史和吸煙比例比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05),見表1。

    表1 CSF組和對(duì)照組的一般資料比較

    注:BMI:體質(zhì)指數(shù)

    2.2 兩組臨床資料比較

    CSF組與對(duì)照組患者的RBC、NLR、RWD、Hb、Cys-C、Hcy、尿酸、hs-CRP、PO2、SPAP和CIMT比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05),見表2。

    表2 CSF組和對(duì)照組的臨床指標(biāo)比較

    注:RBC:紅細(xì)胞計(jì)數(shù);WBC:白細(xì)胞計(jì)數(shù);NLR:中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值;RWD:紅細(xì)胞分布寬度;Hb:血紅蛋白;PLT:血小板計(jì)數(shù);HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇;LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇;Cys-C:胱抑素C;Hcy:同型半胱氨酸;hs-CRP:高敏C反應(yīng)蛋白;PO2:氧分壓;PCO2:二氧化碳分壓;LVEF:左室射血分?jǐn)?shù);LVDD:左室舒張末期內(nèi)徑;LVSD:左室收縮末期內(nèi)徑;SPAP:估測肺動(dòng)脈壓;CIMT:頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度

    2.3 CSF影響因素的多因素logistic回歸分析

    將吸煙、BMI、糖尿病、RBC、NLR、RWD、Hb、Cys-C、尿酸、Hcy、hs-CRP、PO2、SPAP和CIMT等因素作為自變量,以CSF為應(yīng)變量,采用多因素logistic回歸分析,分析提示吸煙史,RBC、NLR和RWD升高,PO2降低均是患者發(fā)生CSF的獨(dú)立相關(guān)因素(均為P<0.05),見表3。

    表3 CSF影響因素的多因素logistic回歸分析

    注:BMI:體質(zhì)指數(shù);RBC:紅細(xì)胞計(jì)數(shù);NLR:中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值;RWD:紅細(xì)胞分布寬度;Hb:血紅蛋白;Cys-C:胱抑素C;Hcy:同型半胱氨酸;hs-CRP:高敏C反應(yīng)蛋白;PO2:氧分壓;SPAP:估測肺動(dòng)脈壓;CIMT:頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度

    2.4 動(dòng)脈PO2水平與CSF患者TFC的相關(guān)性分析

    將CSF組患者的動(dòng)脈PO2水平與TFC進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析,結(jié)果顯示PO2與TFC呈負(fù)相關(guān)(r=-0.497,P<0.001)。

    2.5 PO2水平對(duì)CSF的診斷價(jià)值

    采用ROC曲線分析PO2水平對(duì)CSF的診斷價(jià)值,結(jié)果提示ROC曲線下面積為0.758(95%CI:0.661~0.856,P<0.001),當(dāng)PO2界值為47.62 mmHg時(shí),診斷CSF的靈敏度為89.5%,特異度為79.6%,見圖1。

    圖1 PO2水平預(yù)測患者CSF發(fā)生的ROC曲線

    3 討論

    本文研究的CSF是指在正常冠狀動(dòng)脈(CAG提示冠狀動(dòng)脈正?;颡M窄程度<40%)的情況下,發(fā)生冠狀動(dòng)脈末端血流灌注延遲的現(xiàn)象。CSF患者血流速度減慢可嚴(yán)重影響血液循環(huán),致使患者出現(xiàn)靜息性胸悶、胸痛等心肌缺血癥狀,甚至部分患者可發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征并誘發(fā)惡性心律失常、猝死等嚴(yán)重心血管不良事件[7-8]。早期研究發(fā)現(xiàn),在接受CAG檢查的患者中,CSF現(xiàn)象的發(fā)生率并不一致,總體來說在1%~7%之間不等[8-9],而本研究中的CSF發(fā)生率高達(dá)46.2%,發(fā)生率明顯升高,可能與研究對(duì)象為高海拔人群有關(guān),而既往多為平原人群。關(guān)于CSF現(xiàn)象的發(fā)病機(jī)制仍處于臨床研究階段,目前認(rèn)為其可能的機(jī)制之一是炎癥反應(yīng)[2, 10]。本研究發(fā)現(xiàn),CSF組患者與對(duì)照組比較,炎癥因子NLR、RWD、Cys-C、Hcy、尿酸和hs-CRP均有顯著差異,進(jìn)一步證實(shí)了炎癥反應(yīng)在CSF發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。

    以往眾多研究對(duì)象多集中于非高原地區(qū)患者,而有關(guān)我國西藏高海拔低氧低壓地區(qū)患者CSF的發(fā)病情況及影響因素報(bào)道甚少。本研究選取了我國西藏高原地區(qū)CSF患者,并與冠狀動(dòng)脈血流正常對(duì)照組進(jìn)行比較,分析發(fā)現(xiàn)CSF組與對(duì)照組患者的RBC、Hb、PO2和SPAP等有顯著差異,即RBC計(jì)數(shù)升高、Hb濃度增加、SPAP升高及入院時(shí)PO2降低可能參與了高原地區(qū)患者CSF的發(fā)生發(fā)展。亦有研究認(rèn)為,高原患者中高原紅細(xì)胞增多癥(high altitude polycythemia,HAPC)可能會(huì)導(dǎo)致心血管自主神經(jīng)功能紊亂、血管內(nèi)皮功能障礙,而給予及時(shí)干預(yù),有助于改善心血管疾病預(yù)后[11]。本研究進(jìn)一步行多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),非高原地區(qū)患者發(fā)生CSF的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素,如吸煙、NLR和RWD等仍是高原地區(qū)患者發(fā)生CSF的影響因素。不同的是,RBC計(jì)數(shù)和PO2水平等是西藏高原地區(qū)患者發(fā)生CSF的獨(dú)立相關(guān)因素??紤]機(jī)制如下:低氧低壓是高原地區(qū)的環(huán)境特點(diǎn),低氧刺激對(duì)血管平滑肌細(xì)胞直接產(chǎn)生作用,在低氧環(huán)境下細(xì)胞膜Na+-K+泵機(jī)制受到抑制,收縮閾值降低,低氧狀態(tài)下細(xì)胞膜Ca2+通透性增加,同時(shí)使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,影響血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌內(nèi)皮依賴性舒縮因子的平衡。有研究認(rèn)為缺氧可誘導(dǎo)心肌組織內(nèi)基質(zhì)金屬蛋白酶2和9等蛋白的表達(dá)失衡,炎癥細(xì)胞因子表達(dá)上調(diào),引發(fā)胎兒心臟組織重構(gòu)[12]。因此本研究分析認(rèn)為,低氧血癥導(dǎo)致CSF發(fā)生的機(jī)制可能是炎癥反應(yīng),在低氧時(shí)多種炎癥細(xì)胞、致炎癥細(xì)胞因子、化學(xué)介質(zhì)與粘附分子參與低氧血管重構(gòu)的過程,如低氧時(shí)機(jī)體內(nèi)巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞數(shù)目增多,人單核細(xì)胞趨化蛋白1、人巨噬細(xì)胞炎性蛋白2、白細(xì)胞介素1和白細(xì)胞介素6等水平升高,而這些炎癥因子可導(dǎo)致多種血管細(xì)胞損傷,以及抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)血管活性物質(zhì)的反應(yīng)。另一方面,在長時(shí)間缺氧狀態(tài)下,紅細(xì)胞代償性增多,增加了血液粘稠度,也可能促使了CSF的發(fā)生發(fā)展。本研究為進(jìn)一步探討PO2與TFC之間的關(guān)系,進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)PO2水平與TFC呈負(fù)相關(guān)(r=-0.497,P<0.001),應(yīng)用ROC曲線分析提示PO2水平對(duì)CSF具有很好的診斷價(jià)值(AUC=0.758,95%CI:0.661~0.856,P<0.001)。

    本研究尚存在以下局限性:單中心研究,樣本量較少,可能會(huì)制約研究結(jié)論的準(zhǔn)確性;納入的患者均為高原久居患者,可能存在其他未知影響因素,對(duì)結(jié)論也會(huì)造成影響。

    高原缺氧性心血管病作為嚴(yán)重威脅高原人群健康的疾病之一,對(duì)其特殊病因、發(fā)病機(jī)制的深入研究,有助于解決此類疾病的核心問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié),對(duì)疾病的防治有著重要的指導(dǎo)意義。雖然因我國西藏地區(qū)人口較少、介入檢查技術(shù)剛剛起步,本研究樣本例數(shù)相對(duì)偏少,但仍提示高原地區(qū)低氧環(huán)境造成動(dòng)脈PO2降低、RBC增多和RWD增加等可能與CSF發(fā)生相關(guān),而動(dòng)脈PO2水平可預(yù)測高原久居患者CSF現(xiàn)象的發(fā)生發(fā)展。

    利益沖突:無

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