早期下床護(hù)理干預(yù)對(duì)取LIMA行CABG術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響

薄 磊

在心胸外科手術(shù)中，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）應(yīng)用較為普遍。冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)作為開(kāi)胸手術(shù)的范疇，肺部并發(fā)癥是冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后并發(fā)癥的第二位[1]，同時(shí)也是開(kāi)胸手術(shù)圍手術(shù)期常見(jiàn)并發(fā)癥之一。在手術(shù)過(guò)程中，術(shù)者往往會(huì)選擇左乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA）作為理想的血管橋，左乳內(nèi)動(dòng)脈因其有較高的中、遠(yuǎn)期通暢率，是公認(rèn)的“金血管橋”[2]。但是乳內(nèi)動(dòng)脈采備過(guò)程中造成的胸膜破損會(huì)顯著增加術(shù)后早期胸腔積液的可能，胸腔積液、肺不張以及胸腔引流管刺激疼痛等原因可導(dǎo)致術(shù)后肺功能的低下[3]，會(huì)在不同程度上增加此類(lèi)CABG術(shù)后肺部康復(fù)不良的發(fā)生率。目前快速康復(fù)外科（FTS）理念廣泛應(yīng)用于臨床，而術(shù)后早期下床活動(dòng)是快速康復(fù)理念中一個(gè)很重要的環(huán)節(jié)[4]。冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)作為一種開(kāi)胸手術(shù)，若患者不能夠行有效咳嗽、咳痰等，必然會(huì)對(duì)肺部康復(fù)情況產(chǎn)生影響。在護(hù)理工作中，因CABG術(shù)后患者受開(kāi)胸手術(shù)及下肢取血管傷口的疼痛影響，下肢傷口滲血、腫脹，加之高齡導(dǎo)致的麻醉劑代謝緩慢、心功能差不能耐受缺氧、術(shù)后急性心肌梗死的發(fā)生等，均會(huì)對(duì)CABG術(shù)后早期下床活動(dòng)產(chǎn)生限制，不利于肺功能的恢復(fù)。本文就我院收治的行CABG術(shù)后患者開(kāi)展篩選和研究，分析早期下床護(hù)理干預(yù)的效果，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇于2018 年2 月-2019 年2 月到本醫(yī)院接受體外循環(huán)下行CABG手術(shù)治療患者100 例，隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與觀(guān)察組，各50例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均為體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈搭橋（CABG）的患者；術(shù)中血管搭橋數(shù)為1～5 支，均有取左乳內(nèi)動(dòng)脈作為左前降支的血管橋，即LIMALAD；已簽署知情同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批的患者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：具有腦梗塞病史、吸煙史、術(shù)前存在肺部感染及礦廠(chǎng)工作史等既往史；出現(xiàn)精神癥狀，如譫妄患者；術(shù)后心功能差，恢復(fù)不佳；依從性較差，不配合治療的患者。對(duì)照組患者中男性28 例，女性22 例，年齡40～65 歲，平均年齡（52.36±2.03）歲；觀(guān)察組患者中男性29 例，女性21 例，年齡41～65 歲，平均年齡（51.42± 2.01）歲。所選擇的患者，認(rèn)知能力良好且配合早期下床活動(dòng)，組間資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者接受常規(guī)肺部護(hù)理措施：術(shù)后3～6 h，患者神志清楚，自主呼吸恢復(fù)良好 ，四肢肌力恢復(fù)至3～4 級(jí)且肌力對(duì)稱(chēng)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，予快速拔除氣管插管；在做好疼痛護(hù)理的基礎(chǔ)上，護(hù)理人員指導(dǎo)患者有效深呼吸、咳嗽咳痰，必要時(shí)予胸帶保護(hù)傷口；教會(huì)患者縮唇及腹式呼吸；運(yùn)用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行肺功能鍛煉；痰液黏稠者，霧化吸入，1～3 次；聽(tīng)診后加強(qiáng)對(duì)有痰鳴音的部位翻身拍背；遵醫(yī)囑每日應(yīng)用多頻振動(dòng)排痰儀，有利于患者痰液順利咳出。由于取左乳內(nèi)動(dòng)脈行CABG術(shù)后存在左側(cè)胸腔積液的可能，術(shù)中手術(shù)醫(yī)生通常會(huì)放置左胸腔引流管。從術(shù)后護(hù)理角度，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)擠捏左胸腔引流管，保持管道通暢的同時(shí)協(xié)助患者左側(cè)翻身或取左側(cè)臥位，便于左側(cè)胸腔積液的引流。

1.2.2 觀(guān)察組 患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，制定早期下床活動(dòng)計(jì)劃，其主要內(nèi)容包括：①信心的建立：由于患者手術(shù)后的舒適度改變和環(huán)境影響，內(nèi)心很容易滋生焦慮、悲觀(guān)及無(wú)家屬陪伴帶來(lái)的孤獨(dú)感等負(fù)性情緒。因此，護(hù)理人員首要的是為患者予以心理護(hù)理，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，建立良好的護(hù)患關(guān)系。為其解釋早期下床活動(dòng)的原因和益處、目的、注意事項(xiàng)等，主動(dòng)與患者積極進(jìn)行言語(yǔ)交流，在交流過(guò)程中了解患者內(nèi)心真實(shí)想法和心態(tài)，給予其充足的信心和鼓勵(lì)，增加患者早期下床活動(dòng)的參與度和配合度。②心功能的評(píng)估：由于是心臟手術(shù)后的患者，除了一般評(píng)估之外，護(hù)理人員還需每日關(guān)注超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，監(jiān)測(cè)患者心功能術(shù)后恢復(fù)情況，查看支持心功能的藥物劑量、種類(lèi)有無(wú)增減。有無(wú)CABG術(shù)后ST段的壓低或抬高，CK-MB、TNI升高及心律失常的發(fā)生。③下床時(shí)間選擇和具體方法：若術(shù)后24～48 h病情穩(wěn)定，護(hù)理人員則需要鼓勵(lì)其盡早下床進(jìn)行活動(dòng)，每日均由呼吸治療師評(píng)估患者是否可以早期下床活動(dòng)。具體方法：早期下床開(kāi)始時(shí)可指導(dǎo)在床上坐起，休息2～3 min，如果患者主訴無(wú)頭暈、視力模糊、心悸、疲勞等不適感，則可移動(dòng)到床沿，護(hù)理人員站在床旁，予以攙扶，幫助離開(kāi)床行站立，結(jié)合患者肌力恢復(fù)情況以及耐受程度確定站立時(shí)間，通常是第一次3～5 min，之后協(xié)助患者坐于床旁椅子，每日1～2 次訓(xùn)練，根據(jù)病情恢復(fù)情況漸漸增加活動(dòng)量。平均早期下床活動(dòng)時(shí)間控制在1.5 h，避免患者過(guò)分疲勞。④營(yíng)養(yǎng)支持：鼓勵(lì)患者進(jìn)食，遵醫(yī)囑使用胃腸動(dòng)力藥物。關(guān)注患者的生化指標(biāo)，及時(shí)補(bǔ)充蛋白質(zhì)和增加飲食的多樣性，有益于傷口的愈合和滿(mǎn)足患者下床活動(dòng)的能量消耗。⑤嚴(yán)密觀(guān)察患者生命體征：如心率快、呼吸急促、頻率快、指脈氧飽和度下降等。詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)疲憊等不舒適感，分別記錄患者下床后5 min、15 min、30 min的生命體征。⑥合理安排睡眠：白天督促患者進(jìn)行下床活動(dòng)，協(xié)助患者穿好病員服，保護(hù)患者隱私。下床活動(dòng)期間護(hù)理人員可指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，予患者叩背。盡量避免患者白天休息時(shí)間過(guò)多；晚夜間調(diào)整監(jiān)護(hù)儀報(bào)警音量，減小室內(nèi)噪音，調(diào)暗光線(xiàn)亮度，為患者營(yíng)造良好的睡眠環(huán)境。告知患者安心休息，必要時(shí)予鎮(zhèn)靜催眠的藥物，保證患者睡眠充足。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察統(tǒng)計(jì)兩組患者下床前2 h以及下床后2 h指脈氧飽和度以及肺不張發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率、氧合指數(shù)、肺活量（用力吸氣肺活量）情況，并予以對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)資料均納入SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者不同時(shí)間指脈氧飽和度情況比較 下床前2 h組間對(duì)比指脈氧飽和度指標(biāo)無(wú)明顯差異（P＞0.05），下床后2 h組間對(duì)比上述指標(biāo)，顯示觀(guān)察組患者顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明下床活動(dòng)對(duì)于患者指脈氧飽和度的改善有立竿見(jiàn)影的效果，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間指脈氧飽和度情況比較（）

表1 兩組患者不同時(shí)間指脈氧飽和度情況比較（）

組別 n 下床前2 h(%) 下床后2 h(%)觀(guān)察組 50 92.20±1.28 99.36±1.36對(duì)照組 50 92.25±1.26 94.03±1.20 t 0.197 20.779 P 0.844 0.001

2.2 兩組患者氧合指數(shù)以及肺活量情況比較 觀(guān)察組患者氧合指數(shù)以及肺活量情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明早期下床活動(dòng)可增加術(shù)后患者肺活量，有利于肺功能的恢復(fù)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者氧合指數(shù)以及肺活量情況比較（

表2 兩組患者氧合指數(shù)以及肺活量情況比較（

組別 n 氧合指數(shù) 用力吸氣肺活量(L)觀(guān)察組 50 296.31±26.92 1.81±0.49對(duì)照組 50 243.52±20.35 1.55±0.39 t 11.061 10.839 P 0.001 0.001

2.3 兩組患者肺不張以及肺部感染發(fā)生率比較 觀(guān)察組患者肺不張以及肺部感染發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者肺不張以及肺部感染發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病往往需要接受手術(shù)方式進(jìn)行治療，常見(jiàn)的有CABG術(shù)。患者對(duì)快速優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療需求與日俱增，為患者提供最合適的、最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，最大的益處和最小的損傷是當(dāng)今外科護(hù)理發(fā)展的方向，而探尋快速的術(shù)后康復(fù)方法無(wú)疑是至關(guān)重要的，也是大勢(shì)所趨[5]。而促進(jìn)康復(fù)的一項(xiàng)重要環(huán)節(jié)便是早期進(jìn)行下床活動(dòng)。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者肺不張及肺部感染發(fā)生率以及下床后2 h指脈氧飽和度情況、氧合指數(shù)、肺活量均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示對(duì)接受CABG術(shù)進(jìn)行治療的患者行早期下床護(hù)理干預(yù)的效果令人滿(mǎn)意。早期下床護(hù)理干預(yù)針對(duì)取左乳內(nèi)動(dòng)脈行CABG術(shù)后患者實(shí)施后，可增加肺活量，改善肺換氣功能，降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率；另外由于CABG手術(shù)的患者存在下肢取血管的傷口，術(shù)后的早期活動(dòng)有利于關(guān)節(jié)穩(wěn)定和肌肉張力的保持，避免關(guān)節(jié)僵硬以及肌肉萎縮等并發(fā)癥的出現(xiàn)[6]。幫助改善下肢肌力，從而預(yù)防肌肉出現(xiàn)萎縮現(xiàn)象。

綜上所述，對(duì)接受CABG術(shù)治療的患者，予以早期下床護(hù)理干預(yù)，可有效改善指脈氧飽和度，增加肺活量，促進(jìn)患者肺功能康復(fù)并降低肺不張及肺部感染的發(fā)生率，在臨床護(hù)理中值得進(jìn)一步推廣與應(yīng)用。