造血干細(xì)胞移植術(shù)后出血性膀胱炎患兒的護(hù)理

劉佳瑜 林迪芳 羅文君 畢玉蘭

【摘 要】：目的：探討造血干細(xì)胞移植術(shù)后出血性膀胱炎的治療及護(hù)理。方法：通過隨時(shí)評估出血性膀胱炎分級進(jìn)展、血尿情況，留置尿管，連接?jì)雰耗虼茸o(hù)理措施。結(jié)果：出血性膀胱炎癥狀得到控制，膀胱刺激癥得到緩解，治愈率到達(dá)100%（5/5）在家隨診治療，提高生活質(zhì)量。結(jié)論：造血干細(xì)胞移植風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥多，通過超量補(bǔ)液，堿化尿液，強(qiáng)化利尿，隨時(shí)評估其分級進(jìn)展、每班詢問血尿情況，連接?jì)雰耗虼?重度HC予留置尿管，持續(xù)引流，膀胱沖洗等護(hù)理干預(yù)，對促進(jìn)出血性膀胱炎的癥狀控制，是有效的。

【關(guān)鍵詞】： 兒童? ?護(hù)理? ?造血干細(xì)胞移植? ?出血性膀胱炎

【中圖分類號】R473【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2020）08--01

造血干細(xì)胞移植（Hemapoietic stem cell transplan—tation，HSCT）患兒接受超大劑量（致死量）化療及放療或其他免疫抑制預(yù)處理后，盡可能的清除體內(nèi)腫瘤細(xì)胞，同時(shí)摧毀自身造血免疫系統(tǒng)，通過骨髓移植、外周血干細(xì)胞移植、臍血移植的方式，植入正常造血干細(xì)胞，并達(dá)到植活，直到免疫重建。已成為治療惡性血液病、重型地中海貧血、再生障礙性貧血最有效的方法 [1] 其中，出血性膀胱炎（haemorrhagic cystitis，HC）是HSCT術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一 [1]，新發(fā)統(tǒng)計(jì)發(fā)病率為7%～68%，多在預(yù)處理后2～3周內(nèi)發(fā)生。臨床癥狀輕重表現(xiàn)不一，主要表現(xiàn)為膀胱刺激癥，血尿，尿路梗阻等，嚴(yán)重者可引起腎衰竭。盡管很少危機(jī)生命，卻給移植患兒身心上造成極大痛苦，通過護(hù)理干預(yù)，患兒癥狀得到控制、改善。[2]現(xiàn)將我的護(hù)理體會如下：

1 臨床資料

2018年10月至2019年2月，本病區(qū)共47例移植患者，其中移植后出現(xiàn)出血性膀胱炎并發(fā)癥患兒有5例，其中男性3例占60%，女性2例占40%，平均年齡在8歲，急性淋巴細(xì)胞白血病移植術(shù)后3例，再生障礙性貧血移植術(shù)后1例，重型地中海貧血移植術(shù)后1例，其中Ⅰ～Ⅱ度有3例，Ⅲ～Ⅳ度有2例。

1.1 臨床表現(xiàn)及分級? ?典型出血性膀胱炎表現(xiàn)為血尿，伴或不伴有膀胱刺激癥狀;輕者為一過性鏡下血尿，重者可見持續(xù)性肉眼血尿;嚴(yán)重者可出現(xiàn)膀胱尿潴留甚至衰竭等。按血尿程度可分為5度;0度，無血尿;Ⅰ度，鏡下血尿，每高倍鏡視野>50個(gè)紅細(xì)胞;Ⅱ度，肉眼血尿;Ⅲ度，肉眼血尿伴血塊;Ⅳ度，肉眼血尿伴血塊，并梗阻尿道。0～Ⅱ度為輕度，Ⅲ～Ⅳ度為重度。

1.2 治療：超量水化堿化利尿，定時(shí)監(jiān)測靜脈血及尿液里BK病毒指數(shù)，口服蘆可替尼及靜滴FK506、賽美維治療，梗阻明顯者使用解痙、止痛治療。

2 出血性膀胱炎的護(hù)理措施⑴0度～Ⅱ度：①每天每班評估HC的分級，隨時(shí)觀察尿液顏色，性質(zhì)，量。②多飲水多排尿。③大量補(bǔ)液，堿化利尿，監(jiān)測生化指標(biāo)。④每班詢問病人有無尿頻尿頻尿痛，血尿顏色等。面對夜間尿頻尿急患兒，家屬要頻繁的起起坐坐輔助接尿，對其睡眠質(zhì)量造成很大影響，對此，我們采用嬰兒尿袋，把嬰兒尿袋的上方粘性貼紙撕開，黏貼在患兒陰莖根部上方，把尿道口包裹在嬰兒尿袋里，在尿袋最下端剪個(gè)小洞，把引流管一端插到剪好的尿袋里，再用橡皮筋固定好引流管，當(dāng)排尿時(shí)，尿液自然引流至接尿器，直觀觀察到尿液顏色，性狀，有無血凝塊等，減少尿床引起尿液刺激皮膚及感染幾率，也可避免留置尿管造成的不適感。⑵Ⅲ～Ⅳ度：予停留尿管，持續(xù)24小時(shí)生理鹽水、呋喃西林組均速膀胱沖洗，從而減輕因尿路梗阻引起的排尿痛。

2.1 肛周的皮膚護(hù)理：Ⅲ～Ⅳ度，當(dāng)出現(xiàn)明顯的尿路梗阻，一旦用力排尿，腹部壓力增加，肛門括約肌失去控制，迫使大便從肛門排出。患兒每次用力排尿時(shí)會伴隨少許爛便，量少次數(shù)多，長時(shí)間的大便浸潤會刺激肛周皮膚，頻繁的便后清洗使皮損的部位加重。我們護(hù)理是①用生理鹽水沖洗，再用氧氣把肛周皮膚黏膜吹干;②用三型安爾碘外敷5分鐘，消毒皮膚，待干;③外噴一層金因肽，促進(jìn)組織粘膜生長;④用氧氣把肛周皮膚黏膜吹干;⑤皮膚粘膜伴有明顯破損者，使用皮膚保護(hù)膜及皮膚保護(hù)粉：外噴時(shí)，保持與肛周皮膚20厘米距離，第一步：外噴一層皮膚保護(hù)粉，厚度是肉眼可見的覆蓋皮膚表面薄薄一層。第二步：外噴一層皮膚保護(hù)膜，保持待干5分鐘，形成一層保護(hù)膜，使皮膚與排泄物間隔開。作用：形成一層保護(hù)膜，使皮膚與排泄物間隔開，保護(hù)皮膚。我們采用“粉—膜—粉—膜—粉—膜”這樣的順序，交替噴三次，使粉膜噴撒均勻，全方位保護(hù)皮膚粘膜。

2.2 疼痛的護(hù)理：根據(jù)上海兒童自學(xué)中心的兒童疼痛評估表情卡評估疼痛程度，⑴疼痛評分在0～4分;通過語言安撫，熱水袋外敷;⑵評分在6～10分，予停留尿管，持續(xù)膀胱引流，必要時(shí)使用解痙、止痛藥。

2.4 心理護(hù)理：宣傳成功病例，增強(qiáng)患者及家長的抗病信心。

三 結(jié)果

膀胱刺激癥得到緩解，從肉眼可見的大量血凝塊，尿常規(guī)檢測鏡下血尿（+++）到血尿（+），每高倍鏡視野<50個(gè)紅細(xì)胞;BK病毒尿液檢測陰性，到最后無血尿。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后，5例已成功出院，門診隨訪治療。

四 結(jié)論

造血干細(xì)胞移植是風(fēng)險(xiǎn)高的、并發(fā)癥多，治療過程長。護(hù)理中，我們通過囑多飲水，嚴(yán)密監(jiān)測體重、腹圍變化，監(jiān)測生命體征，隨時(shí)評估出血性膀胱炎分級進(jìn)展、每班詢問血尿顏色、性質(zhì)、量，被迫利尿、通過連接?jì)雰耗虼椒梢詼p輕病人的痛苦，提高睡眠質(zhì)量，避免傳統(tǒng)的頻繁協(xié)助床上排尿，利于觀察;嚴(yán)重尿路梗阻時(shí)我們采用停留尿管，持續(xù)利尿，持續(xù)均速膀胱沖洗，相對于以前的護(hù)理方法，從根源上解決問題，溶解血凝塊，促進(jìn)排除，減輕排尿痛苦，癥狀得到控制，由此證明，我們的護(hù)理措施還是相當(dāng)有效的。

參考文獻(xiàn)

實(shí)用小兒血液病學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2014年3月第1版ISBN 978-7-117-18310-9/R.18311

黃曉軍.造血干細(xì)胞移植的現(xiàn)狀與展望[J].中華器官移植雜志，2011，32（3）：129-131

向麗.造血干細(xì)胞移植術(shù)后患者的心理特征及心理護(hù)理.健康導(dǎo)報(bào) 醫(yī)學(xué)版，1632-5281（2014）08

陸國樑.出血性膀胱炎治療進(jìn)展.國際泌尿系統(tǒng)雜志 2011年5月第31卷第3期;International Journal of Urinary System， May 2011， Volume 31， Issue 3;