子宮動脈結(jié)扎與盆腔動脈栓塞治療難治性產(chǎn)后出血的臨床應(yīng)用探討

孫洪蓮

[摘要] 目的 以對比研究方式總結(jié)難治性產(chǎn)后出血中子宮動脈結(jié)扎和盆腔動脈栓塞的應(yīng)用效果。方法 在2016年1月—2019年1月作為該次研究時間段，在時間段內(nèi)方便選取難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦100例作為案例進行對比研究。在產(chǎn)婦入院時以隨機數(shù)字法方式進行分組處理。實驗組與研究組分別采用子宮動脈結(jié)扎手術(shù)、盆腔動脈栓塞手術(shù)治療。對比兩組產(chǎn)婦的止血療效、手術(shù)效果。結(jié)果 實驗組產(chǎn)婦的治療總有效率96.00%與研究組的治療總有效率94.00%相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.201，P>0.05）;研究組產(chǎn)婦的各項手術(shù)效果指標(biāo)均顯著優(yōu)于實驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.245、7.201、6.255、6.997，P<0.05）。結(jié)論 子宮動脈結(jié)扎與盆腔動脈栓塞治療難治性產(chǎn)后出血的臨床應(yīng)用效果均比較理想，兩種方式均能夠達(dá)到理想的止血治療目標(biāo)，相對而言盆腔動脈栓塞的術(shù)中出血量更少、手術(shù)速度更快，在臨床中需根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況選擇最佳的止血方式，保障臨床治療綜合效益。

[關(guān)鍵詞] 子宮動脈結(jié)扎;盆腔動脈栓塞;難治性產(chǎn)后出血;臨床應(yīng)用

[中圖分類號] R714.46+1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）01（b）-0056-03

Clinical Application of Uterine Artery Ligation and Pelvic Artery Embolization in the Treatment of Refractory Postpartum Hemorrhage

SUN Hong-lian

Department of Obstetrics， Zichuan District Hospital， Zibo， Shandong Province， 255000 China

[Abstract] Objective To compare the application of uterine artery ligation and pelvic artery embolization in refractory postpartum hemorrhage by comparative study. Methods From January 2016 to January 2019， as the study interval， 100 cases of refractory postpartum hemorrhage were convenient selected as a case study. Grouping was performed by random number method when the woman was admitted to the hospital. The experimental group and the study group were treated with uterine artery ligation and pelvic artery embolization. Compare the hemostatic effect and surgical outcome of the two groups of women. Results The total effective rate of treatment in the experimental group 96.00% was similar to the total effective rate of treatment in the study group 94.00%. The difference were not statistically significant （χ2=2.201， P>0.05）. The results of all surgical procedures were significantly better than the experimental group， the difference was statistically significant（t=6.245， 7.201， 6.255， 6.997， P<0.05）. Conclusion The clinical application of uterine artery ligation and pelvic artery embolization in the treatment of refractory postpartum hemorrhage is ideal. Both methods can achieve the ideal hemostatic treatment target. Relatively speaking， the intraoperative blood loss of pelvic artery embolization is less and the operation speed is faster， it is necessary to choose the best way to stop bleeding according to the specific conditions of the mother in clinic， to ensure the comprehensive benefits of clinical treatment.

[Key words] Uterine artery ligation; Pelvic artery embolization; Refractory postpartum hemorrhage; Clinical application

產(chǎn)后出血屬于臨床中比較常見的產(chǎn)后并發(fā)癥，及時有效的控制出血癥狀是保障產(chǎn)婦生命安全的關(guān)鍵[1-2]。難治性產(chǎn)后出血主要是指產(chǎn)后24 h之內(nèi)或產(chǎn)褥期發(fā)生嚴(yán)重并且出血量致命的出血癥狀，應(yīng)用保守性的治療措施普遍很難有效止血，再加上產(chǎn)婦大多數(shù)還帶有一定的器官功能衰竭癥狀，所以臨床死亡風(fēng)險較高[3-4]。臨床中關(guān)于難治性產(chǎn)后出血的干預(yù)措施非常多，不同措施在具體的止血效果以及康復(fù)效果方面并不相同[5-6]。對此，為了更好地提高臨床難治性產(chǎn)后出血的干預(yù)能力，該文以2016年1月—2019年1月該院所收治的難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦100例為例，對比總結(jié)方式探討子宮動脈結(jié)扎與盆腔動脈栓塞兩種治療方式在難治性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦100例作為對象進行對比研究。在產(chǎn)婦入院時以隨機數(shù)字法方式進行分組處理，分組結(jié)果為：實驗組產(chǎn)婦總共50例，年齡19～47歲，平均年齡（26.25±5.12）歲;陰道分娩21例、剖宮產(chǎn)29例;孕周（38.5±2.4）周。研究組產(chǎn)婦總共50例，年齡20～47歲，平均年齡（24.57±6.21）歲;陰道分娩20例、剖宮產(chǎn)30例;孕周（37.7±3.9）周。兩組產(chǎn)婦多項一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可進行對比研究。

入選標(biāo)準(zhǔn)：滿足難治性產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡區(qū)間為18～40歲;對于該次研究知情同時簽署參與書。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血屬于組織殘留所導(dǎo)致;存在子宮肌瘤;存在滋養(yǎng)液細(xì)胞腫瘤;血小板減少癥;存在嚴(yán)重臟器疾病或精神疾病。

1.3? 方法

實驗組與研究組分別采用子宮動脈結(jié)扎手術(shù)、盆腔動脈栓塞手術(shù)治療。

子宮動脈結(jié)扎手術(shù)方式：在術(shù)后出血狀況下及時探查產(chǎn)婦的下腹部子宮部位以及周邊的附件區(qū)域，在三角區(qū)域內(nèi)蛞約韌帶前、后葉打開闊韌帶，應(yīng)用分離鉗在髂血管、雙側(cè)附件以及圓韌帶中做好分離處理，實行動脈和輸尿管探查，明確動脈走向后有力雙側(cè)動脈，縫合子宮動脈并在縫合后實行活動性出血檢查，在確保止血效果后鎖邊縫合，無異常時關(guān)閉腹腔。

盆腔動脈栓塞手術(shù)方法：采用Seldinger法對雙側(cè)股動脈實行經(jīng)皮穿刺，將4F～5F導(dǎo)管插入到腹主動脈的根部2.5 c位置，根據(jù)血管走向借助導(dǎo)管注入造影劑，清晰顯示盆腔血管，同時做好出血動脈和出血部位的檢出，及時實行導(dǎo)管插管實現(xiàn)子宮動脈和髂內(nèi)動脈的處理，以海面顆粒進行栓塞處理，對于高風(fēng)險的胎盤植入產(chǎn)婦及時提供甲氨蝶呤處理，用量根據(jù)產(chǎn)婦具體情況決定，最少25 mg、最多50 mg。栓塞后以數(shù)字減影動脈血管造影明確栓塞效果，在無誤后縫合完成手術(shù)。

1.3? 觀察指標(biāo)

對比兩組產(chǎn)婦的止血療效、手術(shù)效果。治療效果根據(jù)出血癥狀的改善效率進行評價，出血在3 d內(nèi)停止判斷為顯效，5 d內(nèi)停止判斷為有效，5 d以上或出血持續(xù)判斷為無效。手術(shù)效果涉及到術(shù)中出血量、總出血量、手術(shù)時間、輸入紅細(xì)胞懸液。

1.4? 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中計量資料以（x±s）表示，組間比較采用 t 檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 臨床療效

實驗組產(chǎn)婦的治療總有效率96.00%與研究組的治療總有效率94.00%相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.201，P>0.05），見表1。

2.2? 手術(shù)效果

研究組產(chǎn)婦的各項手術(shù)效果指標(biāo)均顯著優(yōu)于實驗組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.245、7.201、6.255、6.997，P<0.05），見表2。

3? 討論

產(chǎn)后出血屬于國際上孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，在孕產(chǎn)婦死亡原因中占比最高可達(dá)30%，病因主要是以宮縮乏力、胎盤原因、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙等[7]。產(chǎn)科的醫(yī)師臨床中一般會優(yōu)先選擇保守治療，采用縮宮素進行治療，在治療無效后便需要采取手術(shù)治療方案[8]。

子宮動脈結(jié)扎術(shù)屬于生產(chǎn)過程中雙側(cè)子宮動脈縫扎的一種治療方式，操作簡單，對于操作人員的技術(shù)要求以及設(shè)備的要求比較低，同時整體止血效果突出，月經(jīng)恢復(fù)的效率較高[9]。子宮動脈結(jié)扎術(shù)屬于一種微創(chuàng)治療方式，能夠直接對子宮動脈進行結(jié)扎處理，從而實現(xiàn)對出血的控制，整個過程具備微創(chuàng)特征，對于產(chǎn)婦的二次損傷比較小，身體需求的孕婦也可以使用，整體優(yōu)勢明顯，但是因為在操作過程中的細(xì)節(jié)要求較高，所以整個手術(shù)操作的難度較高，手術(shù)時間較長。因為子宮動脈結(jié)扎術(shù)對于技術(shù)要求、設(shè)備要求比較低，所以推廣效果也比較理想，可以在基層醫(yī)院中推廣[10]。

盆腔動脈栓塞能夠有效地降低動脈內(nèi)壓力促使血流逐漸減緩，施加的局部壓力之后可以促使血液凝固并形成血栓從而達(dá)到止血的目標(biāo)。在盆腔動脈栓塞治療期間采用無毒、無抗原性的明膠海綿進行治療，在手術(shù)治療之后2～3周時明膠海綿會被組織吸收，促使栓塞的血管會逐漸恢復(fù)通常。另外，明膠海綿顆粒不僅可以實現(xiàn)對栓塞末梢血管的管腔控制，同時對于毛細(xì)血管網(wǎng)具備比較突出的保護作用，可以保障毛細(xì)血管平面?zhèn)戎У难h(huán)更加通常，從而為子宮提供少量的供血，促使栓塞之后子宮壁不會出現(xiàn)缺血性壞死的問題，這也是保障產(chǎn)婦生育功能的主要原因之一[11]。雖然盆腔動脈栓塞對于難治性產(chǎn)后出血具備較高的應(yīng)用價值，但是準(zhǔn)確掌握禁忌證也是確保治療效益的關(guān)鍵，在禁忌證方面主要有：①生命體征不穩(wěn)定，休克程度比較嚴(yán)重不宜搬動的產(chǎn)婦;②彌散性血管內(nèi)凝血合并其他臟器出血產(chǎn)婦;③感染或高熱的產(chǎn)婦;④對治療期間藥物存在過敏性的產(chǎn)婦;⑤栓塞技術(shù)、設(shè)備存在欠缺時。盆腔動脈栓塞的實施必須有相應(yīng)的時間窗，這也是手術(shù)效益的關(guān)鍵，在出現(xiàn)難治性產(chǎn)后出血是，需要先考慮保守治療，在確定無效之后便可以考慮盆腔動脈栓塞治療方式[12]。從另一層面來看，盆腔動脈栓塞治療難治性出血應(yīng)當(dāng)當(dāng)機立斷，規(guī)避最佳治療時機的丟失[13]。有臨床實踐證明，及時糾正休克癥狀并采用栓塞介入治療方式有著較高的臨床價值，對于大多數(shù)患者均能適應(yīng)，但是如果存在嚴(yán)重的彌漫型血管內(nèi)凝血或其他的臟器出血癥狀，則應(yīng)當(dāng)及時停止盆腔動脈栓塞治療[14]。