去甲腎上腺素、苯腎上腺素、麻黃堿治療子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的效果觀察

盧釗楷，繆麗琳，莫桂熙，鄭穗瑾，王彩紅，陳醒霞，張小利 （. 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞厚街醫(yī)院麻醉科，廣東東莞 5945；. 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞厚街醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東東莞 5945；. 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，廣東湛江 54000）

腰麻期間低血壓可導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)缺血缺氧。因此，腰麻后低血壓的及時治療是非常必要的。苯腎上腺素和麻黃堿是治療腰麻后低血壓最常用的兩種血管活性藥。然而，苯腎上腺素可致心動過緩，麻黃堿可引起心動過速、胎兒酸血癥等[1]。去甲腎上腺素在改善血壓的同時，很少引起心率減慢或心動過速。因此，本研究旨在比較去甲腎上腺素、苯腎上腺素、麻黃堿對先兆子癇患者腰麻剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的療效和安全性，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選擇2018年6月至2019年7月于廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞厚街醫(yī)院的180 例產(chǎn)婦，符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ，擬腰麻下行剖腹產(chǎn)，并診斷為子癇前期，年齡為2035歲，術(shù)中收縮壓小于基礎(chǔ)收縮壓80%。排除：⑴合并慢性高血壓、糖尿病、心血管疾病者；(2)腰麻后HR<60 次/min的先兆子癇患者；(3)血壓(收縮壓)>250 mmHg。隨機分為N、P、E組，每組60例。所有產(chǎn)婦均同意參與實驗并簽署知情同意書。3組產(chǎn)婦的一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 3組產(chǎn)婦一般資料比較 (n=60)

1.2 方法

重度子癇前期患者術(shù)前使用硫酸鎂，劑量為負(fù)荷量5g+生理鹽水100 mL，30 min滴完，維持量15 g+生理鹽水500 mL，15滴/h。進入手術(shù)室后，產(chǎn)婦置仰臥位，右髖關(guān)節(jié)下放置海綿墊，以達到子宮左傾(LUD)。置入18G靜脈留置針，建立靜脈通路。監(jiān)測BP、HR、脈搏、血氧飽和度，以連續(xù)3次的平均值作為基礎(chǔ)值。患者左側(cè)臥位行腰麻，在L2-3或L3-4椎間隙通過25-G腰麻針注射0.5%的羅哌卡因2.5～3.0 mL。產(chǎn)婦隨后擺回LUD體位，靜脈輸注乳酸林格氏液，最大輸注速率為10 mL/kg。通過針刺試驗確定麻醉阻滯平面，如果達到T6，就可以開始手術(shù)。麻醉和手術(shù)期間，所有患者都會自主呼吸空氣，只有當(dāng)脈搏血氧飽和度<95%時才給予額外的氧氣。從腰麻后到分娩，每分鐘記錄1次BP、HR。N組產(chǎn)婦給予去甲腎上腺素；P組產(chǎn)婦給予苯腎上腺素50 μg；E組產(chǎn)婦給予麻黃堿5 mg，治療持續(xù)性低血壓(即定義為收縮壓(SBP)<基線的80%)。心率減慢(HR<60次/min)伴低血壓，或心率<50次/min靜脈注射阿托品0.5 mg治療。

1.3 觀察指標(biāo)

整個觀察期產(chǎn)婦的收縮壓和心率；心動過速(HR>120次/min)、心動過緩(HR<60次/ min)；所需血管活性藥的劑量；低血壓發(fā)生的次數(shù)；藥物不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、頭暈和寒戰(zhàn)。研究終點設(shè)為胎兒娩出，記錄新生兒結(jié)局，1、5 min評估新生兒Apgar評分，及臍動脈血氣和pH值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

以SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用單因素方差分析及兩樣本t檢驗和χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 母體的血流動力學(xué)參數(shù)和藥物使用情況

N組標(biāo)準(zhǔn)化心率隨時間的延長明顯高于P組(P<0.05)，但低于E組(P<0.05)。N組心率過速的發(fā)生率與P組相似，但均低于E組(P<0.05)。N組心動過緩發(fā)生率與E組相似，但明顯低于P組(P<0.05)，詳見表2。

2.3 不良反應(yīng)比較

N組產(chǎn)婦術(shù)中出現(xiàn)惡心嘔吐的例數(shù)與P組相同，但較E組少(P<0.05)，詳見表3。無新生兒出現(xiàn)胎兒酸中毒情況。

2.4 新生兒結(jié)局評價

表2 母體的血流動力學(xué)參數(shù)和藥物使用情況 (n=60)

N組臍血pH值高于E組(P<0.05)，E組的整個數(shù)值范圍仍在正常范圍內(nèi)。與E組相比，N組堿剩余、HCO3-、乳酸均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但N組的PO2、PCO2、葡萄糖水平與E組比較，以及N組的子宮動脈血氣分析測定值與P組比較，其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組均無出現(xiàn)胎兒酸中毒情況。

表3 不良反應(yīng)的比較 例(%)

表4 新生兒結(jié)局 (n=60)

3 討論

產(chǎn)婦子癇前期的發(fā)病率為4%～5%[2]。子癇前期的特點是母胎盤血管發(fā)育異常，導(dǎo)致血管收縮反應(yīng)增強和潛在的胎盤低灌注。目前，在沒有留置硬膜外導(dǎo)管情況下，腰麻下剖宮產(chǎn)是子癇前期孕婦的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[3]。腰麻期間低血壓在胎盤低灌注的情況下是不可取的。因此，腰麻后低血壓的適當(dāng)介入治療非常必要，其措施包括液體負(fù)荷、側(cè)臥位和血管活性藥的使用。

目前去甲腎上腺素被認(rèn)為是一種很有前景的血管活性藥，用于治療低風(fēng)險的血壓正常的產(chǎn)婦腰麻后的低血壓，沒有明顯的母嬰不良結(jié)局。與苯腎上腺素相比，去甲腎上腺素與心動過緩和較高的心輸出量相關(guān)[4]。另外，去甲腎上腺素與麻黃堿相比有可能提高心率，降低與心動過速相關(guān)的產(chǎn)婦心律失常的風(fēng)險。有文獻表明，去甲腎上腺素起效時間小于60 s，比麻黃堿(2～3 min)更快[5]。此外，去甲腎上腺素不容易穿過胎盤[6]。在血壓正常的低風(fēng)險產(chǎn)婦中，目前有研究證實去甲腎上腺素在使用不同劑量方案和時間表治療產(chǎn)婦低血壓方面的有效性和安全性[7]，但對去甲腎上腺素應(yīng)用于子癇前期子宮胎盤功能不全產(chǎn)婦的可行性尚未相關(guān)報道。有研究將子癇前期孕婦和正常妊娠孕婦的去甲腎上腺素水平進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)子癇前期孕婦的去甲腎上腺素水平顯著升高[8]，這引起了人們對子癇前期孕婦是否仍對外源性去甲腎上腺素敏感的關(guān)注。

本研究中，盡管在維持收縮壓方面有相似的療效，但在3種血管活性藥治療后，產(chǎn)婦心率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用麻黃堿者的心率最高，去甲腎上腺素次之，苯腎上腺素最低，與各自的藥理學(xué)性質(zhì)一致。

新生兒Apgar評分、臍動脈血氣和pH值對于評估胎兒狀況是很有幫助的。3組在1 min或5 min時Apgar評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，N組的臍動脈pH與P組比較也無明顯差異。然而，接受去甲腎上腺素和苯腎上腺素治療的產(chǎn)婦臍動脈pH值高于麻黃堿治療組，但E組的整個pH值仍在正常范圍內(nèi)，無出現(xiàn)胎兒酸中毒，即pH值<7.2。因此，接受麻黃堿的產(chǎn)婦觀察到較低pH值并無臨床意義。

另外，在接受去甲腎上腺素和苯腎上腺素的產(chǎn)婦中，堿剩余較高，HCO3-、乳酸含量較低，這是衡量胎兒酸堿狀況和代謝指標(biāo)的指標(biāo)?？梢哉J(rèn)為，這種差異主要是由于麻黃堿與兒茶酚胺(如去甲腎上腺素)相比具有較高的脂溶性而引起的胎盤轉(zhuǎn)移，并隨后刺激胎兒β-腎上腺素能受體，增加胎兒代謝[9]。在本研究中，胎兒臍動脈PO2無明顯變化，提示去甲腎上腺素與麻黃堿一樣，不會影響胎兒氧供應(yīng)。

去甲腎上腺素對腰麻下剖宮產(chǎn)期間子癇前期低血壓產(chǎn)婦收縮壓的維持作用與苯腎上腺素和麻黃堿相似。與苯腎上腺素相比，去甲腎上腺素和麻黃堿對產(chǎn)婦和新生兒的安全性均有改善。因此，去甲腎上腺素可作為苯腎上腺素或麻黃堿在腰麻下剖宮產(chǎn)期間治療子癇前期產(chǎn)婦低血壓的一種很有前景的替代品。