張亞楠,饒克瑯
(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院,廣東 深圳 518133)
糖尿病是臨床常見的慢性代謝紊亂綜合征,主要特征是高血糖[1]。糖尿病腎?。╠iabetic nephrop?athy,DN)是糖尿病最常見及最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2],目前有研究表明,DN 同時(shí)是引起終末腎臟病的首要原因[3]。因DN 發(fā)病原因隱匿,當(dāng)發(fā)展至大量蛋白尿期后,演化為終末期腎臟病的速率可達(dá)到其他腎臟病變的14 倍[4-8],為此,早期診斷、預(yù)防與延緩糖尿病腎病的發(fā)生及發(fā)展,將有利于提高患者的存活率。
糖尿病腎病早期可呈現(xiàn)尿常規(guī)蛋白陰性,相關(guān)癥狀不明顯,檢測中容易被忽略。腎功能改變是糖尿病腎病的重要表現(xiàn),腎小球?yàn)V過率為反映腎功能的重要指標(biāo)之一,血肌酐為估算腎小球?yàn)V過率的最常用指標(biāo)[9-11]。然而,血肌酐含量易受到體內(nèi)代謝水平、溶血、脂血、個(gè)體肌肉量及蛋白質(zhì)攝入等因素干擾,測量值與真實(shí)值存在誤差。此外,據(jù)長期觀察研究表明,十年中僅約30%~45%的微量白蛋白尿患者轉(zhuǎn)變?yōu)榇罅堪椎鞍啄?,轉(zhuǎn)變?yōu)槟虬椎鞍钻幮詣t占30%,在2 型糖尿病患者中該現(xiàn)象更為顯著[12]。尿白蛋白作為診斷依據(jù)時(shí)需進(jìn)行長期隨訪、多次檢測,結(jié)果重復(fù)時(shí)方可做出判定,且需排除其他引起白蛋白尿的病因[3]。因此,尋找相較于白蛋白尿可更早發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病的指標(biāo)具有重要的臨床意義。
近年來研究發(fā)現(xiàn),胱抑素C(CysC)在預(yù)測2型糖尿病腎病進(jìn)展為終末期腎臟病的作用上比血肌酐更準(zhǔn)確。此外,據(jù)相關(guān)調(diào)查研究,血清γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶水平與腎功能存在負(fù)相關(guān)關(guān)系[13-15]。本文通過調(diào)查2 型糖尿病及糖尿病腎病患者尿白蛋白,對(duì)其γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶(γ-GGT)及胱抑素C隨尿白蛋白/肌酐(ACR)變化趨勢進(jìn)行研究分析,以提高對(duì)糖尿病腎病患者早期診斷的準(zhǔn)確性,從而進(jìn)行早期干預(yù)治療,延緩糖尿病腎病進(jìn)程。
1.1 研究對(duì)象 選擇2016 年5 月至2018 年10 月本院腎病科及內(nèi)分泌科門診及收治入院的糖尿病腎病患者70 例,其中男性37 例,女性33 例,年齡24~78(65.5±8.90)歲,選取標(biāo)準(zhǔn)均符合2015 年美國腎臟基金會(huì)制定的腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議指南[16],即在糖尿病患者中,出現(xiàn)以下任何一條考慮其腎臟損傷由糖尿病引起:①大量蛋白尿;②糖尿病視網(wǎng)膜病變伴微量蛋白尿;③具有10 年及以上病程且出現(xiàn)微量白蛋白尿的1 型糖尿病患者。另外,選取30 例已確診為2 型糖尿病且尿蛋白正常的患者,包含男性16例,女性14例,年齡范圍為26~81(67.6±9.92)歲。所選患者均排除冠心病、高血壓病、腦梗死、心肌梗死、腫瘤及各種肝、膽、腎疾病和糖尿病其他并發(fā)癥。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),具有可比性。
1.2 研究方法 所有對(duì)象前一天晚上均禁食8~10 h,并于次日早上空腹抽取肘靜脈血3 ml,3 500 r/min 離心10 min。同時(shí)收集患者晨尿用于檢測尿微量白蛋白。根據(jù)尿微量白蛋白值,將樣本劃分為正常白蛋白尿組(ACR<30 mg/g)、微量白蛋白尿組(30 mg/g≤ACR<300 mg/g)和大量白蛋白尿組(ACR≥300 mg/g)。γ-GGT 正常參考范圍為0~40 U/L;胱抑素C 正常參考范圍為0.51~1.09 mg/L。所有的抽血及尿液標(biāo)本檢驗(yàn)操作均嚴(yán)格按照要求進(jìn)行。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Stata 15.1 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用x±s 表示,采用t 檢驗(yàn),以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
70例糖尿病腎病患者中,有32 例屬于微量白蛋白尿組,38 例屬于大量白蛋白尿組。
正常、微量和大量白蛋白尿組γ-GGT 水平依次升高,3 組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);CysC 水平隨ACR 水平增加顯著升高,3 組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 3組ACR、γ-GGT和CysC水平比較
表1 3組ACR、γ-GGT和CysC水平比較
注:與大量白蛋白尿組比較,①P<0.05;與正常白蛋白尿組比較,②P<0.05
組 別大量白蛋白尿組微量白蛋白尿組正常白蛋白尿組n 38 32 30 ACR(mg/g)640.2±308.8 114.3±71.1 17.3±4.9 γ-GGT(U/L)43.7±22.4 27.3±12.3①②25.0±9.9①CysC(mg/L)4.9±4.0 1.2±1.0①②0.9±0.2①
微量白蛋白尿組中,γ-GGT 水平超過正常參考范圍有9 例,陽性率為28.1%。大量白蛋白尿組中γ-GGT 水平升高(即超過正常參考范圍)有25例,陽性率為65.8%。分析單組數(shù)據(jù)可得,隨著ACR 水平增加,γ-GGT水平也明顯升高。正常白蛋白尿組中,γ-GGT 水平超過正常參考范圍有3 例,陽性率10.0%,分析該組數(shù)據(jù)可知,ACR<30 mg/g 范圍內(nèi),ACR 水平越接近最大正常值范圍,γ-GGT 數(shù)值在正常范圍內(nèi)波動(dòng)值越接近正常最大范圍。微量白蛋白尿組中,CysC 水平升高有5 例,陽性率為15.6%,在CysC 水平升高的5 例中,血肌酐水平升高的有2例;大量白蛋白尿組中,CysC 水平升高有22例,陽性率為57.9%,在此22 例中,血肌酐水平升高的有12例。正常白蛋白尿組中,CysC 水平升高有2例,陽性率為6.7%,2例中無血肌酐值升高;CysC水平在正常范圍內(nèi)隨著ACR 水平升高而出現(xiàn)升高趨勢。15 例糖尿病腎病腎功能不全的患者在血肌酐水平尚未增高時(shí),CysC水平已出現(xiàn)升高。見表2。
表2 3組γ-GGT和CysC陽性率比較 [例(%)]
本文選取不同尿蛋白量的糖尿病及正常尿蛋白量糖尿病腎病患者共100 例,分組研究了γ-GGT 與CysC 水平隨ACR 變化規(guī)律。結(jié)果表明:從尿蛋白正常組到大量組,隨尿蛋白量升高,γ-GGT水平上升趨勢愈加明顯。在正常尿蛋白時(shí),某些患者已提前出現(xiàn)γ-GGT 水平輕度升高,當(dāng)尿蛋白含量越接近臨界值,則γ-GGT 數(shù)值波動(dòng)越接近臨界值。據(jù)國外相關(guān)報(bào)道:血清γ-GGT 在其生理范圍內(nèi)濃度的增加可作為糖尿病發(fā)生的一個(gè)敏感和早期的生物學(xué)標(biāo)記[17],本研究結(jié)果與其相一致。從生理角度講,γ-GGT 廣泛存在于人體各個(gè)組織中,其中以腎活性最高。作為氧化還原酶類的γ-GGT,其位于多數(shù)細(xì)胞外表面并且具有傳遞谷胱甘肽的功能,γ-GGT 含量升高很可能是體內(nèi)氧化應(yīng)激的一項(xiàng)指標(biāo),提示可能存在氧自由基活性等對(duì)多種細(xì)胞的損傷。2 型糖尿病患者血清γ-GGT 濃度升高可能與體內(nèi)發(fā)生氧化應(yīng)激有關(guān),高血糖導(dǎo)致在代謝過程中線粒體產(chǎn)生大量活性氧,損壞線粒體功能,引起氧化應(yīng)激反應(yīng)[18],故γ-GGT 水平可能因此而升高。因此可以推測,γ-GGT水平升高有望作為糖尿病腎病的預(yù)測因素之一。
本研究同時(shí)證實(shí)了糖尿病腎病腎功能不全患者在血肌酐升高之前,胱抑素C 已有明顯升高,胱抑素C 能更早期反應(yīng)糖尿病腎功能受損的程度,這為早期干預(yù)治療糖尿病腎病、腎功能不全提供了理論依據(jù)?,F(xiàn)代研究表明,胱抑素C是一個(gè)分子量約13 KD的小分子物質(zhì),體內(nèi)有核細(xì)胞均可產(chǎn)生[19],產(chǎn)生速率穩(wěn)定,與患者的性別、年齡、飲食及肌肉情況關(guān)系不大,可以從腎小球自由濾過,且腎小管自身無分泌。CysC 濃度幾乎完全取決于腎小球的濾過率,影響因素明確,CysC 的濃度隨腎小球?yàn)V過率降低而升高,基于此,作為一種內(nèi)源性的物質(zhì),CysC 可被用于更好地測定腎小球功能。本調(diào)查研究同樣證實(shí)了,CysC 反映糖尿病腎病腎功能損傷程度較血肌酐更靈敏,可以作為糖尿病腎病腎功能不全早期檢測指標(biāo)之一。
本研究結(jié)果表明γ-GGT 與CysC 聯(lián)合可以提高糖尿病腎病及糖尿病腎病早期腎功能不全的檢出率,同時(shí)能較早地反映糖尿病腎病腎臟損傷的嚴(yán)重程度。但本研究結(jié)論仍然需要更多的臨床數(shù)據(jù)支持,本次研究受樣本量小、患者未長期隨訪、多次檢測尿白蛋白等影響,故后期仍需要進(jìn)一步調(diào)查研究,以期能為糖尿病腎病的早期診斷提供更多的有利依據(jù)。
廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)2020年1期