醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化綜合管理模式對高磷血癥維持性血液透析患者血磷的影響

曾巧 黃江明 石宏斌 鐘慶榮

530022 廣西壯族自治區(qū)南寧市第一人民醫(yī)院腎內科血液凈化室

高磷血癥是維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者發(fā)生慢性腎臟病-礦物質骨異常(chronic kidney disease-mineral and bone disease，CKD-MBD)的始動因素與核心環(huán)節(jié)[1]，高磷血癥增加MHD患者心血管疾病發(fā)病率和死亡率已被廣泛認識[2]。根據(jù)全球透析預后和實踐模式研究(DOPPS4)[3]顯示，各國透析患者高磷血癥控制率仍較低，而我國血磷控制情況更不理想，是所有參加DOPPS研究國家中最低的。國內多個橫斷面研究也顯示MHD患者高磷血癥發(fā)病率達55%～80%[4-5]。減少飲食中磷的攝入、使用磷結合劑和充分透析是治療高磷血癥的三大原則。國外多年前已引入營養(yǎng)師參與到透析患者飲食教育中，取得了很好的效果[6-7]。在本研究中，我科首次采用了醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化綜合管理模式對30例反復高磷血癥的MHD患者進行干預，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇2018年9月至2019年3月在南寧市第一人民醫(yī)院血液透析室治療的反復高磷血癥的MHD患者30例納入本研究。入選標準：年滿18周歲；初中及以上學歷，且有較好的理解能力，知情同意自愿參加本研究；維持血液透析治療3個月以上，透析次數(shù)≥5次/2周，且干預期間透析治療方式不改變；2018年9月至2019年3月至少2次檢查血磷>2.0 mmol/L；能與醫(yī)護進行良好溝通者。排除標準：透析不規(guī)律，難以耐受4 h透析，預計存活期不足6個月的患者；有精神障礙、癡呆等不能良好溝通的患者；近期合并嚴重并發(fā)癥如心力衰竭、嚴重感染、惡性腫瘤或其他疾病等。

二、方法

1.干預方法 組建由醫(yī)生-護士-營養(yǎng)師組成的一體化綜合管理飲食教育團隊，成員包括2名醫(yī)生、2名護士和1名營養(yǎng)師。我院血液透析室實行責任醫(yī)生-護士負責制，醫(yī)生與護士組成責任小組，分組負責MHD患者的日常管理。本次研究針對反復高磷血癥患者，因此特邀1名營養(yǎng)師與醫(yī)護組成一體化綜合管理團隊，對30例患者分別進行多對一的綜合飲食指導，干預時間為3個月(90 d)[8-10]。

(1)一體化綜合管理團隊自行設計CKD-MBD高磷血癥相關知識問卷：對30例患者進行問卷調查，了解MHD患者對鈣磷代謝知識的掌握情況。調查表內容從疾病相關知識、飲食管理相關知識、藥物治療相關知識、自我管理行為4個方面進行，共10題，每題1分。問卷具體內容見表1。根據(jù)調查結果針對患者的不足之處反復對其進行宣教。

表1 高磷血癥相關知識問卷

(2)由團隊自行設計制作“高磷血癥透析患者健康宣教手冊”：手冊內容主要針對“高磷血癥相關知識問卷”中的問題，涵蓋高磷血癥的危害，介紹高磷、低磷食物，合理使用磷結合劑等相關的知識。宣教時將手冊發(fā)放給患者并進行詳細講解，使患者明確血磷控制的目標，充分認識高血磷的危害、低磷飲食和合理用藥的重要性等。

(3)營養(yǎng)師將《中國食物成分表》[11]發(fā)給入組患者，指導患者盡可能根據(jù)成分表中各類食(谷薯類、蔬菜水果類、豆類、肉蛋奶類、堅果油脂類)磷的含量由低到高進行食物的選擇：建議選擇低磷尤其是低磷/蛋白比值的飲食，例如：雞蛋白(磷/蛋白比值 1.6 mg/g)、豬皮(磷/蛋白比值1.4 mg/g)、鵝蛋白(磷/蛋白比值1.2 mg/g)、海參(磷/蛋白比值1.7 mg/g)等。指導患者盡量避免各種高磷食物，例如：蛋黃、動物內臟、堅果類、豆類、乳酪、巧克力以及含食品添加劑多的加工食品和飲料等。建議患者在烹飪肉類食物前先進行焯水處理。飲食的教育對象包括患者以及家屬，尤其是為患者做飯的家屬。

(4)營養(yǎng)師指導患者進行3 d飲食回顧：3 d飲食回顧需包括連續(xù)的一個透析日、一個非透析日、一個周末的飲食情況。記錄好后由營養(yǎng)師通過“飲食成分計算軟件”計算患者飲食中的熱量、蛋白質、磷、鉀的攝入量(取平均值)，并計算磷/蛋白比值。

(5)由責任醫(yī)師和護士指導并督促入組患者正確方式服用磷結合劑：避免存在漏服或錯誤方式服用磷結合劑，強調要餐中或餐后立刻服用，根據(jù)服藥種類指導藥物是否需要嚼服。

2.評價指標

(1)患者對高磷血癥知識的掌握情況：干預前、后3個月，應用自行設計的高磷血癥相關知識問卷進行調查，了解患者對高磷血癥知識的掌握。

(2)患者營養(yǎng)狀況：干預前、后3個月營養(yǎng)師對患者進行體重指數(shù)(body mass index，BMI)、上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度的測量，并進行主觀綜合營養(yǎng)評估(subjective global assessment，SGA)[12]。SGA主要包括近半年體質量和營養(yǎng)攝入的變化、胃腸道癥狀、水腫情況、皮下脂肪和肌肉消耗程度、功能活動情況等內容。

(3)患者實驗室檢查：干預前、后3個月每例入組患者留取透析前血標本檢測血清鈣(Ca)、磷(P)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、C反應蛋白(CRP)、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、甲狀旁腺素(iPTH)等指標，并進行透析充分性(URR)的計算。

(4)患者飲食攝入情況：干預前、后3個月通過對患者“3 d飲食回顧”進行核對與分析，由營養(yǎng)師分別計算出每例患者平均每天飲食攝入的熱量、蛋白質、磷、鉀的攝入量，并計算磷/蛋白比值。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS25.0軟件進行統(tǒng)計分析，連續(xù)性變量符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差、不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)(四分位數(shù))、構成比等進行描述性統(tǒng)計。干預前、后3個月的高磷血癥知識問卷得分、實驗室檢查結果、每日飲食的攝入量、上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度等采用配對t檢驗或秩和檢驗進行分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、一般資料

本研究共入組MHD患者共30例，其中男性20例(66.7%)，女性10例(33.3%)；年齡(53.6±10.6)歲；透析齡為4～169個月，中位數(shù)35.1個月；平均每周總透析時間(11.0±1.6)h；原發(fā)疾病組成：慢性腎小球腎炎12例(40.0%)，高血壓腎損害9例(30.0%)，糖尿病腎病7例(23.3%)，系統(tǒng)性血管炎腎損害1例(3.3%)，腎小管間質性疾病1例(3.3%)。

二、干預前后患者高磷血癥知識問卷得分與患者營養(yǎng)狀況的比較

患者高磷血癥知識問卷得分在干預后得到明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。干預前后患者營養(yǎng)狀況、SGA評分與BMI(因干預時間<6個月，干預后未評價)，上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度沒有明顯變化，差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(表2)

表2 干預前、后患者高磷血癥知識問卷得分與患者營養(yǎng)狀況的比較

注：*為Z值

三、干預前、后患者實驗室檢查結果的變化

干預后患者血清磷(P)、鈣磷乘積(Ca×P)水平明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，血清校正鈣(Ca)、肌酐(Cr)、C反應蛋白(CRP)、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、甲狀旁腺素(iPTH)、透析充分性(URR)沒有明顯變化，差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后7例患者血磷≤1.78 mmol/L，達標率為23.3%(7/30)。(表3)

表3 干預前、后患者實驗室檢查結果的變化

注：*為Z值

四、干預前、后患者飲食攝入量的變化

干預后患者飲食中的熱量與干預前相比，差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后患者飲食中蛋白質、磷、鉀的攝入量和磷/蛋白比值與干預前相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(表4)

討 論

目前，國內透析患者的飲食宣教還是以血液透析室護士“口頭教育”為主，很難以使患者主動接受，依從性較低[13]，能夠記住的內容十分有限，因此患者對高磷血癥的相關知識掌握普遍較差。本研究中，干預前入組患者高磷血癥知識問卷調查得分僅5分(中位數(shù))，可想而知患者在日常飲食的實際操作過程中依從性更差。有研究[14]發(fā)現(xiàn)，78%的MHD患者知道食用含高磷酸鹽食物的危害，但仍有51%喝汽水，39%吃快餐。因此，如何提高患者對高磷血癥治療的依從性是亟待解決的問題。本研究中，我們采用了“醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化綜合管理模式”，通過對患者及家屬發(fā)放“高磷血癥透析患者健康宣教手冊”、《中國食物成分表》[11]，由營養(yǎng)師計算每例患者實際飲食攝入量，及時指出存在問題，給予個體化的指導，推薦患者根據(jù)“食物磷金字塔”選擇低磷/蛋白比值食物，“食物磷金字塔”以圖像的形式涵蓋了大量食物磷的信息，更具有科學性、全面性、直觀性[15]；干預團隊及時追蹤患者飲食實際操作情況并給予建議，使透析患者及家屬依從性明顯提高，干預3個月后問卷調查得分升高至9分(中位數(shù))，差異有統(tǒng)計學意義。因此，透析患者在飲食教育方面對營養(yǎng)師有更高的依從性，與國內、外研究結果一致[6-7，10]。

表4 干預前后患者飲食攝入量的變化

注：*為Z值

在本研究中，責任醫(yī)生-護士-營養(yǎng)師的團隊合作和及時追蹤、反饋是非常重要的。營養(yǎng)師在對每例患者進行飲食分析后，指出存在問題，責任醫(yī)生和護士會與營養(yǎng)師一起面對面與患者和家屬進行反饋，此后至少每1～2周追蹤一次患者實際飲食情況，存在問題及時與營養(yǎng)師溝通，營養(yǎng)師根據(jù)實際情況對患者進行個體化指導。此外，責任醫(yī)生、護士積極督促患者正確服用磷結合劑，大大提高患者服用磷結合劑的依從性及正確性，并對在飲食及服藥方面有進步的患者給予積極肯定和表揚。通過這種及時關注及給予激勵的方式，促使患者更加關注飲食和血磷的變化，達到持續(xù)有效的教育目的。在本研究干預3個月后，絕大多數(shù)患者(26/30)血磷較干預前有所下降，差異有統(tǒng)計學意義，其中7例患者血磷降至1.78 mmol/L以下，達標率為23.3%(7/30)。

在本研究中，干預3個月后患者飲食中的熱量沒有明顯變化，蛋白質、磷的攝入量和磷/蛋白比值較干預前有所下降，差異有統(tǒng)計學意義。蛋白質攝入量下降可能與部分患者通過減少蛋白質攝入以減少磷的攝入量。干預前、后磷/蛋白比值下降與患者通過飲食教育后更多選擇磷/蛋白比值低的食物有關。盡管部分患者長期形成的飲食偏好和烹飪習慣短時間內難以改變，但通過干預團隊個體化的教育和低磷/蛋白食物的推薦，患者已有意識的在食物的選擇上作出改變。在干預3個月后磷/蛋白比值由21.02降至12.87，達到了磷/蛋白比值(12～14)的理想范圍[16]。干預后患者的血清白蛋白、血紅蛋白水平和營養(yǎng)狀況評估指標(上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度)并沒有下降，提示患者選擇低磷/蛋白比值的食物不會造成營養(yǎng)狀況的惡化，甚至可能會改善，但是其對透析患者長期影響仍須進一步研究。同時，本研究發(fā)現(xiàn)干預后患者飲食中鉀的攝入量也有明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義，這可能與推薦的低磷食物中含鉀量較低有關。

本研究存在的一些不足之處：首先，本研究是一項單中心研究，樣本量較小，且為自身前后對照研究，沒有設置平行對照；研究結果可能并不都是干預的效果。但本研究的研究對象都是穩(wěn)定透析且反復高磷血癥的MHD患者(干預前血清磷均>2.0 mmol/L)，干預前、后透析次數(shù)及充分性也沒有變化，說明高磷血癥的控制更多和研究干預有關。第二，在飲食調查中，有少量患者飲食磷攝入未超標，但仍有反復高磷血癥，考慮不能排除與患者服藥有關，近年來越來越多的研究關注透析患者藥物含磷情況[17]，患者反復高磷血癥可能與此有關，在進一步的研究中將考慮分析患者服用藥物的含磷情況。最后，此次研究干預隨訪的時間較短，如何維持干預的長期效果仍須進一步的研究，至此次研究結束時，雖然患者平均血磷水平下降明顯，但是仍然有76.7%的患者血磷沒有達標，對于這些患者血磷的控制，需要進一步評估干預。

小結本研究顯示，醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化綜合管理模式能夠有效提高MHD患者有關高磷血癥知識水平，降低血磷水平，降低飲食中磷攝入量且不影響患者營養(yǎng)狀況，是一種有效、可行的管理MHD患者頑固高磷血癥的方法。

2017年KDIGO指南[18]建議透析患者血磷目標值控制在正常值范圍(0.81～1.45 mmol/L)較2003年NKF/KDOQI指南[19]的目標值1.13～1.78 mmol/L更為嚴格，表明控制血磷的重要性。然而，目前國內高磷血癥MHD患者比例仍很高，如何進一步提高患者低磷飲食的依從性，維持血磷長期達標，仍是一項艱難的挑戰(zhàn)，增強營養(yǎng)師在這項工作中的作用將有非常積極的意義。