不同入路行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)老年髖臼骨折患者出血量及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響

孫含瑞，陳俊名，張俊濤，溫陽(yáng)陽(yáng)，范亞楠，劉又文

（河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院／河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽(yáng)471000）

髖臼骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于高能量損傷所致，造成多系統(tǒng)損傷，極易累及關(guān)節(jié)面［1］。既往髖臼骨折以保守治療為主，但保守治療患者需長(zhǎng)期臥床，增加臥床相關(guān)并發(fā)癥，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及骨折愈合效果，延長(zhǎng)患者恢復(fù)時(shí)間［2］。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為髖臼骨折治療中常用術(shù)式，多采用經(jīng)改良Stoppa入路、髂腹股溝入路，但目前臨床上對(duì)于采取何種入路手術(shù)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［3］。本研究分析不同入路行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)老年髖臼骨折患者術(shù)中出血量及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年9月至2019年3月我院收治的64例髖臼骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料較為完整；②經(jīng)影像學(xué)、臨床癥狀檢查確診；③可耐受切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾病者；②既往存在髖關(guān)節(jié)手術(shù)史者；③合并其他髖部疾病者。入選者均接受切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，將接受髂腹股溝入路手術(shù)治療的31例患者納入對(duì)照組，將接受改良Stoppa入路手術(shù)治療的33例患者納入觀察組。對(duì)照組：男23例，女8例；年齡60～82歲，平均年齡 （78.65±2.12）歲；Judet-Letournel骨折分型：前壁骨折、前柱骨折、橫型骨折、雙柱骨折、T型骨折、橫行 ＋后壁骨折、前柱＋后半橫行骨折分別為2例、7例、3例、9例、5例、2例、3例。觀察組：男24例，女9例；年齡60～83歲，平均年齡 （78.63±2.10）歲；Judet-Letournel骨折分型：前壁骨折、前柱骨折、橫型骨折、雙柱骨折、T型骨折、橫行 ＋后壁骨折、前柱 ＋后半橫行骨折分別為3例、7例、3例、10例、5例、2例、3例。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

1.2治療方法對(duì)照組經(jīng)髂腹股溝入路手術(shù)，麻醉滿(mǎn)意后，患者取仰臥位，自髂嵴并沿髂嵴、腹股溝韌帶弧向恥骨聯(lián)合上2橫指部位取切口，該入路包括內(nèi)側(cè)窗、中間窗及外側(cè)窗，將髂恥筋膜切開(kāi)，顯露骨折端，需注意對(duì)淋巴管、腹股溝神經(jīng)血管、股外側(cè)皮神經(jīng)的保護(hù)。觀察組經(jīng)改良Stoppa入路手術(shù)，麻醉滿(mǎn)意后，患者取仰臥位 （Stoppa入路）或漂浮位 （與后方入路聯(lián)合），術(shù)者于骨折對(duì)側(cè)站立，經(jīng)恥骨聯(lián)合上方20 mm部位取橫切口，大小為80～100 mm，將腹直肌分離 （沿腹白線），并將患側(cè)腹直肌切斷，對(duì)Retzius間隙實(shí)施鈍性分離，將恥骨上下支后表面 （沿鼓膜下）分離，沿骨膜下剝離，顯露髂恥線、髖臼后柱、髖臼方形區(qū)、骶髂關(guān)節(jié)、坐骨大切跡，需注意對(duì)髂外血管、閉孔神經(jīng)的保護(hù)，辨別死亡冠并對(duì)其進(jìn)行結(jié)扎切斷。骨折端暴露后，使用專(zhuān)用器械完成復(fù)位處理，并選取適宜鋼板安放固定，于C臂機(jī)下鉆孔，螺釘置入，待固定滿(mǎn)意后，沖洗傷口并放置引流管，縫合傷口。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)①手術(shù)指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間。②關(guān)節(jié)功能恢復(fù)：術(shù)后3個(gè)月依據(jù)改良Merle D'Aubigne-Postel評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分范圍3～18分，其中評(píng)分＜13分為差，13～14分為可，15～17分為良，18分為優(yōu)，統(tǒng)計(jì)優(yōu)、良病例數(shù)并計(jì)算優(yōu)良率。③并發(fā)癥：神經(jīng)麻痹、深靜脈血栓、感染。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指標(biāo)觀察組的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組的手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組的手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

組別 n 術(shù)中出血量 （mL） 手術(shù)時(shí)間 （min）觀察組 33 648.97±186.53 169.32±78.20對(duì)照組 31 913.05±234.29 245.36±97.82 t 5.004 3.445 P 0.000 0.001

2.2關(guān)節(jié)功能觀察組的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 ［n（%）］

2.3并發(fā)癥兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.055）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組的并發(fā)癥情況比較 ［n（%）］

3 討論

髖臼為髖關(guān)節(jié)的重要組成部分，由于髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度大且負(fù)重較大，故臨床上髖臼骨折較為常見(jiàn)。近年來(lái)受到我國(guó)老齡化日益加劇的影響，老年髖部骨折患者占比逐漸增大，由于老年患者身體虛弱且合并內(nèi)科疾病，同時(shí)髖臼骨折類(lèi)型多樣、形態(tài)不規(guī)則、周?chē)M織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，故對(duì)其的治療備受臨床關(guān)注。

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為髖臼骨折治療中的優(yōu)選術(shù)式，其中針對(duì)髖臼前部分骨折者，既往臨床多采取經(jīng)髂腹股溝入路手術(shù)以將骨折部位暴露并復(fù)位、固定，臨床應(yīng)用效果確切，但髂腹股溝入路中需對(duì)髂腹股溝區(qū)域進(jìn)行解剖，經(jīng)內(nèi)側(cè)、中間、外側(cè)等窗口顯露骨折端，視野暴露不充分，且該區(qū)域存在大血管、圓韌帶、精索及神經(jīng)等重要組織結(jié)構(gòu)，解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，極易增加手術(shù)損傷，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間［4］。近年來(lái)臨床對(duì)髖臼周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)認(rèn)知不斷加深，有研究［5］指出可采取經(jīng)改良Stoppa入路行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，該入路經(jīng)下腹中線進(jìn)入，術(shù)野清晰，無(wú)需顯露腹股溝韌帶、股神經(jīng)血管束等重要結(jié)構(gòu)，軟組織損傷較少，且術(shù)者在骨折對(duì)側(cè)站立，可于直視下對(duì)準(zhǔn)骨折頂部并行復(fù)位固定處理，并能夠同時(shí)對(duì)后柱、方形區(qū)骨折進(jìn)行復(fù)位固定；同時(shí)該入路可顯露死亡冠并對(duì)其進(jìn)行結(jié)扎，故即便術(shù)中出血，亦可對(duì)血管斷端進(jìn)行快速判定，降低術(shù)中出血量；此外，針對(duì)后柱骨折者，經(jīng)該入路手術(shù)無(wú)需聯(lián)合后方入路，但若患者合并后壁骨折，需與后方入路聯(lián)合［6］。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組的術(shù)中出血量較少，手術(shù)時(shí)間較短，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率較高，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異，表明改良Stoppa入路手術(shù)損傷小，利于加快關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥較少。有研究［7］顯示，雖然改良Stoppa入路具有諸多優(yōu)勢(shì)，但也存在一定的局限性，如針對(duì)血管彈性差、肥胖老年患者，由于視野影響，在腹壁牽拉過(guò)程中可能出現(xiàn)血管組織牽拉傷，尤其對(duì)于存在腹部手術(shù)史者而言，由于患者腹膜粘連，將導(dǎo)致腹膜破裂。

綜上所述，改良Stoppa入路行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療老年髖臼骨折患者，術(shù)中出血量少，手術(shù)耗時(shí)短，利于提升關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，且未增加并發(fā)癥。