奧塔戈運(yùn)動(dòng)在害怕跌倒老年人中的應(yīng)用效果

顧 穎，沈 瑩，余小萍，朱 圓

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海200025）

害怕跌倒是指在進(jìn)行某些活動(dòng)時(shí)為了避免跌倒發(fā)生而出現(xiàn)的自我效能或信心降低[1]。害怕跌倒是改變老年人生活自理能力最重要的潛在威脅[2]，亦是引起跌倒的重要危險(xiǎn)因素[3]。WHO 報(bào)告顯示,全球65 歲及以上老年人跌倒年發(fā)生率為28%～35%[4]。發(fā)生或未發(fā)生跌倒的老年人，均害怕跌倒[2]。研究顯示，國外老年人害怕跌倒的發(fā)生率為25%～55%[5]，國內(nèi)已達(dá)58.2%～82.2%[6]。Li 等[7]的調(diào)查顯示，害怕跌倒程度高的老年人在3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生跌倒的人數(shù)是害怕跌倒程度低的老年人的4 倍。害怕跌倒會(huì)引起老年人發(fā)生跌倒，老年人活動(dòng)減少，日?；顒?dòng)受限，最終導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量下降[2]。新西蘭Otago 醫(yī)學(xué)院Campbell 等[8]制訂的奧塔戈運(yùn)動(dòng)鍛煉項(xiàng)目（Otago exercise programme，OEP）是以預(yù)防老年人跌倒為目的，居家進(jìn)行、個(gè)體化、循序漸進(jìn)地增加肌力和平衡力鍛煉的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。目前已有多個(gè)國家和地區(qū)應(yīng)用，并有研究報(bào)道，OEP 對(duì)預(yù)防老年人跌倒有良好的效果[9]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”是以互聯(lián)網(wǎng)為載體和技術(shù)手段，將智能化信息管理系統(tǒng)通過無線網(wǎng)絡(luò)與手持終端連接，實(shí)現(xiàn)多種形式的延伸服務(wù)[10]。本研究運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”模式，通過微信小程序“隨身護(hù)士”平臺(tái)開展奧塔戈運(yùn)動(dòng)，探討其對(duì)害怕跌倒老年人心理及活動(dòng)能力的影響，旨在降低老年人害怕跌倒心理，為老年人預(yù)防跌倒、提高生活質(zhì)量提供參考和建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018 年6 月—2018 年8 月上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院老年病科門診隨訪病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥65 歲；生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚；無明顯認(rèn)知障礙；修訂版跌倒效能量表（MFES）[11]得分≤8 分[12]（害怕跌倒）的病人；上海市常住居民；對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn):長(zhǎng)期臥床；失語；聽力嚴(yán)重障礙；患有嚴(yán)重心臟疾病、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病等導(dǎo)致無法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)及測(cè)試者；參加其他運(yùn)動(dòng)或?qū)I(yè)康復(fù)訓(xùn)練。最終篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年病人60 例作為研究對(duì)象，根據(jù)計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字將研究對(duì)象分為對(duì)照組30 例和干預(yù)組30 例。兩組年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、確診疾病數(shù)、有無跌倒史等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批[(2018)臨倫審第(88)號(hào)]，所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象均事先知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 科研團(tuán)隊(duì)組建及OEP 鍛煉方案的制定 ①科研團(tuán)隊(duì)組建:共13 名成員，其中1 名老年病科主任護(hù)師負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)及研究走向的把控；1 名老年病科副主任護(hù)師負(fù)責(zé)科研方法和技術(shù)指導(dǎo)；1 名康復(fù)科醫(yī)生負(fù)責(zé)OEP 鍛煉項(xiàng)目制定、團(tuán)隊(duì)成員培訓(xùn)、對(duì)研究對(duì)象軀體功能評(píng)定；10 名老年病科高年資臨床護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施干預(yù)措施，包括研究對(duì)象電子檔案建立、微信聯(lián)絡(luò)群維護(hù)、定期隨訪、小程序管理端信息采集、效果評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。②OEP 鍛煉方案的制定：團(tuán)隊(duì)成員以O(shè)EP 鍛煉項(xiàng)目英文原稿為基礎(chǔ)，通過翻譯、回譯及可行性分析，由康復(fù)科醫(yī)生指導(dǎo)后最終形成OEP 中文版鍛煉方案及《老年人居家OEP 鍛煉項(xiàng)目指南》?？蒲袌F(tuán)隊(duì)與軟件公司共同設(shè)計(jì)制作《奧塔戈居家鍛煉計(jì)劃》并呈現(xiàn)在微信小程序“隨身護(hù)士”平臺(tái)，在線提供OEP 運(yùn)動(dòng)視頻、打卡提醒、個(gè)人運(yùn)動(dòng)日歷記錄等服務(wù)。研究開始前，康復(fù)科醫(yī)生采用情景模擬法對(duì)10 名實(shí)施干預(yù)措施的護(hù)士統(tǒng)一進(jìn)行OEP 相關(guān)知識(shí)技能、評(píng)價(jià)量表的使用、統(tǒng)一的指導(dǎo)語及隨訪流程等的培訓(xùn)及考核，考核合格者方可參與此項(xiàng)研究。

1.2.2 干預(yù)措施

1.2.2.1 對(duì)照組 研究對(duì)象在6 個(gè)月內(nèi)接受定期隨訪，形式包括微信、電話、門診隨訪。研究對(duì)象與科研組成員組建微信聯(lián)絡(luò)群，可以隨時(shí)與群內(nèi)成員進(jìn)行交流，研究組成員及時(shí)、全面了解研究對(duì)象的日常生活情況，指導(dǎo)老年人健康保健知識(shí)，鼓勵(lì)研究對(duì)象積極參與各項(xiàng)日?；顒?dòng)，活動(dòng)有困難時(shí)家屬予以輔助。予第4周、第8 周、第16 周、第20 周進(jìn)行電話隨訪。予第12周末、第24 周末進(jìn)行醫(yī)院門診隨訪與參與效果評(píng)價(jià)。

1.2.2.2 干預(yù)組 提供組內(nèi)研究對(duì)象OEP 中文版鍛煉方案和《老年人居家OEP 鍛煉項(xiàng)目指南》，教會(huì)研究對(duì)象及其家屬使用微信小程序“隨身護(hù)士”中的《奧塔戈居家鍛煉計(jì)劃》、在線觀看OEP 運(yùn)動(dòng)視頻、記錄個(gè)人運(yùn)動(dòng)日歷、使用打卡提醒服務(wù)等。具體操作方法：①在獨(dú)立房間由研究組成員一對(duì)一向研究對(duì)象講解奧塔戈鍛煉的目的及意義并發(fā)放《老年人居家OEP 鍛煉項(xiàng)目指南》。②根據(jù)每個(gè)研究對(duì)象軀體功能評(píng)定的具體情況，分別確定肌力和平衡訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)量等級(jí)。肌力鍛煉時(shí)需要負(fù)重帶作為輔助設(shè)備；平衡訓(xùn)練分為4 級(jí)（A～D 級(jí)），A 級(jí)難度最小，D 級(jí)難度最大。由研究組成員記錄研究對(duì)象所達(dá)到的平衡功能訓(xùn)練的難度及是否添加了負(fù)重帶。③研究對(duì)象居家執(zhí)行具體鍛煉方案，包括第一部分熱身運(yùn)動(dòng)、肌力訓(xùn)練和平衡功能訓(xùn)練，每周3 次，每次約30 min；第二部分為步行運(yùn)動(dòng)，每周2 次，每次30 min。并通過小程序“隨身護(hù)士”記錄個(gè)人運(yùn)動(dòng)日歷表，內(nèi)容包括每次OEP 運(yùn)動(dòng)開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、每周步行時(shí)間及運(yùn)動(dòng)期間跌倒發(fā)生次數(shù)。④門診隨訪于干預(yù)第4 周、第12 周、第24 周進(jìn)行。每次隨訪期間，研究組成員對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行OEP 鍛煉項(xiàng)目指導(dǎo)、動(dòng)作糾正等，根據(jù)軀體功能情況逐步增加平衡訓(xùn)練部分的難度，適時(shí)添加負(fù)重帶進(jìn)行肌力訓(xùn)練。⑤微信及電話隨訪，干預(yù)組對(duì)象與科研組成員組建微信聯(lián)絡(luò)群，隨時(shí)與群內(nèi)成員進(jìn)行交流，相互鼓勵(lì)與督促，干預(yù)對(duì)象如有疑問科研組成員及時(shí)予以解答。于干預(yù)第8 周、第16 周、第20 周進(jìn)行電話隨訪，鼓勵(lì)研究對(duì)象按時(shí)完成OEP 鍛煉項(xiàng)目，增強(qiáng)病人參與訓(xùn)練的信心和依從性。⑥運(yùn)用微信小程序“隨身護(hù)士”，提醒研究對(duì)象按時(shí)有效鍛煉，在線觀看OEP 運(yùn)動(dòng)視頻并同步進(jìn)行OEP 運(yùn)動(dòng)鍛煉，鍛煉完成后進(jìn)行在線打卡，激勵(lì)其按計(jì)劃完成OEP 鍛煉目標(biāo)。

1.2.3 效果評(píng)價(jià) 研究組成員采取一對(duì)一的形式，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)予干預(yù)前、干預(yù)12 周末及干預(yù)24 周末對(duì)對(duì)照組和干預(yù)組進(jìn)行跌倒效能、移動(dòng)能力和平衡力測(cè)試。

1.2.3.1 跌倒效能 采用修訂版MFES[11]測(cè)評(píng)，該量表通過老年人日常生活活動(dòng)、簡(jiǎn)單的自我表現(xiàn)效能評(píng)分對(duì)受試者是否害怕跌倒進(jìn)行定量分析，共14 項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0～10 分，0 分為一點(diǎn)信心也沒有，5 分為一般的信心，10 分為有充足的信心。判斷標(biāo)準(zhǔn):14 項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加得出最后總得分，得分越低說明進(jìn)行活動(dòng)時(shí)不跌倒的信心越不足，害怕跌倒程度越高。14項(xiàng)平均得分≤8 分被認(rèn)為存在害怕跌倒[12]。

1.2.3.2 平衡力 采用Berg 平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）[13]測(cè)量。該量表是目前國際上廣泛應(yīng)用于平衡功能測(cè)評(píng)的量表，適用于醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。此量表共有14 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)單項(xiàng)評(píng)分0～4 分，評(píng)分范圍0～56 分。判斷標(biāo)準(zhǔn):得分越低表示平衡力越差，跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大。0～20 分表示平衡功能差；21～40 分表示有一定平衡能力；41～56 分則表示平衡功能較好，參與者可獨(dú)立步行；＜40 分提示有跌倒的危險(xiǎn)。

1.2.3.3 移動(dòng)能力 采用計(jì)時(shí)起立-行走測(cè)試（Time Up and Go Test，TUGT）[14]。測(cè)試方法:受試者從一張有扶手的靠背座椅上站起，向前走一段3 m 的距離，轉(zhuǎn)身走回來再坐回座椅。記錄受試者完成整個(gè)過程所需的時(shí)間以及在過程中的步態(tài)及可能發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)性。判斷標(biāo)準(zhǔn):時(shí)間≤10 s 為步行自如，＞10～20 s 說明大部分情況下可以獨(dú)自活動(dòng),＞20 s 且＜30 s 說明步行能力下降，活動(dòng)能力不穩(wěn)定，在室外活動(dòng)時(shí)需要輔助，≥30 s 說明步行能力嚴(yán)重下降，存在活動(dòng)障礙，易跌倒。正式測(cè)試前允許練習(xí)1 次，測(cè)試3 次，取3 次的平均值。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 參與及完成情況 根據(jù)小程序“隨身護(hù)士”管理端個(gè)人運(yùn)動(dòng)資料顯示，30 例干預(yù)組研究對(duì)象中，26 例按照要求完成每周OEP 鍛煉項(xiàng)目，依從率為86.67%，整體依從性較好。兩組研究對(duì)象在研究期間均未發(fā)生跌倒，無失訪對(duì)象。

2.2 兩組干預(yù)前后各項(xiàng)評(píng)分比較（見表2）

表2 兩組干預(yù)前、干預(yù)12 周末、干預(yù)24 周末的MFES、BBS、TUGT 比較

3 討論

3.1 OEP 鍛煉項(xiàng)目有利于降低害怕跌倒老年人的害怕跌倒程度 老年人群中普遍害怕跌倒，一方面害怕跌倒會(huì)導(dǎo)致自身活動(dòng)減少，功能狀態(tài)進(jìn)一步衰退，進(jìn)而增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面害怕跌倒會(huì)引起老年人發(fā)生跌倒，日常活動(dòng)受限，最終導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量下降。害怕跌倒與跌倒互為因果，形成惡性循環(huán)。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組干預(yù)24 周末MFES 得分高于對(duì)照組（P＜0.01）。表明24 周有規(guī)律的OEP 鍛煉項(xiàng)目對(duì)于降低害怕跌倒老年人的害怕跌倒程度效果良好。通過有計(jì)劃、有規(guī)律的OEP 運(yùn)動(dòng)鍛煉，可以改善軀體功能，提高老年人日?；顒?dòng)能力和自信心，進(jìn)而降低害怕跌倒程度和跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 OEP 鍛煉項(xiàng)目有利于提高害怕跌倒老年人的平衡能力、移動(dòng)能力 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組干預(yù)24周末的BBS 得分高于對(duì)照組，干預(yù)組在干預(yù)24 周末的TUGT 測(cè)試結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。表明24 周的OEP 鍛煉可以增強(qiáng)下肢肌力和平衡力，進(jìn)而改善老年人的平衡能力和移動(dòng)能力，但12 周的鍛煉效果不明顯。持續(xù)時(shí)間分別為4～12 個(gè)月的研究表明，OEP 能提高老年人的平衡力[15-17]。分析認(rèn)為奧塔戈運(yùn)動(dòng)是一項(xiàng)以肌力和平衡力鍛煉為主的項(xiàng)目，只有累積達(dá)到一定的鍛煉時(shí)間，平衡力和移動(dòng)能力才會(huì)有所提高。短時(shí)間（3 個(gè)月）可能無法起到顯著作用，其結(jié)果與本研究結(jié)果相似。

3.3 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的OEP 鍛煉項(xiàng)目有利于激勵(lì)害怕跌倒老年人的鍛煉積極性 本研究中科研團(tuán)隊(duì)與軟件公司共同設(shè)計(jì)研發(fā)了互聯(lián)網(wǎng)版《奧塔戈居家鍛煉計(jì)劃》并呈現(xiàn)在微信小程序“隨身護(hù)士”平臺(tái)，在線簽到、打卡提醒、在線咨詢等功能受到研究對(duì)象的歡迎，“互聯(lián)網(wǎng)+”模式的開展不受時(shí)間、空間和地域等方面影響，有利于激勵(lì)不同身體狀況的老年人進(jìn)行OEP 鍛煉，因此本研究取得了較為理想的研究結(jié)果。自主設(shè)計(jì)研發(fā)的互聯(lián)網(wǎng)版《奧塔戈居家鍛煉計(jì)劃》通過在老年人群鍛煉項(xiàng)目中的運(yùn)用，不僅有利于參與者自我監(jiān)督、自我管理；軟件管理端的反饋信息和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，還有利于研究者運(yùn)用云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)，更全面、更客觀地了解到該研究領(lǐng)域的關(guān)注熱點(diǎn)和發(fā)展動(dòng)態(tài)。OEP 開展形式除了常見的居家鍛煉、集體訓(xùn)練外，還有在線小組練習(xí)[18-19]，其是基于應(yīng)用程序“Gymcentral”上進(jìn)行，模擬真實(shí)健身房環(huán)境，在虛擬教練的指導(dǎo)下進(jìn)行鍛煉，給鍛煉者一種共同訓(xùn)練的感覺，鍛煉結(jié)束后計(jì)算機(jī)系統(tǒng)通過頭盔等輔助傳感器，感測(cè)鍛煉者的運(yùn)動(dòng)速度以及移動(dòng)準(zhǔn)確性的信息采集，反饋鍛煉者下一階段需要強(qiáng)化或者減弱的地方。該形式可借鑒作為下一階段研究方向。

4 小結(jié)

老年人群中普遍存在害怕跌倒，運(yùn)動(dòng)鍛煉是有效改善害怕跌倒的方法之一。OEP 是一項(xiàng)經(jīng)過循證論證的鍛煉方法[20]，能增強(qiáng)下肢肌力和平衡力，緩解老年人害怕跌倒心理，降低老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)。我國可借鑒國外多樣化的開展形式，聯(lián)合“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫(yī)院、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等多方位推廣該項(xiàng)目，促進(jìn)老年人健康鍛煉，提高老年人日?；顒?dòng)能力和自信心。