長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度下應(yīng)用微信平臺(tái)改善老年腦卒中病人家庭照顧者照護(hù)能力的效果

俞紅麗，王敏鳳，林 衛(wèi)，馮 蔚

（上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院，上海201505）

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)最常見的疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率及高死亡率的特點(diǎn)[1]。在我國(guó)，腦卒中已成為嚴(yán)重危害老年人生命與健康的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題，也是老年人致殘的主要原因，幸存者中75%喪失勞動(dòng)能力，其中40%重度致殘[2]。由于經(jīng)濟(jì)和康復(fù)醫(yī)療水平的限制，大多數(shù)病人病情穩(wěn)定出院后即選擇重返家庭，接受持續(xù)的居家護(hù)理和康復(fù)鍛煉的任務(wù)就必然落到家庭照顧者身上。然而這一部分照顧者往往普遍缺乏疾病專業(yè)知識(shí)、康復(fù)技能、居家護(hù)理技巧，長(zhǎng)期繁重的照護(hù)任務(wù)改變了照顧者原有的生活形態(tài)，導(dǎo)致照顧者不能正常工作，社會(huì)交往受限，巨大的醫(yī)療資源消耗給病人家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。以上這些因素都影響著照顧者生理、心理、社會(huì)層面的健康狀況，造成照顧者照護(hù)能力下降，照護(hù)壓力升高，從而影響病人康復(fù)效果和生存質(zhì)量。因此，加強(qiáng)家庭照顧者專業(yè)知識(shí)和康復(fù)技能的培訓(xùn)、重視照顧者心理疏導(dǎo)、提供生活照料和專業(yè)技能指導(dǎo)是提高腦卒中病人生存質(zhì)量的關(guān)鍵因素[4]。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試行給失能老年人照顧者帶來(lái)了福音，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是指以社會(huì)互助共濟(jì)方式籌集資金，對(duì)經(jīng)評(píng)估達(dá)到一定護(hù)理需求等級(jí)的長(zhǎng)期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或資金保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度。本研究旨在研究腦卒中病人參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，醫(yī)務(wù)人員與其照顧者建立微信互動(dòng)實(shí)施護(hù)理干預(yù)，對(duì)其減輕照顧者的照護(hù)壓力，提升照顧者的照護(hù)能力和病人的生活質(zhì)量等方面的影響，從而取得經(jīng)驗(yàn)，為更多的腦卒中病人及其照顧者提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017 年1 月—2018 年6 月在上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院住院的急性缺血性腦卒中恢復(fù)期老年病人及其主要照顧者223 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①病人符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2014)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT 或MRI 確診為急性缺血性腦卒中；為首發(fā)病例，并在我院首診，發(fā)病時(shí)間1～6 d，平均2.3 d，住院治療2 周以上，年齡≥60 歲，伴有肢體、語(yǔ)言或認(rèn)知功能障礙；②照顧者為長(zhǎng)期居住在金山地區(qū)的家庭主要成員，照顧者每日照顧時(shí)間＞4 h，年齡＞18 歲且＜65 歲，小學(xué)以上學(xué)歷，能使用微信交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人有嚴(yán)重的意識(shí)障礙，精神疾病史，無(wú)法配合研究；合并其他嚴(yán)重心腦血管疾病或合并癌癥晚期等不良預(yù)后的病人；②保姆、護(hù)工等非親屬照顧者。本研究?jī)?nèi)容經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人住院期間均按照診療康復(fù)進(jìn)程開展入院宣教、飲食、用藥、安全、疾病相關(guān)知識(shí)、康復(fù)指導(dǎo)及心理護(hù)理等。對(duì)照組出院前1d 由責(zé)任護(hù)士實(shí)施常規(guī)出院宣教和康復(fù)指導(dǎo)，進(jìn)行傳統(tǒng)的口頭教育或發(fā)放宣傳手冊(cè)等，包括疾病相關(guān)知識(shí)、飲食、服藥、運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)、并發(fā)癥預(yù)防、留置導(dǎo)管的護(hù)理、出現(xiàn)異常情況及時(shí)復(fù)診等，出院后每周電話隨訪1 次。觀察組采用以下方法：①建立多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，由2 名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、4 名神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士、1 名康復(fù)治療師、1 名心理咨詢師、1 名定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人組成。團(tuán)隊(duì)成員具有豐富的腦卒中相關(guān)知識(shí)和康復(fù)技能，有良好的溝通和協(xié)調(diào)能力，能熟練掌握微信功能操作。全體參與研究成員參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014版》及《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南2011 版》共同制定培訓(xùn)課程及微信推送內(nèi)容，涉及疾病相關(guān)知識(shí)、康復(fù)鍛煉方法、飲食藥物指導(dǎo)手冊(cè)以及照顧者應(yīng)對(duì)壓力、管理情緒、心身保健的方法等。②病人出院前3 d 對(duì)其家庭情況進(jìn)行評(píng)估，確定主要照顧者，并說(shuō)明本次研究的目的，取得照顧者本人同意并愿意參加本次研究。其次評(píng)估照顧者智能手機(jī)的情況、使用手機(jī)的習(xí)慣、開通和運(yùn)用微信的情況和能力，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化培訓(xùn)方案，并實(shí)施培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括微信使用，如何拍視頻和發(fā)送視頻、照片、圖片、文字，微信24 h 開通，每天及時(shí)關(guān)注新信息，每天必須至少參加互動(dòng)1 次，及時(shí)了解病人情況，如需幫助及時(shí)在微信上反映，培訓(xùn)結(jié)束后照顧者當(dāng)場(chǎng)按照培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行微信操作演示，直至操作熟練，加入“腦卒中家庭”微信群。③出院前2 d 護(hù)士向照顧者解讀《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》（滬府發(fā)〔2016〕110 號(hào)）和《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)社區(qū)居家和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)規(guī)程（試行）》（滬人社醫(yī)監(jiān)發(fā)〔2016〕59 號(hào)）文件精神，證得照顧者同意后簽署參保知情同意書。出院當(dāng)天協(xié)助照顧者到區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心申請(qǐng)社區(qū)居家照護(hù)，經(jīng)老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)在確認(rèn)評(píng)估報(bào)告有效后5個(gè)工作日內(nèi)與研究團(tuán)隊(duì)成員一起對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估,從長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)提供的基本生活照料27 項(xiàng)和常用臨床護(hù)理15 項(xiàng)內(nèi)容中與照顧者一起選擇符合病人及照顧者需求的服務(wù)項(xiàng)目，根據(jù)評(píng)估等級(jí)安排每天護(hù)理服務(wù)內(nèi)容、時(shí)間和頻次。④出院后每天有1 名?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)推送康復(fù)鍛煉視頻，如協(xié)助翻身、改變臥位、床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、肢體功能位擺放等，針對(duì)微信群中提出的各類問(wèn)題，如有哪些飲食禁忌、能恢復(fù)到什么程度、怎樣才能最大限度恢復(fù)功能，加以梳理，根據(jù)既定的方案內(nèi)容及時(shí)解答，做好飲食、藥物等方面的指導(dǎo)。每周五把下一周門診醫(yī)生出診名單和時(shí)間在群內(nèi)公布，方便病人及家屬預(yù)約就診醫(yī)生和具體時(shí)間段，為復(fù)診病人提供綠色通道。出院1 周內(nèi)完成首次家庭隨訪，評(píng)估居家護(hù)理的落實(shí)情況并予以指導(dǎo)。以后每個(gè)月1 次，連續(xù)6 個(gè)月，實(shí)現(xiàn)對(duì)居家護(hù)理落實(shí)情況的實(shí)時(shí)監(jiān)督。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 腦卒中照顧者壓力 采用姜小鷹等[5]修訂的腦卒中照顧者壓力量表中文版（CSI）測(cè)定主要照顧者壓力情況，從社交、經(jīng)濟(jì)、身體、工作和心理等方面測(cè)定照顧者的壓力。包括身體社交狀況、心理狀況、工作經(jīng)濟(jì)狀況3 個(gè)維度，共13 個(gè)條目，每個(gè)條目的答案為“是”和“否”,“是”計(jì)1 分，“否”計(jì)0 分，累計(jì)得分≥7 分表明有照顧壓力,分?jǐn)?shù)越高，壓力越大。于病人出院前1 d 及出院后3 個(gè)月、6 個(gè)月進(jìn)行測(cè)評(píng)。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.828，且具有良好的結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)容效度。

1.3.2 照顧者為病人提供護(hù)理情況 采用王麗霞等[6]編制的照顧者為病人提供護(hù)理情況問(wèn)卷評(píng)定照顧者的照顧能力，包括20 個(gè)護(hù)理項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分為不需要護(hù)理、可以正確護(hù)理、不能正確護(hù)理、需要但沒(méi)有護(hù)理，于病人出院6 個(gè)月后進(jìn)行測(cè)評(píng)。該量表的效度為0.762，重測(cè)信度為0.819。

1.3.3 病人日常生活活動(dòng)能力(ADL) 腦卒中病人生存質(zhì)量可以由日常生活活動(dòng)能力直接反映，而Barthel指數(shù)是目前最有效的日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià)方法[7],Barthel 指數(shù)總分100 分，得分越高即日常生活活動(dòng)能力越好，于病人出院前1 d 與出院6 個(gè)月后進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差s）表示,采用t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組照顧者的一般資料 干預(yù)過(guò)程中有8 例病例脫落，其中對(duì)照組3 例，觀察組5 例。脫落原因包括受試過(guò)程中自行退出、病人死亡、經(jīng)評(píng)估不能達(dá)到參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)等。最終納入215 例研究對(duì)象，其中觀察組107 例，對(duì)照組108 例。詳見表1。

表1 兩組照顧者一般資料 單位：人

2.2 干預(yù)后兩組照顧者照顧壓力比較 出院前1 d 兩組照顧者壓力得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組出院后3 個(gè)月及6 個(gè)月照顧者壓力得分見表2。出院6 個(gè)月后兩組照顧者CSI 量表部分條目選擇情況比較見表3。

表2 出院后3 個(gè)月及6 個(gè)月兩組照顧者CSI 得分比較（x±s） 單位：分

表3 出院6 個(gè)月后兩組照顧者CSI 量表部分條目選擇情況比較 單位：人（%）

2.3 出院6 個(gè)月后兩組照顧者照顧能力比較（見 表4）

表4 出院后6 個(gè)月兩組照顧者照顧能力部分條目選擇正確人數(shù)比較 單位：人

2.4 兩組病人出院前后Barthel 指數(shù)比較（見表5）

表5 兩組病人出院前后Barthel指數(shù)比較單位：分

表5 兩組病人出院前后Barthel指數(shù)比較單位：分

images/BZ_137_165_2568_1169_2630.png對(duì)照組觀察組t 值P 108 107 45.36±4.53 44.21±5.42 1.691 0.092 62.93±4.28 70.00±6.28-9.659 0.000

3 討論

3.1 對(duì)腦卒中病人家庭照顧者指導(dǎo)的重要性 目前，在我國(guó)住院時(shí)間日趨縮短的情形下，家庭是腦卒中病人出院后的主要康復(fù)場(chǎng)所，家庭主要照顧者必然成為承擔(dān)照護(hù)任務(wù)的主體[8]。腦卒中恢復(fù)期指發(fā)病后半個(gè)月到6 個(gè)月，也是病人康復(fù)鍛煉和治療的最佳時(shí)間，早期康復(fù)對(duì)腦卒中病人神經(jīng)功能甚至整體機(jī)能的恢復(fù)至關(guān)重要。因此，如果照顧者缺乏腦卒中家庭護(hù)理知識(shí)，忽視病人的康復(fù)訓(xùn)練，影響了病人的康復(fù)進(jìn)程而使病人進(jìn)入后遺癥期。其次，家庭照顧者不能根據(jù)病人的具體情況對(duì)癥施護(hù)，當(dāng)病人病情發(fā)生變化時(shí)缺乏正確的應(yīng)對(duì)方式，出現(xiàn)了一些錯(cuò)誤的家庭護(hù)理決策和行為，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生。因此，對(duì)腦卒中家庭照顧者照護(hù)知識(shí)和技能的干預(yù)，有利于提高照顧者的照護(hù)能力，減輕照顧者照護(hù)壓力，使病人在家中仍能得到有效的康復(fù)治療和護(hù)理，最低限度地減少病人的殘障程度。

3.2 腦卒中病人參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)可以減輕照顧者的照護(hù)負(fù)擔(dān) 腦卒中是一種起病急、病程長(zhǎng)且致死率、致殘率較高的疾病，病人常遺留不同程度的功能障礙，照顧者不僅要承擔(dān)其絕大部分的生活護(hù)理和協(xié)助其功能訓(xùn)練，還要承受巨大的經(jīng)濟(jì)、心理、社交等方面的壓力。有研究指出，許多照顧者因長(zhǎng)期處于多重壓力下而產(chǎn)生角色緊張，出現(xiàn)一些心身疾病，如抑郁、焦慮、心血管疾病等，有40%的照顧者在照顧病人3 個(gè)月后產(chǎn)生抑郁[9-10]。國(guó)家“十三五”規(guī)劃綱要提出“探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)”。2016 年6月，國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部確定上海市作為全國(guó)首批開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的15 個(gè)城市之一。根據(jù)國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部的要求，結(jié)合《上海市老年人權(quán)益保障條例》的有關(guān)規(guī)定，市政府發(fā)布了《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》。2017 年1 月起，在徐匯、普陀、金山三個(gè)區(qū)先行試點(diǎn)。服務(wù)項(xiàng)目為基本生活照料如穿脫衣服、修飾、刷牙、進(jìn)食、如廁、沐浴、協(xié)助翻身叩背排痰、移動(dòng)安全保護(hù)等，和常用臨床護(hù)理如測(cè)量記錄生命體征、鼻飼、血糖監(jiān)測(cè)、壓瘡傷口換藥、物理降溫等，共42 項(xiàng)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。按照老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估等級(jí)確定每周上門服務(wù)的最低服務(wù)頻次，原則上，評(píng)估等級(jí)為二級(jí)或三級(jí)且每周服務(wù)時(shí)間達(dá)到3 h 的，每周服務(wù)頻次應(yīng)不低于3 次；評(píng)估等級(jí)為四級(jí)且每周服務(wù)時(shí)間達(dá)到5 h 的，每周服務(wù)頻次應(yīng)不低于5 次；評(píng)估等級(jí)為五級(jí)或六級(jí)且每周服務(wù)時(shí)間達(dá)到7 h 的每周服務(wù)頻次應(yīng)不低于7 次。研究團(tuán)隊(duì)、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)派遣的執(zhí)業(yè)護(hù)士或中級(jí)以上的養(yǎng)老護(hù)理員以及照顧者一起制定個(gè)體化的服務(wù)計(jì)劃，在實(shí)施過(guò)程中不僅幫助照顧者完成部分照護(hù)任務(wù)，同時(shí)又起到操作示范作用，更利于照顧者照護(hù)技能的提升。居家醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)10%,如病人是低?；虻褪杖肴巳海硗庥枰匝a(bǔ)貼，自付部分更少甚至是零負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施明顯減輕了照顧者的照護(hù)壓力和家庭經(jīng)濟(jì)壓力。

3.3 微信平臺(tái)可以有效提高腦卒中家庭照顧者的照護(hù)能力,減輕照顧者壓力 照顧者照護(hù)能力是指照顧者對(duì)疾病的專業(yè)知識(shí)、相關(guān)照護(hù)技能，以及尋求社會(huì)支持處理事情的能力。江萍等[11]研究報(bào)道，家庭照顧者照護(hù)能力不足主要體現(xiàn)在康復(fù)專業(yè)知識(shí)缺乏、基礎(chǔ)康復(fù)技能欠缺及用藥盲目性和監(jiān)督病人服藥力度輕。照顧者自身身體心理健康狀況是影響照顧者能力的重要因素之一。由于家庭照顧者照護(hù)能力的缺乏，造成家庭康復(fù)治療護(hù)理帶有盲目性和隨意性，導(dǎo)致病人錯(cuò)過(guò)了最佳康復(fù)時(shí)機(jī)而影響其功能恢復(fù)。微信是集文字、音頻、視頻、圖片、表情等多種媒介為一體的手機(jī)聊天軟件，不受時(shí)間、空間和經(jīng)濟(jì)等方面的影響，可隨時(shí)隨地與照顧者溝通，推送的內(nèi)容可反復(fù)點(diǎn)擊閱讀，微信傳播與交流簡(jiǎn)單、密切，并且容易掌握。本研究中，專業(yè)團(tuán)隊(duì)運(yùn)用微信每天推送各種腦卒中康復(fù)技能視頻和各種康復(fù)知識(shí)，針對(duì)病人及照顧者提出的問(wèn)題，予以專業(yè)性的解答，并能達(dá)到“一人多用”的效果，同時(shí)照顧者之間可以進(jìn)行交流，共同討論學(xué)習(xí)心得、學(xué)習(xí)技巧以及解決問(wèn)題的方法，形成一種互助模式，即可經(jīng)驗(yàn)分享，又能相互激勵(lì)，增強(qiáng)照顧者自信感。研究團(tuán)隊(duì)通過(guò)微信平臺(tái)能及時(shí)通過(guò)照顧者了解病人康復(fù)進(jìn)展情況，掌握病人居家康復(fù)計(jì)劃的執(zhí)行情況，同時(shí)及時(shí)糾正了一些偏差的地方，使病人得到最大限度的功能恢復(fù)，真正實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)患溝通“零距離”。

3.4 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)聯(lián)合使用微信平臺(tái)可提高病人的生存質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6 個(gè)月后觀察組老年腦卒中病人自理能力評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。其分析原因如下，腦卒中病人出院后能否獲得科學(xué)的護(hù)理，對(duì)疾病的康復(fù)和預(yù)后起到舉足輕重的作用。本研究的病人參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)后，由研究團(tuán)隊(duì)與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和照護(hù)者共同制定符合病人及照護(hù)者需求的居家照護(hù)項(xiàng)目并組織實(shí)施，既能使病人在家中得到專業(yè)化個(gè)性化的照護(hù)，又有利于減少照顧者的直接照護(hù)時(shí)間，從而能夠有效降低照顧者的照護(hù)負(fù)擔(dān)。與老年腦卒中病人家庭照顧者建立微信群，通過(guò)微信平臺(tái)推送疾病知識(shí)、康復(fù)鍛煉方法和技能、心理疏導(dǎo)、照顧者之間經(jīng)驗(yàn)交流等，在提升照顧者照顧能力的同時(shí)，又增加了照顧者的信心，最終促進(jìn)病人最大限度的功能恢復(fù)，明顯提高其生存質(zhì)量。

4 小結(jié)

實(shí)踐證明，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度下聯(lián)合應(yīng)用微信平臺(tái)能有效提高老年腦卒中病人家庭照顧者照護(hù)能力，降低照顧者的照護(hù)壓力，提高了病人的生存質(zhì)量。但本研究隨訪時(shí)間較短，對(duì)于病人生活質(zhì)量、功能恢復(fù)情況等未能做出更精準(zhǔn)的評(píng)價(jià)及比較，待繼續(xù)隨訪并進(jìn)一步研究，同時(shí)將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度及腦卒中相關(guān)知識(shí)進(jìn)行普及，以期為腦卒中病人照顧者，尤其是居住在農(nóng)村的病人及其照顧者提供更為專業(yè)、規(guī)范的康復(fù)支持。