冠心病危險(xiǎn)因素對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療預(yù)后影響的Meta 分析

凌華興，秦 薇，張玉俠，朱 麗，徐建鳴，陳海奉

（1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）

根據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》概要提示，2016 年 中國(guó)城市居民與農(nóng)村居民冠心病死亡率（113.46/10 萬(wàn)、118.74/10 萬(wàn)）比2015 年（110.67/10 萬(wàn)、110.91/10 萬(wàn)）環(huán)比增長(zhǎng)2.52%、7.06%[1]。冠心病已成為嚴(yán)重威脅人類健康的慢性疾病，給國(guó)家、社會(huì)和家庭帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）已被國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為是治療冠心病的有效方法[2]。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)絡(luò)申報(bào)數(shù)據(jù)證實(shí)，我國(guó)平均每百萬(wàn)人口有426.82 例病人行PCI 治療，平均植入支架數(shù)基本保持在1.5 枚左右[3]。多項(xiàng)研究表明，因受到諸多因素影響，冠心病病人采取PCI 術(shù)后的手術(shù)結(jié)局、心臟不良事件發(fā)生率存在差異，研究結(jié)果尚不一致[4-10]。目前，國(guó)外報(bào)告過(guò)影響冠心病病人接受PCI 危險(xiǎn)因素的Meta 分析，但其樣本量較少，缺乏足夠的說(shuō)服力。國(guó)內(nèi)鮮有關(guān)于此方面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，研究病例相對(duì)分散，缺乏量性的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。因此，本研究通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)影響冠心病病人接受PCI 的危險(xiǎn)因素，以期為臨床早期護(hù)理干預(yù)提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象：診斷為冠心病，包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）、急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome,ACS）、ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死（STEMI）、不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina,UA）；②暴露因素：冠心病危險(xiǎn)因素對(duì)PCI 治療預(yù)后的影響；③研究類型：隊(duì)列研究（cohort study,CS）、病例對(duì)照研究（case control study,CCS）；④發(fā)表語(yǔ)言及時(shí)間：中文及英文，發(fā)表時(shí)間為2000 年至2018 年6 月30 日；⑤主要結(jié)局指標(biāo)：主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events,MACE）發(fā)生率，包括心源性死亡、再次發(fā)生心肌梗死、卒中。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、EMbase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（SinoMed）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)。英文檢索詞：“acute myocardial infarction/AMI/acute coronary syndrome/ACS/STEMI/ST-segment elevation myocardial infarction/unstable angina/UA”“percutaneous coronary intervention/PCI/primary angioplasty/angioplasty/primary stenting/cardiac intervention/coronary angioplasty”“major adverse cardiovascular events/MACE”。中文檢索詞：“冠心病/冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病/急性心肌梗死/急性冠脈綜合征/ST 段抬高型心肌梗死/不穩(wěn)定型心絞痛”“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療/血管成形術(shù)/支架置入術(shù)/冠狀動(dòng)脈成形術(shù)/心臟介入”“預(yù)后/死亡/主要不良心血管事件”。采用布爾邏輯運(yùn)算符連接檢索詞的方式在各數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)的原始文獻(xiàn)，通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的題目、摘要、關(guān)鍵詞、主題詞及參考文獻(xiàn)進(jìn)行分析，確定本研究需要的關(guān)聯(lián)文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 根據(jù)Meta 分析制定的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，由2 名研究者通讀所篩選文獻(xiàn)的摘要，排除不符合該研究條件的文獻(xiàn)。然后2 名研究者共同提取研究數(shù)據(jù)和其他相關(guān)資料，由第3 名研究者核對(duì)，若出現(xiàn)意見(jiàn)分歧，則通過(guò)三方協(xié)商解決，并聽(tīng)取導(dǎo)師及導(dǎo)師組的意見(jiàn)。所有文獻(xiàn)均導(dǎo)入Endnote X7 軟件，提取的數(shù)據(jù)資料包括研究發(fā)表的年份、研究類型、樣本量、性別、年齡、危險(xiǎn)因素、主要結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)評(píng)估文獻(xiàn)研究的質(zhì)量。主要指標(biāo)包括：CS 或CCS 的選擇（暴露與非暴露隊(duì)列是否具有代表性、暴露的確定、研究開(kāi)始時(shí)是否已經(jīng)發(fā)生所研究的疾病）；是否具有可比性；結(jié)果（結(jié)果測(cè)定方法、隨訪時(shí)間是否足夠長(zhǎng)、隨訪的完整性）。該量表滿分為9 分，其中是否具有可比性計(jì)為2 分，剩余項(xiàng)目均為1 分。將≥1 年設(shè)定為隨訪時(shí)間足夠長(zhǎng)，測(cè)評(píng)結(jié)果＞6 分視為較高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane 提供的RevMan 5.3軟件對(duì)所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析。將所有計(jì)數(shù)資料匯集為比值比（odds ratio,OR），并報(bào)告95%置信區(qū)間（confidence interval,CI）。Meta 分析之前要對(duì)所納入文獻(xiàn)的研究結(jié)果間進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)，通過(guò)χ2檢驗(yàn)、I2檢驗(yàn)判斷是否存在異質(zhì)性，如有異質(zhì)性證據(jù)（I2≥50%）時(shí)，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型，否則應(yīng)用固定效應(yīng)模型。進(jìn)行敏感性分析時(shí)，采用逐篇排除文獻(xiàn)方法觀察異質(zhì)性是否有所改變，同時(shí)記錄合并效應(yīng)值標(biāo)準(zhǔn)化均方差（WMD）、OR 的變化。如果發(fā)現(xiàn)排除某項(xiàng)研究后異質(zhì)性發(fā)生改變，那么該項(xiàng)研究可能就是異質(zhì)性的來(lái)源，并仔細(xì)分析其為何會(huì)成為異質(zhì)性的來(lái)源，如實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、樣本量、結(jié)局指標(biāo)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等方面；如果分別逐篇排除后，其異質(zhì)性均不變，說(shuō)明結(jié)果穩(wěn)健。P＜0.05 被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)制作漏斗圖評(píng)價(jià)所納入研究是否存在發(fā)表偏倚，若漏斗圖中的“漏斗”圖形兩側(cè)對(duì)稱，則說(shuō)明不存在發(fā)表偏倚，反之，則存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 經(jīng)數(shù)據(jù)庫(kù)初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)2 285 篇，其中Cochrane Library 345 篇，PubMed 488篇，EMbase 589 篇，SinoMed 378 篇，CNKI 287 篇，萬(wàn)方198 篇，經(jīng)NoteExpress 軟件剔重后剩余2 111 篇。經(jīng)閱讀標(biāo)題、摘要，排除綜述548 篇、無(wú)法獲取全文26篇、與主題不符1 226 篇。經(jīng)查找全文，通篇閱讀，進(jìn)一步排除265 篇文獻(xiàn)，最終納入46 篇[11-56]，涉及104 026例病人，包括22 項(xiàng)CS 和24 項(xiàng)CCS。

2.2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)（見(jiàn)表1、表2）

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 高血壓 15 項(xiàng)[12-14,19-20,26,33,38-40,43-44,50,52,56]研究（涉及24 948 例病人）報(bào)道了高血壓對(duì)PCI 病人術(shù)后發(fā)生MACE 的影響，研究資料間異質(zhì)性可接受（I2=43%），應(yīng)用固定效應(yīng)模型。15 項(xiàng)研究中包括有高血壓病史病人12 419 例、無(wú)高血壓病史病人12 529 例。分析結(jié)果顯示，有高血壓病史病人PCI 后MACE 發(fā)生率高于無(wú)高血壓病史病人[OR=1.63,95%CI(1.51,1.77),P＜0.000 01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖1。敏感性分析未出現(xiàn)單一研究影響整體的結(jié)果，故結(jié)果穩(wěn)健。

圖1 有高血壓病史與無(wú)高血壓病史病人MACE 發(fā)生率比較的Meta 分析的森林圖

2.3.2 糖尿病 16 項(xiàng)[12-14,19-20,26,33,38-40,43-44,49-50,52,56]研究報(bào)道了糖尿病對(duì)PCI 病人術(shù)后發(fā)生MACE 的影響，涉及25 467 例病人，研究資料間異質(zhì)性可接受（I2=47%），應(yīng)用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，有糖尿病史病人PCI術(shù)后MACE 發(fā)生率高于無(wú)糖尿病史病人[OR=1.66，95%CI(1.53,1.80)，P＜0.000 01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖2。敏感性分析提示各組研究結(jié)果穩(wěn)健。

圖2 有糖尿病史與無(wú)糖尿病史病人MACE 發(fā)生率比較的Meta 分析的森林圖

2.3.3 血脂異常 16 項(xiàng)[12-14,19-20,26,33,38-40,43-44,49-50,52,56]研究報(bào)道了血脂異常對(duì)PCI 病人術(shù)后發(fā)生MACE 的影響，涉及25 467 例病人。結(jié)果顯示，血脂異常病人PCI術(shù)后MACE 發(fā)生率高于無(wú)血脂異常病人[OR=1.44，95%CI(1.32,1.57)，P＜0.000 01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖3。敏感性分析顯示未出現(xiàn)單一研究影響整體的結(jié)果，故結(jié)果穩(wěn)健。

圖3 血脂異常與無(wú)血脂異常病人MACE 發(fā)生率比較的Meta 分析的森林圖

2.3.4 吸煙 12 項(xiàng)[26,28,31,35-36,39-40,43-44,46,50,56]研究報(bào)道了吸煙史對(duì)PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的影響，涉及14 966 例病人。結(jié)果顯示，有吸煙史病人PCI 術(shù)后發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)吸煙史病人的2.25 倍[OR=2.25，95%CI(1.96,2.58)，P＜0.000 01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖4。敏感性分析未出現(xiàn)單一研究影響整體的結(jié)果，故結(jié)果穩(wěn)健。

圖4 有吸煙史與無(wú)吸煙史病人MACE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的Meta 分析的森林圖

2.3.5 D-to-B時(shí)間 8項(xiàng)[17,19,23-24,28,30,37,55]研究報(bào)道了D-to-B時(shí)間對(duì)PCI術(shù)后病人發(fā)生MACE 的影響，涉及11 778例病人，其中D-to-B時(shí)間＞90 min的病人發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)高于D-to-B 時(shí)間≤90 min 的病人[RR=0.77，95%CI(0.66,0.91)，P＜0.000 1],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖5。敏感性分析未出現(xiàn)單一研究影響整體的結(jié)果，故結(jié)果穩(wěn)定。

圖5 D-to-B≤90 min 與D-to-B＞90 min 病人發(fā)生MACE 的Meta 分析的森林圖

2.3.6 心功能分級(jí)（Killip 分級(jí)） 6 項(xiàng)[18,27-29,37,45]研究報(bào)道了PCI 術(shù)后病人Killip 心功能＞Ⅱ級(jí)病人發(fā)生MACE 的 風(fēng) 險(xiǎn)，涉 及13 192 例 病 人，Killip 心 功 能＞Ⅱ級(jí)比Killip 心功能≤Ⅱ級(jí)病人發(fā)生MACE 的風(fēng)險(xiǎn)高2.43 倍[OR=2.43，95%CI(2.22,2.66)，P＜0.000 01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖6。敏感性分析未出現(xiàn)單一研究影響整體的結(jié)果，故結(jié)果穩(wěn)健。

圖6 Killip＞Ⅱ級(jí)與Killip≤Ⅱ級(jí)PCI 術(shù)后病人發(fā)生MACE 的Meta 分析的森林圖

2.3.7 LVEF 6 項(xiàng)[11,16,22,25,42,54]研 究 報(bào) 道 了PCI 術(shù) 后病人LVEF 對(duì)PCI 術(shù)后病人發(fā)生MACE 的風(fēng)險(xiǎn)，涉及病 人28 432 例，研 究 顯 示，LVEF≤40% 病 人 發(fā) 生MACE 的 風(fēng) 險(xiǎn) 顯 著 高 于LVEF＞40% 病 人1.88 倍[OR=1.88，95%CI(1.75,2.03)，P＜0.000 01]，差 異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖7。敏感性分析結(jié)果未出現(xiàn)單一研究影響整體的結(jié)果，故結(jié)果穩(wěn)健。

圖7 LVEF≤40%與LVEF＞40%的PCI 術(shù)后病人發(fā)生MACE 的Meta 分析的森林圖

2.3.8 TIMI 8 項(xiàng)[26,34-36,40,43,46,51]研 究 報(bào) 道 了PCI 病 人因慢血流、無(wú)復(fù)流發(fā)生MACE 的風(fēng)險(xiǎn)，涉及13 792 例病人，結(jié)果顯示，TIMI血流≤2級(jí)顯著高于TIMI血流＞2 級(jí)的病人[OR=1.44，95%CI(1.24,1.67)，P＜0.000 01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖8。敏感性分析未出現(xiàn)單一研究影響整體的結(jié)果，故結(jié)果穩(wěn)健。

圖8 TIMI 血流≤2 級(jí)與TIMI 血流＞2 級(jí)PCI 術(shù)后病人發(fā)生MACE 的Meta 分析的森林圖

2.3.9 多支病變 8 項(xiàng)[15,31-32,34,47-49,53]研究報(bào)道了PCI病人因單支病變、多支病變發(fā)生MACE 的風(fēng)險(xiǎn)，涉及16 063 例病人，結(jié)果顯示：PCI 術(shù)中冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)多支血管病變比單支血管病變術(shù)后病人更易發(fā)生MACE 風(fēng)險(xiǎn)[OR=0.38，95%CI(0.35,0.41)，P＜0.000 01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖9。敏感性分析未出現(xiàn)單一研究影響整體的結(jié)果，故結(jié)果穩(wěn)健。

圖9 單支血管病變與多支血管病變的PCI 術(shù)后病人發(fā)生MACE 的Meta 分析的森林圖

2.3.10 腎功能不全 5 項(xiàng)研究[19,21,31,41,50]報(bào)道了PCI病人因腎功能不全發(fā)生MACE 的風(fēng)險(xiǎn)，涉及4 034 例病人，Meta 分析結(jié)果顯示，腎功能不全病人PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 風(fēng)險(xiǎn)是腎功能正常病人的1.83 倍[OR=1.83，95%CI(1.42,2.36)，P＜0.000 01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖10。敏感性分析未出現(xiàn)單一研究影響整體的結(jié)果，故結(jié)果穩(wěn)健。

圖10 腎功能不全與腎功能正常的PCI 術(shù)后病人發(fā)生MACE 的Meta 分析的森林圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入46篇文獻(xiàn)，其中42 篇NOS 量表評(píng)分≥7 分，為較高質(zhì)量的研究，包括英文文獻(xiàn)32 篇，中文文獻(xiàn)10 篇。32 篇文獻(xiàn)報(bào)道了隨訪人群在年齡、性別、疾病危險(xiǎn)因素等基線資料上具有可比性（P＞0.05）。納入研究的指標(biāo)集中，RevMan 5.3 漏斗圖分別評(píng)估冠心病各危險(xiǎn)因素對(duì)PCI預(yù)后的影響，結(jié)果偏倚較小，研究結(jié)果可信，可供臨床參考。

3.2 血壓對(duì)冠心病病人行PCI 術(shù)預(yù)后的影響 高血壓不僅與心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)，同時(shí)也是影響急性心肌梗死預(yù)后的危險(xiǎn)因素之一[24]。有研究顯示，高血壓使急性心肌梗死的危險(xiǎn)性增加，高血壓病人發(fā)生急性心肌梗死的機(jī)會(huì)是非高血壓的兩倍[25]。因此，發(fā)生心肌梗死后，要注意對(duì)病人血壓的監(jiān)測(cè)和控制，使血壓控制在相應(yīng)的水平，以期改善冠心病病人PCI 術(shù)后院內(nèi)預(yù)后。

3.3 糖尿病對(duì)冠心病病人行PCI 術(shù)預(yù)后的影響 目前，已有大量研究證實(shí)糖尿病是影響心肌梗死病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果亦支持這一觀點(diǎn)。本研究納入的16 項(xiàng)研究分析得出，有糖尿病史病人行PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 水平是無(wú)糖尿病史病人的1.66倍。多項(xiàng)研究表明，合并糖尿病的心肌梗死病人冠狀動(dòng)脈血管狹窄程度較重，且合并糖尿病的心肌梗死病人行PCI 后冠狀動(dòng)脈常出現(xiàn)無(wú)復(fù)流和支架內(nèi)血栓形成[33]。

3.4 血脂異常對(duì)冠心病病人行PCI 術(shù)預(yù)后的影響血脂異常是冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，特別是血清總膽固醇升高、低密度脂蛋白膽固醇升高，是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[25-27]，高密度脂蛋白膽固醇程度與冠心病的患病危險(xiǎn)性呈負(fù)相關(guān)[28]。血脂異常及血脂未達(dá)標(biāo)情況極為突出，血脂異常致使血管斑塊的形成和發(fā)展、血管脆性增加，致使產(chǎn)生高血壓，同時(shí)影響血糖代謝等，形成全身性的炎癥反應(yīng)，疊加加劇相關(guān)疾病的發(fā)展。建議加強(qiáng)冠心病人群血脂異常的有效管理，通過(guò)生活習(xí)慣的改善、有效的藥物治療使血脂未達(dá)標(biāo)率降低。

3.5 吸煙對(duì)冠心病病人行PCI 術(shù)預(yù)后的影響 吸煙作為冠心病的危險(xiǎn)因素已被越來(lái)越多的研究證實(shí)：中國(guó)人群的吸煙率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，15 歲及以上男性、女性吸煙率分別為52.9%、2.4%[26]。本研究在一定程度上是對(duì)既往有關(guān)吸煙與冠心病關(guān)系的再次證實(shí)，同時(shí)提示對(duì)冠心病病人應(yīng)采取更加嚴(yán)格的吸煙行為管控。有文獻(xiàn)研究結(jié)果顯示，PCI 術(shù)后吸煙可明顯降低抗栓治療的遠(yuǎn)期療效,增加心腦血管事件發(fā)生率,可能與吸煙降低抗栓藥物的血小板活化作用有關(guān)[11]。對(duì)PCI 術(shù)后吸煙病人的另一項(xiàng)研究也顯示吸煙降低阿司匹林的抗血小板效應(yīng)[12]。同時(shí)也有研究顯示PCI 術(shù)后戒煙組病人MACE 發(fā)生率明顯低于非戒煙組[13]。吸煙作為一項(xiàng)重要的指標(biāo)，無(wú)論從普通人群的健康管理，還是冠心病人群，特別是行PCI 術(shù)后病人的康復(fù)管理，加強(qiáng)吸煙行為的管控都有較為重要的意義。

3.6 D-to-B 時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)冠心病病人PCI 術(shù)預(yù)后的影響 D-to-B 時(shí)間越長(zhǎng)，梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓積聚的越多，缺血壞死的心肌組織面積越大，微循環(huán)內(nèi)皮的結(jié)構(gòu)及功能可出現(xiàn)不可逆性的破壞，從而影響再灌注治療的效果，病人的預(yù)后常欠佳。D-to-B 時(shí)間＜90 min 是美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（ACC）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）對(duì)急診PCI 手術(shù)的建議指導(dǎo)[7]。通過(guò)設(shè)立胸痛中心、急性心肌梗死綠色通道，加強(qiáng)冠心病知識(shí)宣傳包括國(guó)家媒體的正確宣傳、改善醫(yī)患關(guān)系、提高醫(yī)務(wù)人員溝通技巧等是縮短D-to-B 時(shí)間的重要方法。

3.7 心功能對(duì)冠心病病人行PCI 術(shù)預(yù)后的影響 急性心肌梗死病人心功能Killip 分級(jí)被公認(rèn)為是急性心肌梗死病人危險(xiǎn)分層的重要指標(biāo),其中心功能KillipⅡ級(jí)以上被認(rèn)為高危[1-2]。急性心肌梗死病人心功能KillipⅣ級(jí)即伴心源性休克病人行PCI 能明顯提高病人生存率,降低死亡率[3-4]。

3.8 LVEF 對(duì)冠心病病人PCI 術(shù)預(yù)后的影響 LVEF是評(píng)估心臟射血功能的重要指標(biāo)，急性心肌梗死病人心功能情況直接預(yù)示著其住院及長(zhǎng)期預(yù)后的結(jié)果。大量研究表明，越短時(shí)間內(nèi)開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，越早進(jìn)行成功的再灌注，所挽救的缺血心肌就會(huì)越多，病人心功能LVEF 值的恢復(fù)越快，心臟不良事件的發(fā)生率及死亡率也會(huì)降低，預(yù)后及生活質(zhì)量也會(huì)明顯改善[54-55]。

3.9 慢血流及無(wú)復(fù)流對(duì)冠心病病人PCI 術(shù)預(yù)后的影響 GUSTO 試驗(yàn)表明，急性心肌梗死行再灌注治療后梗死相關(guān)血管的TIMI 血流分級(jí)對(duì)判斷病人的預(yù)后極為重要[30]。PCI 術(shù)中球囊擴(kuò)張和支架置入會(huì)不同程度地?fù)p傷血管內(nèi)皮，包括斑塊破裂繼發(fā)血栓形成、血管內(nèi)皮撕裂繼發(fā)夾層，同時(shí)也增加了慢血流及無(wú)復(fù)流發(fā)生率。相關(guān)研究證實(shí)，PCI 術(shù)中出現(xiàn)慢血流特別是出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象病人，無(wú)論是心肌梗死發(fā)生率還是住院期間死亡率都明顯增加，并且遠(yuǎn)期的心血管事件也顯著增加。

3.10 多支病變對(duì)冠心病病人PCI 術(shù)預(yù)后的影響 多支血管病變?yōu)橹辽賰芍Ч跔顒?dòng)脈或其主要分支直徑狹窄超過(guò)50%[5]。多支病變是ST 段抬高型心肌梗死急診PCI 時(shí)經(jīng)常遇到的情況[2]，有關(guān)是否應(yīng)該對(duì)ST 段抬高型心肌梗死病人完全血運(yùn)重建,采用何種策略完全血運(yùn)重建目前尚存在爭(zhēng)議。目前的ST 段抬高型心肌梗死指南推薦,除非合并休克,急診PCI 時(shí)應(yīng)該僅處理梗死相關(guān)血管[5-6]。

3.11 腎功能對(duì)冠心病病人PCI 術(shù)預(yù)后的影響 有研究指出，腎功能不全與心臟左室重構(gòu)相關(guān)，二者之間表現(xiàn)為協(xié)同作用，會(huì)大大增加急性心肌梗死病人的發(fā)病率和死亡率[50]。有研究表明，根據(jù)血清肌酐的檢測(cè)結(jié)果，對(duì)急性心肌梗死病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層，進(jìn)而采取具有針對(duì)性的治療方案，對(duì)降低病人病死率、改善其預(yù)后具有積極作用[52]。

4 小結(jié)

隨著我國(guó)人口老齡化及城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速，人民群眾的生活水平及生活方式發(fā)生了巨大變化，致使冠心病危險(xiǎn)因素流行趨勢(shì)明顯，導(dǎo)致冠心病呈現(xiàn)高發(fā)趨勢(shì)，目前PCI 已成為治療冠心病的重要方法。冠心病影響因素較多，是多種因素交互作用的結(jié)果，高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、D-to-B 時(shí)間、心功能分級(jí)、LVEF、血流分級(jí)、多支病變、腎功能不全是PCI 術(shù)后病人的重要危險(xiǎn)因素，且與MACE 發(fā)生率存在正相關(guān)關(guān)系，控制這些危險(xiǎn)因素對(duì)冠心病預(yù)防、治療及預(yù)后有重要的意義。