原位肝移植受者術(shù)后癥狀群與癥狀困擾現(xiàn)狀及其影響因素

盛 俊，周利平，薛 冰，時(shí)文靜，崔 恒

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇210000）

原位肝臟移植(orthotopic liver transplantation，OLT)是目前對(duì)末期肝病病人最有效的治療手段之一[1]。近些年來，隨著肝移植技術(shù)愈加成熟，選擇進(jìn)行肝臟移植的病人越來越多。對(duì)原位肝臟移植受者的健康保健也逐漸成為臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最新的關(guān)注熱點(diǎn)。由于受到末期肝病的影響，以及移植術(shù)后需終生依賴免疫抑制劑的維持，如環(huán)孢素A、他克莫司等。雖然免疫抑制劑減少了排斥反應(yīng)的發(fā)生，延長了病人的生存期，但同時(shí)給病人帶來了大量副作用，如瘙癢、惡心、嘔吐、肌肉無力等[2]。有研究認(rèn)為，原位肝臟移植受者術(shù)后癥狀并非單獨(dú)發(fā)生，多以癥狀群的方式出現(xiàn)，且存在一定的協(xié)同作用[3]。癥狀群的存在不僅加重原位肝臟移植受者的癥狀負(fù)擔(dān)，增加了癥狀所帶來的對(duì)生活的困擾，進(jìn)一步降低其治療與護(hù)理的依從性，嚴(yán)重影響了術(shù)后的生活質(zhì)量[4]。本研究調(diào)查原位肝臟移植受者癥狀群和癥狀困擾程度的現(xiàn)狀，同時(shí)基于逐步線性回歸分析研究原位肝臟移植受者癥狀群和癥狀困擾程度的影響因素，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員有針對(duì)性地為原位肝臟移植受者進(jìn)行癥狀管理、提升原位肝臟移植受者術(shù)后生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 抽取2018 年1 月—2018 年12 月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院肝移植中心接受原位肝移植手術(shù)治療的128 例肝移植受者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次接受肝臟移植手術(shù)后存活時(shí)間超過3 個(gè)月的原位肝臟移植受者；②文化程度在小學(xué)及以上，可以自行閱讀、理解、填寫問卷；③病人自愿受試，并簽署知情同意書；④年齡＞18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他需同時(shí)治療的惡性腫瘤者；②不能進(jìn)行有效溝通的受者。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理準(zhǔn)則，并且參與調(diào)查的受者均已簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查方法 本研究為橫斷面調(diào)查，由本研究小組指派3 名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)過的護(hù)理研究生承擔(dān)問卷發(fā)放、問卷收集的工作。對(duì)病人采用便利抽樣的方法進(jìn)行問卷調(diào)查。研究者在發(fā)放問卷前向受者及其家屬解釋本研究的目的意義，并取得受者配合。對(duì)于自行填寫問卷有困難的受者，由研究者解釋后協(xié)助其填寫。整個(gè)調(diào)查中，應(yīng)盡量保證排除外界干擾，保證量表是受病人自主意愿的表達(dá)。量表填寫完成時(shí)，由護(hù)士負(fù)責(zé)收集并整理，剔除無效量表（剔除標(biāo)準(zhǔn)：受者由于突發(fā)狀況中止填寫；≥3 項(xiàng)空選；沒有填寫姓名）。本次研究共發(fā)放問卷136 份，回收有效問卷128 份，有效回收率94.1%。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 社會(huì)人口學(xué)資料調(diào)查表 包括受者的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、居住地、職業(yè)、家庭人均月收入、飲酒史、醫(yī)療費(fèi)用支付類型、原發(fā)病史以及肝功能的分級(jí)等。

1.3.2 中文版肝移植術(shù)后移植受者癥狀與癥狀困擾自評(píng)量表（Modified Transplant Symptom Occurrence and Symptom Distress Scale，MTSOSD） 由Moons等[5]于2001 年編制，該量表由45個(gè)癥狀條目組成。隨著肝移植計(jì)數(shù)的不斷發(fā)展及免疫抑制劑的應(yīng)用，Dobbels等[6]對(duì)該量表進(jìn)行了改進(jìn)，我國學(xué)者金三麗[7]對(duì)Dobbels版量表進(jìn)行了漢化，并進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)。中文版量表分為兩個(gè)部分，一部分是對(duì)癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，共59 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，“從來沒有”計(jì)0分，“經(jīng)常性發(fā)生”計(jì)4 分，得分越高，說明受者的癥狀越嚴(yán)重，該部分量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.897；另一部分是對(duì)測試者癥狀困擾程度進(jìn)行評(píng)估，共59 個(gè)條目，采用Liker 5 級(jí)評(píng)分，“一點(diǎn)也不”計(jì)0 分，“非常困擾”計(jì)4 分，得分越高，說明受測者的癥狀困擾程度越嚴(yán)重，該部分量表的Cronbach's α系數(shù)為0.919。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.1 建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行實(shí)時(shí)雙人錄入。應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，原位肝臟移植受者的一般資料采用構(gòu)成比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等描述，采用因子分析確定原位肝臟移植受者的癥狀群類型，采用逐步線性回歸分析對(duì)其癥狀群和癥狀困擾程度的影響因素進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05(雙側(cè))。

2 結(jié)果

2.1 原位肝臟移植受者的一般資料 128 例調(diào)查對(duì)象 的 年 齡22～57（42.52±11.33）歲，其 他 情 況 詳見表1。

表1 原位肝臟移植受者的一般資料（n=128）

2.2 原位肝臟移植受者的癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度在59 個(gè)癥狀中，原位肝臟移植受者至少并存6～37個(gè)癥狀，平均22.60 個(gè)癥狀，發(fā)生率前5 位的癥狀分別是疲乏(98.4%)、入睡困難(92.2%)、食欲旺盛(80.5%)、煩躁或不安(75.8%)、情緒波動(dòng)(71.9%)；嚴(yán)重度＞1 分的癥狀有12 個(gè)，位于前5 位的依次是疲乏、入睡困難、煩躁或不安、食欲旺盛、情緒波動(dòng)。為排除可能存在的干擾，對(duì)原位肝臟移植受者主要發(fā)生癥狀進(jìn)行研究，發(fā)生率低于20%的癥狀予以剔除，最后保留了15 個(gè)癥狀，癥狀困擾嚴(yán)重程度位于前5 位的依次為入睡困難、疲乏、煩躁或不安、情緒波動(dòng)、皮膚油膩。原位肝臟移植受者主要癥狀、癥狀困擾發(fā)生率及嚴(yán)重程度見表2。

表2 原位肝臟移植受者主要癥狀、癥狀困擾發(fā)生率及嚴(yán)重程度s,n=128）

表2 原位肝臟移植受者主要癥狀、癥狀困擾發(fā)生率及嚴(yán)重程度s,n=128）

排序1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15癥狀疲乏入睡困難食欲旺盛煩躁或不安情緒波動(dòng)皮膚油膩胃腸脹氣腹瀉頭暈手腳發(fā)熱焦慮瘙癢胃部不適肌肉無力口渴加重例數(shù)126 118 103 97 92 82 80 76 71 67 60 51 45 39 33發(fā)生率（%）98.4 92.2 80.5 75.8 71.9 64.1 62.5 59.4 55.5 52.3 46.9 39.8 35.2 30.5 25.8癥狀嚴(yán)重度（分)3.01±1.23 2.77±1.03 2.27±0.95 2.30±0.65 2.16±0.86 1.84±0.92 1.72±0.93 1.55±0.91 1.50±0.88 1.32±0.90 1.35±0.61 1.12±0.82 0.88±0.81 0.71±0.73 0.62±0.70癥狀困擾度(分)2.88±1.07 2.91±1.13 2.03±1.01 2.57±1.11 2.44±1.10 2.13±0.99 1.94±0.93 2.01±0.91 1.71±0.88 1.62±0.86 1.92±1.12 1.32±0.77 1.37±0.82 1.22±0.67 1.35±0.72

2.3 原位肝臟移植受者癥狀群的因子分析 對(duì)原位肝臟移植受者15 個(gè)主要發(fā)生癥狀采取探索性因子分析法確定原位肝臟移植受者癥狀群。進(jìn)行KMO 檢驗(yàn)（Kaiser-Meyer-Olkin）值為0.922，Barlett's 檢驗(yàn)結(jié)果為χ2=3 471.3，P＜0.001，均符合探索性因子分析的條件。故將128 例原位肝臟移植受者的15 個(gè)主要癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行探索性因子分析，得到3 個(gè)特征值＞1 的公因子，根據(jù)3 個(gè)因子包含癥狀的特征將所代表的癥狀群分別命名為情緒相關(guān)癥狀群、肝功能相關(guān)癥狀群、免疫抑制相關(guān)癥狀群，詳見表3。

表3 原位肝臟移植受者癥狀群的因子載荷系數(shù)

2.4 原位肝臟移植受者癥狀群和癥狀困擾的影響因素 以原位肝臟移植受者3 個(gè)癥狀群及癥狀困擾程度為應(yīng)變量，一般人口學(xué)資料為自變量，取α入=0.05，α出=0.10 進(jìn)行多元逐步線性回歸分析，結(jié)果顯示受者的性別、年齡、文化程度以及肝功能Child 分級(jí)是3 個(gè)癥狀群的影響因素；家庭人均月收入和醫(yī)療費(fèi)用支付類型是情緒相關(guān)癥狀群和免疫抑制相關(guān)癥狀群的影響因素；肝移植受者的婚姻狀況單獨(dú)影響情緒相關(guān)癥狀群；居住地和有無飲酒使單獨(dú)影響肝功能相關(guān)癥狀群。原位肝移植受者的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付類型以及肝功能Child 分級(jí)是影響受者癥狀困擾程度的主要因素。詳見表4、表5。

表4 自變量賦值情況

表5 原位肝臟移植受者癥狀群和癥狀困擾的多元逐步回歸分析

3 討論

3.1 原位肝移植受者癥狀群及癥狀困擾現(xiàn)狀 眾所周知，原位肝移植受者在術(shù)后遭受到嚴(yán)重的身心困擾，這些癥狀多樣，程度嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長，因此，對(duì)癥狀群的研究不論是在理論層面還是臨床癥狀控制與管理的層面都具有十分重要的意義。本研究結(jié)果顯示，通過對(duì)受者15 個(gè)主要癥狀進(jìn)行因子分析得到3 組癥狀群，分別為情緒相關(guān)癥狀群（包括疲乏、入睡困難、煩躁或不安、情緒波動(dòng)和焦慮）、肝功能相關(guān)癥狀群（包括皮膚油膩、胃腸脹氣、腹瀉、頭暈和手腳發(fā)熱）、免疫抑制相關(guān)癥狀群（包括食欲旺盛、胃部不適、瘙癢、肌肉無力和口渴加重）。本研究發(fā)現(xiàn)，原位肝臟移植受者術(shù)后情緒相關(guān)癥狀群發(fā)生率高于其他癥狀群，可能是由于嚴(yán)重肝病病人在肝移植術(shù)后易產(chǎn)生嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，且受者需要長期忍受免疫抑制治療所帶來的各種毒副作用，這都在一定程度上導(dǎo)致病人產(chǎn)生消極情緒。因此，醫(yī)務(wù)工作人員需提高對(duì)原位肝臟移植受者情緒的管理和心理疏導(dǎo)，減輕病人的情緒困擾。有文獻(xiàn)報(bào)道，疼痛、疲乏、睡眠障礙等應(yīng)激癥狀在原位肝移植病人中廣泛存在，且常以癥狀群的形式存在，并與生活質(zhì)量密切相關(guān)[8-9]。本研究結(jié)果顯示，肝功能相關(guān)癥狀群的發(fā)生率較高，與馬鴻琦等[10]在原發(fā)性肝癌病人中的研究結(jié)果一致。由于病人原本就身患嚴(yán)重的肝病，加之肝移植手術(shù)過程對(duì)肝病病人的肝功能造成不可逆的損傷，從而導(dǎo)致肝移植受者術(shù)后出現(xiàn)胃腸功能紊亂，肝功能的損傷出現(xiàn)皮膚油膩、腹脹及腹瀉等癥狀。本研究中還增加了免疫抑制相關(guān)癥狀模塊，并進(jìn)行了測評(píng)，得到以食欲旺盛、肌肉無力、口渴加重、胃部不適和瘙癢為癥狀的免疫抑制相關(guān)癥狀群。為預(yù)防器官移植所產(chǎn)生排異反應(yīng)，原位肝臟移植受者術(shù)后需在很長一段時(shí)間甚至終身服用免疫抑制劑，從而產(chǎn)生肌肉無力、皮膚瘙癢、胃部不適等癥狀[11-12]。此外，由于長期服用免疫抑制劑導(dǎo)致的糖尿病是肝移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在9.8%～63.3%[13]，所以食欲旺盛、口渴加重等糖尿病典型癥狀在原位肝臟移植受者中的發(fā)生率較高。提示護(hù)理人員應(yīng)該加強(qiáng)此類癥狀群的評(píng)估，及時(shí)了解該癥狀群的發(fā)生情況和嚴(yán)重程度，爭取做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，爭取降低癥狀間的疊加效應(yīng)和癥狀困擾程度。

3.2 原位肝移植受者癥狀群和癥狀困擾程度的影響因素

3.2.1 性別和年齡 本研究結(jié)果顯示，男性肝移植受者情緒相關(guān)癥狀群和肝功能相關(guān)癥狀群嚴(yán)重程度低于女性受者，而免疫抑制相關(guān)癥狀群較女性受者嚴(yán)重。原因可能為：一方面由于女性心理承受能力和對(duì)情緒的自我調(diào)節(jié)能力較弱，且在生理上其身體素質(zhì)也較弱，對(duì)癥狀更為敏感；另一方面女性的個(gè)人控制效能較高，對(duì)免疫抑制劑的藥物的依從性較男性受者要好，良好的服藥習(xí)慣有效地減少了由于免疫抑制藥物所產(chǎn)生的不良癥狀[14]。此外，男性受者的癥狀困擾程度低于女性受者，研究發(fā)現(xiàn)，較于男性病人而言，女性病人更加擅長對(duì)不滿情緒的表達(dá)，使得其癥狀的困擾更容易被捕捉到[15]。本研究還發(fā)現(xiàn)，3 組癥狀群均隨著受者年齡的增加而逐漸嚴(yán)重，但癥狀困擾程度卻隨著受者年齡的增加反而越低。Niazi 等[16]研究認(rèn)為，年齡大的病人生理機(jī)能下降，在受到手術(shù)等創(chuàng)傷后，其應(yīng)激癥狀較年輕病人更為明顯；而有研究則認(rèn)為，年齡較小的病人，由于其生活經(jīng)驗(yàn)不夠豐富，導(dǎo)致其面對(duì)疾病和創(chuàng)傷事件時(shí)缺少足夠的應(yīng)對(duì)能力，使其癥狀困擾程度高于男性受者[15]。

3.2.2 文化程度和婚姻狀況 本研究結(jié)果顯示，原位肝臟移植受者術(shù)后3 組癥狀群和癥狀困擾程度均隨著受者文化程度的提高而降低。與雷雪雪等[17]研究結(jié)果一致。擁有良好的教育基礎(chǔ)和知識(shí)檢索能力是肝移植受者能夠冷靜對(duì)待術(shù)后各種并發(fā)癥的重要條件。文化程度高的受者對(duì)各種癥狀的認(rèn)識(shí)和態(tài)度更趨于理性，在行為上更加愿意主動(dòng)去獲取與疾病相關(guān)的信息和知識(shí)。另外，受過高等教育的受者其自控能力往往較文化程度較低的受者高，良好的自我控制能力能夠使他們保持良好的生活習(xí)慣和術(shù)后治療習(xí)慣，這些習(xí)慣可以有效地減少癥狀的發(fā)生。本研究還發(fā)現(xiàn)，受者的婚姻狀況是情緒相關(guān)癥狀群的影響因素之一，未婚受者情緒相關(guān)癥狀群嚴(yán)重程度最輕；離異受者情緒相關(guān)癥狀群最為嚴(yán)重。分析其原因可能是：相對(duì)于未婚受者而言，已婚的受者由于家庭負(fù)擔(dān)較重，除了自己需要面對(duì)肝移植手術(shù)給自己帶來的生理上和心理上的創(chuàng)傷，還需要面對(duì)家庭瑣事的困擾，導(dǎo)致入睡困難、煩躁或不安、情緒波動(dòng)和焦慮等癥狀更為突出。而離異的受者則由于缺少家庭的支持，更加缺乏情緒傾瀉、訴說的機(jī)會(huì)，因此情緒相關(guān)癥狀群更加嚴(yán)重[18]。

3.2.3 家庭收入水平和醫(yī)療付費(fèi)方式 有研究表明，病人的治療決策、治療方案是由其經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療費(fèi)用支付方式所決定[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，家庭人均月收入和醫(yī)療費(fèi)用支付類型是情緒相關(guān)癥狀群、免疫抑制相關(guān)癥狀群及癥狀困擾程度的影響因素。經(jīng)濟(jì)條件好的受者有機(jī)會(huì)選擇更好的醫(yī)療服務(wù)及副作用較小的免疫抑制類藥物，相反，高額的治療費(fèi)用不僅給低收入自費(fèi)受者帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，無形中也給受者帶來了自卑感和病恥感等困擾，他們可能因經(jīng)濟(jì)原因錯(cuò)過很多治療機(jī)會(huì)或中途放棄治療，使得治療效果不佳。

3.2.4 居住地和飲酒史 本研究結(jié)果顯示，居住地和有無飲酒史是影響肝功能相關(guān)癥狀群相關(guān)因素之一。由于城市集中了大部分先進(jìn)的醫(yī)療資源，所以居住在城市的原位肝臟移植受者在術(shù)后受癥狀困擾的過程中，能夠及時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，及時(shí)得到醫(yī)護(hù)人員的康復(fù)指導(dǎo)。有研究顯示，長期酗酒是多種肝臟疾病的誘因[20]。而由于有酗酒史的受者對(duì)酒精已經(jīng)產(chǎn)生了一定程度的依賴，在移植術(shù)后很難戒酒。國外有研究顯示，67.32%有酗酒史的肝移植受者在術(shù)后戒酒和精神禁欲期后繼續(xù)有飲酒習(xí)慣[21]。本研究結(jié)果顯示，有飲酒史的受者在術(shù)后肝功能相關(guān)癥狀群較無飲酒史的受者嚴(yán)重。

3.2.5 肝功能Child 分級(jí) 本研究結(jié)果顯示，肝功能Child 分級(jí)是3 組癥狀群及癥狀困擾的影響因素。肝功能Child 分級(jí)能夠很直觀地評(píng)價(jià)肝臟的損傷程度，等級(jí)越高，說明肝臟的儲(chǔ)備功能越差，所對(duì)應(yīng)顯現(xiàn)出來的癥狀也越多且越嚴(yán)重[22]。提示醫(yī)護(hù)人員需根據(jù)受者不同狀況和需求，同時(shí)需根據(jù)受者肝功能分級(jí)的不同對(duì)受者劃分不同的護(hù)理等級(jí)。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，原位肝臟移植受者術(shù)后存在情緒相關(guān)癥狀群、肝功能相關(guān)癥狀群、免疫抑制相關(guān)癥狀群3 組癥狀群，且大部分受者3 組癥狀群的嚴(yán)重程度處于中等水平，并與受者的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付類型、肝功能Child分級(jí)、有無飲酒史密切相關(guān)。分析原位肝臟移植受者癥狀群及癥狀困擾程度的影響因素能預(yù)測受者癥狀群及癥狀困擾程度，能盡可能地幫助護(hù)理人員及時(shí)評(píng)估癥狀群的種類和嚴(yán)重程度，采取有效干預(yù)措施，減輕受者的癥狀嚴(yán)重程度，改善其生活質(zhì)量。